医贯中西，指点迷津|天津市中医妇科联盟云沙龙

编者按：什么是“逍遥”？最早记载于《庄子·让王》：“日出而作，日入而息，逍遥于天地之闲，而心意自得，吾何以天下为哉!”《庄子·逍遥游》中也有记载：“今子有大树，患其无用，何不树之于无何有之乡、广莫之野?彷徨无为其侧，逍遥乎寝卧其下。不夭斤斧，物无害者。无所可用，安所困苦哉!”这些都体现出“逍遥”是一种自由、自在的感觉。而在中医中，逍遥散是一种和解剂。那它主要的功效是什么？可以疗愈哪些妇科疾病？又是如何让身体达到逍遥的状态呢？天津中医药大学第二附属医院王雅楠主任在“医贯中西指点迷津”天津市中医妇科联盟云沙龙中，详细讲解了逍遥散的功效和妇科应用，现将主要内容整理成本文。

一、逍遥散在古代的功效和主治

逍遥散出自于宋代《太平惠民合剂局方·卷九·治妇人诸病》，原记载“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又治室女血弱阴虚，营卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”

二、和解剂

逍遥散在方剂学中属于和解剂。和是中国传统文化倡导的理想状态，如以“和”为贵，同时，和也是贯穿中国哲学体系的基本思想，如贵和执中。《尚书》中有记载“协和万邦”、“燮和天下”，《周易》中也贯穿着“天下和平”的治病理念，《黄帝内经》中记载“阴平阳秘，精神乃治”，就是一种“和”的状态。可见无论是治国还是治病，都讲究和。

“和”是中医学中非常重要的一种治病方法。程钟龄在《医学心悟》中提出治病八法，即汗、吐、下、和、温、清、消、补。其中，“和”法就是通过和解和调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法，适用于邪犯少阳、肝脾不和、寒热错杂等证。

四种“和法”及代表方剂：和解少阳（小柴胡汤、蒿芩清胆汤）；调和肝脾（四逆散、逍遥散、痛泻要方）；调和寒热（半夏泻心汤）；表里双解（大柴胡汤、防风通圣散、葛根黄芩黄连汤）。

三、逍遥散是如何调和肝脾使人达到一种“逍遥”的状态呢？

1、从人体与脉络角度看肝郁

人体是一个统一的整体，由气血构成，肝藏血，主疏泄，调节气机、调节血量。妇科认为，女子以肝为先天。肝具有储存血液、调节血量的作用，脏腑化生的血除营养周身外，储藏于肝，经、孕、产、乳又都以血为用，因此，肝在月经、带下、妊娠、哺乳的生理过程中发挥着重要的作用。如在月经的产生过程中，肝血下注冲任，司血海的定期蓄溢，参与月经周期、经期、经量的调节。此外，肝还疏泄气机，参与神志、精神、体力的调节。

从经络上来看，奇经八脉和妇科关系非常密切，著名的中医妇科专家韩冰教授擅长奇经八脉辩治妇科疾病，其学术思想中最为重视冲、任、督、带四脉。从经络巡行上看，冲、任、督一源三歧，同起于胞中，调节着女性的经、孕、产、乳。肝经与冲脉交汇于三阴交穴，与任脉交汇于曲骨穴，与督脉交汇于百会穴，通过与冲、任、督之间的交汇以及气血的贯通与胞宫相通，而使胞宫行使藏泻有序的功能。

因此，肝气郁结、气滞、气郁就会导致胀，因不通则痛，故肝经巡行所过之处可出现相应症状，如两胁胁肋胀痛、乳房胀痛、头痛（巅顶疼痛），还有少阳胆经相关的偏头痛、侧头痛，肝阳上亢则会出现头晕目眩、口燥咽干、脉弦等表现。

2、肝、脾、血之间的关系

（1）肝疏泄、脾运化：肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，促进脾的运化，脾的运化正常，营养吸收良好，可以保证气血正常，并使肝得到气血营养，促使肝气调节正常，进而有利于肝脏疏泄功能的发挥。

（2）肝藏血、脾统血：脾健运而生成气血，还能统摄血液，防止血液溢出脉外，肝藏血有调节血量、贮藏血液的功能，肝脾之间的相互作用可以共同维持血液的正常运行。

（3）根据中医五行理论，肝属木，脾属土，如果肝木过于亢盛，就会过度克制脾土，导致肝木乘脾土而出现脾弱。脾主肌肉，脾弱可出现神疲；脾弱不能运化水湿可出现食少；脾统血，脾弱必然血少、血虚，就会导致月经不调、苔薄、脉虚等。因此，肝郁乘脾，脾失健运，不能运化水谷、不能运化水湿、不能濡养全身及胞宫，就会导致妇科疾病的产生。

（4）妇人以血为基本，月经的主要成分为血，然“气为血之帅，血为气之母”，血赖气的升降出入运动而周流，气血来源于脏腑，在月经产生的机理中，血是物质基础。气能生血，又能行血、摄血，气血和调，月经才能够正常。血虚就会导致月经不调，一般会出现月经过少、月经后期、闭经。肝郁是疏泄失常、开关不利，可出现月经周期提前或推迟、经量或多或少的月经不调症状。

3、逍遥散的主治与方解

逍遥散主治肝郁、脾虚、血虚证，是调和肝脾最基础的方剂，脱胎于张仲景的四逆散、当归芍药散之法。汉代《伤寒论》所载的四逆散由柴胡、白芍、甘草、枳实组成，用于气郁而致的厥逆之证，体现了疏肝解郁、调理气机的治法，逍遥散中去掉了枳实。《金匮要略》所载的当归芍药散，由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎六味药组成，主治妇人妊娠腹中痛及妇人腹中诸疾痛，有疏肝养血、健脾祛湿之效，逍遥散中去掉了泽泻、川芎。两方均为和解剂，皆有疏肝解郁的功效。脾弱是脾气虚的一种表现，常用四君子汤治疗，由茯苓、白术、甘草、人参组成，逍遥散中还合并了四君子汤，但去掉了人参。另外，逍遥散中的当归、白芍还能补血、养血治疗血虚。

《太平惠民和剂局方》始载的逍遥散的组成包括柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、烧生姜、薄荷、炙甘草八味。君药为柴胡（疏肝解郁），臣药为白芍（养血柔肝）、当归（养血和血），白术、茯苓能够健脾去湿，使运化有权，气血有源，炙甘草能益气和中，缓肝之急，为佐使之品。方中又加入薄荷，能够疏散郁遏之气，透达肝经郁热，烧生姜温胃和中，共为使药。其中，柴胡、白芍、当归共用能够补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。整体而言，该方达到了肝脾同调、气血兼顾、疏柔合法，使木郁达之，进而使肝郁得疏、血虚得养、脾弱得复。

4、逍遥散的现代应用

5、逍遥散的妇科应用

治疗理念为异病同治，主治如下：

（1）月经不调：月经先期、月经后期、月经先后无定期、闭经、痛经，经行前后诸证如乳房胀痛、经行头痛、经行吐衄、经行浮肿、经行情志异常，还有经水早断、围绝经期综合征；

（2）产后病：小便不通、小便淋痛、产后缺乳、产后乳汁自出、产后情志异常；

（3）杂病及疑难病：不孕症、癥瘕、盆腔炎、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等。

有研究荟萃分析了近10年逍遥散治疗妇科诸病的149篇文献，发现逍遥散在妇科的应用以治疗乳腺增生、更年期综合征、痛经、月经不调以及经前期紧张综合征最为多见。

四、经典案例解析

患者，女，41岁，已婚育。

主诉：月经先后无定期半年。

现病史：患者因半年前更换工作后压力较大出现月经先后无定期，时有提前10天或错后10天，经量时多时少，少时伴经行头痛，以头部右侧为甚，呈胀痛，较剧烈，自月经来潮始痛，持续2天，服止痛药无明显缓解，颜色暗红，有血块。胸胁乳房胀痛，经前加重，精神紧张，善太息，口苦，纳差，寐欠安，舌红，苔薄黄，脉弦细。

辨证：肝郁脾虚证。

治法：疏肝健脾、和血调经。

方药：逍遥散加减。柴胡10g、当归10g、川芎10g、香附10g、郁金10g、牛膝20g、陈皮6g、白芍10g、白术10g、茯苓10g、甘草6g、薄荷6g。

辨析：考虑患者医诊时气滞较甚，乳房胀痛，加香附、郁金、橘核。随诊过程中，根据患者的症状随证加减，出现痛经时，加延胡索、乌药；出现腹胀、脘脾胀满、纳呆时，加枳壳、陈皮；患者出现肝火犯胃、口干时，加知母、生地。

五、逍遥散加减

加味（丹栀）逍遥散：逍遥散+丹皮、栀子。

功用：养血健脾，疏肝清热。

主治：肝郁血虚内热证(月经不调，经量过多，日久不止，经期吐衄等)。

黑逍遥散：逍遥散+地黄。

功用：疏肝健脾，养血调经。

主治：血虚较甚者(血虚有内热--生地黄，血虚无热--熟地黄)。

六、总结

逍遥散主治肝郁、脾弱、血虚证，组成中，四逆散、当归芍药散加减疏肝郁，脾弱用四君子汤加减健脾，血虚用当归、白芍补血，有两个加减经方，肝郁化火时加丹皮、栀子，血虚较甚者加地黄。

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