文韬“武”略|妇科肿瘤专题课程

妇科肿瘤主要有宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌和外阴癌等，大部分手术范围均包含切除相应的区域淋巴结。妇科恶性肿瘤手术治疗时切除淋巴结的主要目的是明确分期为制定术后治疗计划提供依据，同时切除肿大转移的淋巴结也是肿瘤治疗的一部分，但其切除范围和指征仍存在争议。淋巴水肿和淋巴漏是淋巴结切除常见并发症。郑州大学第二附属医院王武亮教授在“文韬武略”精品妇科学术公开课中讲解了《妇科肿瘤术后淋巴水肿和淋巴漏的预防及处理》，本文对其主要内容进行整理。

一、淋巴生理

1、淋巴液的产生

➤血浆经毛细血管壁滤过到组织间隙形成的组织液；

➤组织液经过毛细淋巴管吸收，成为淋巴液；

➤毛细淋巴管以盲端起始于组织间隙，由单层内皮细胞组成，没有基膜和周细胞，通透性高；

➤毛细淋巴管可以将组织液中的蛋白质分子、不能被毛细血管重吸收的大分子物质及组织中的红细胞等带回血液中，由肠道吸收的脂肪也是通过淋巴液运输；

➤淋巴液为无色透明液体，来自小肠的淋巴液呈乳糜状。

2、淋巴回流（单向循环）机制

➤新生淋巴液的推动（组织液与毛细淋巴管内淋巴液的压力差）；

➤周围动脉搏动及肌肉收缩时的挤压；

➤胸腔内的负压吸引；

➤淋巴管瓣膜的导向。

3、淋巴管道（分四级）

淋巴液经四级淋巴管道回流：毛细淋巴管（一级）→集合淋巴管（二级）→淋巴干（9条，三级）→淋巴导管（2条，四级）。淋巴结与淋巴管相连通，是淋巴回流的重要滤器，也是机体产生免疫反应的重要场所。通常淋巴结有3-5条输入淋巴管道和1-2条输出淋巴管道。淋巴干由淋巴管汇合形成，全身淋巴干共有9条，与妇科相关的为左、右腰干以及肠干3条。

二、妇科肿瘤与淋巴结切除

淋巴结切除后，必然会导致淋巴管损伤。而淋巴管损伤的结局主要体现为两个方面，即“堵”和“漏”。

1. 当淋巴管堵塞后，会引起淋巴回流障碍，当淋巴管内淋巴液压力大于组织液压力时，会渗出至组织间隙，产生淋巴水肿。
2. 当淋巴管壁完整性被破坏，淋巴液可直接漏出到体腔，导致淋巴漏，包括低脂性淋巴漏、高脂性乳糜漏和淋巴囊肿等。

因此，妇科癌症手术切除淋巴结后的主要并发症包括下肢水肿、淋巴漏、淋巴囊肿和乳糜漏（高脂性淋巴漏）。

1.早期妇科恶性肿瘤的淋巴结转移率

研究显示：临床Ⅰ-Ⅱ期EOC淋巴结转移的平均发生率为14.2%（范围6.1-29.6%），其中7.1%仅在主动脉旁区域，2.9%仅在盆腔区域，4.3%在主动脉旁和盆腔区域；临床Ⅰ期子宫内膜癌的盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的总体风险分别为9%和6%（GOG33）；早期宫颈癌（ⅠA2，ⅠB1，ⅡA1）SLN可以将PLND过度治疗率从80%降到14%，隐匿性转移的可接受风险仅为0.08%。

2.早期妇科恶性肿瘤的淋巴结转移部位

研究显示，728名ⅠB1期宫颈癌患者中有106名（14.6%）盆腔淋巴结转移，共发现266个阳性淋巴结，发生率排序为闭孔区（8.5%）、髂内髂外（5%左右）、髂总（＜2%）及宫旁（＜2%），阳性淋巴结分布排序为闭孔区（42.5%）、髂内髂外（20%左右）、髂总（＜10%）及宫旁（7.5%）。

另有研究显示，340名临床Ⅰ期子宫内膜癌患者中293名（86%）患者成功定位了至少一个前哨淋巴结，主要分布区域在闭孔区、髂内髂外、骶前及腹主动脉旁。

3.前哨淋巴结

前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结。SLNs比通常的淋巴结被转移的可能性高3倍以上。在妇科，宫颈注射是目前最广泛的方法，可清晰地显示宫旁的淋巴结，盆腔SLN检出率相对较高。

女性内生殖器（阴道上段、宫颈、子宫体及卵巢）的淋巴回流主要是从宫旁组织→盆腔淋巴结（闭孔、髂内外、髂总）→腹主动脉旁淋巴结，下肢的淋巴回流主要是从足背→下肢→腘窝→腹股沟、闭孔进入盆腔后，再向高一级淋巴管道回流。盆腔前哨淋巴结联合下肢回流的淋巴结双显影，术中精准切除，可减少不必要的淋巴结切除。

三、淋巴水肿

1、定义

因淋巴循环障碍引起的淋巴液在组织间隙滞留所引起的包括组织水肿、慢性炎症和组织纤维化等一系列的病理改变。

2、临床特点

好发于四肢，以下肢最常见，肢体肿胀，后期皮肤增厚粗糙，状如象皮，并可继发感染，形成溃疡，少数可恶变。

3、妇科恶性肿瘤与下肢淋巴水肿

一项统计数据显示（2008-2010），宫颈癌的下肢淋巴水肿发生率为（308例）18%，子宫体癌为（389例）17%，卵巢癌为（345例）7%，其它妇科肿瘤为（99例）47%。

4、淋巴水肿的危害

➤致畸：肢体或器官畸形

➤致残：晚期可致残

➤感染：频发的炎症，慢性溃疡（合并静脉疾病）

➤恶变：转为恶性病变，如淋巴管/血管内皮肉瘤

因此，淋巴水肿是一种慢性的、进行性发展的疾病，早期治疗是控制疾病发展的关键。

5、下肢淋巴水肿诊断分期

6、治疗方案

淋巴分期、淋巴管功能评估对治疗方案制定至关重要。治疗方法有手法引流综合消肿治疗（CDT）、吸脂、手术（改良Charles）、吸脂+CDT、手术+吸脂+CDT。

非手术治疗

①手法引流综合消肿治疗（CDT）

CDT是目前淋巴水肿公认的疗效最为确切的治疗方法，适用于早期到中期（Ⅰ-Ⅱ期）有症状的下肢淋巴水肿，但此方法对晚期下肢淋巴水肿的炎性反应和脂肪沉积并无治疗作用。因此，CDT是为了减轻症状和防止淋巴水肿进—步发展，而不是根治。

②CDT分为强化治疗阶段及维持治疗阶段

手法淋巴引流

加压治疗：非弹性绷带加压、间歇性气动压缩装置

治疗性锻炼

皮肤护理，避免感染

③药物治疗

④中医针灸、中药治疗

外科手术治疗

外科手术疗法的核心理念是恢复正常的淋巴引流和切除异常的皮肤组织，主要应用于保守治疗失败的中晚期下肢淋巴水肿患者。方法种类分为两种：

①还原性切除术适用于以纤维脂肪成分为主的晚期淋巴水肿患者，主要包括患肢病变组织切除术和抽脂术。

②淋巴组织重建手术目的是通过手术重建淋巴水肿病变部位的淋巴循环。可大致分为血管化淋巴结移植术（利用腋窝、腹腔等含有淋巴结供体部位的游离皮瓣或组织，将其移植到淋巴水肿患肢）和淋巴旁路手术（又称淋巴-静脉吻合术，将患肢淋巴管或淋巴结与相邻的小静脉吻合，重建受损淋巴组织的传入传出循环，对患有早期淋巴水肿的患者效果明显）。

7、预防

➤识别高危及早期淋巴水肿患者

➤尽量采用保守性的手术，如术中行哨淋巴结活检术

➤加强宣教，尽量不要泡温泉、洗桑拿

➤日常佩戴压力袜（推荐3级弹力袜）

➤预防性手法淋巴引流

➤禁止在患肢进行输液治疗

➤患肢皮肤的护理

四、淋巴漏

淋巴漏包括淋巴瘘、淋巴囊肿、乳糜胸、乳糜腹水等，当淋巴管、淋巴干损伤后，破坏部位淋巴液压大于组织液压或体腔压力时，就会形成淋巴漏，包括两种，一种为清亮、淡黄色体液的低脂性淋巴漏，主要来自于头颈、四肢、胸部、盆腔，另一种为乳糜状的高脂性淋巴漏，主要来自腹腔消化道。

1、低脂性淋巴漏

（1）发生时间：盆腹腔淋巴结切除术后2-3天，进食后引流量可增加

（2）主要体征：引流管出现的稻草色的非脂性非脓性液体

（3）主要症状：无痛性腹胀

（4）诊断：日引流量＞300ml甚至更多，可达1000-1500ml，可致低蛋白血症

（5）实验室检查：乳糜实验阴性/阳性，甘油三酯低于1.2mmol/L

（6）鉴别诊断：泌尿系损伤

（7）低脂性淋巴漏处理：

➤纠正低蛋白血症，预防感染，营养支持

➤日引流量＜300-500ml，拔管

➤日引流量持续＞500ml-1000ml，继续引流2-3天至拔管

➤日引流量持续＞1000ml，持续引流，药物治疗（生长抑素、奥曲肽等）、腹部加压治疗等

2、淋巴囊肿

（1）发生原因：淋巴囊肿是由于漏出的淋巴液流量超过盆腔及腹膜重吸收极限，逐渐聚集成液体间隙，形成假性囊肿。发生率为5.06%-31.58%。

（2）发生时间：盆腔淋巴结切除术后7-10天。

（3）主要部位：双侧髂窝部。

（4）主要症状：初始可有髂窝部胀痛感，仅4%-7%有明显症状（多数直径大于5cm，可能引起压迫症状、感染等）。

（5）诊断：腹部触诊可触及轻压痛、位置固定、有一定张力的包块。影像学检查盆腔内髂血管处囊性包块。

（6）淋巴囊肿预防：

➤不关闭腹膜

➤术中局部应用生物制剂（纤维蛋白封闭剂、明胶凝血酶基质等）

➤腹膜后引流：目前尚有争议

➤前哨淋巴结活检术（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）

➤保留髂淋巴管

➤术中确切闭合淋巴管：结扎或电凝闭合淋巴管残端

➤奥曲肽：可用于淋巴囊肿抽吸后形成过快者

（7）淋巴囊肿治疗：

➤中药外敷：芒硝+大黄。

➤当淋巴囊肿较大或有压迫症状时，超声穿刺下引流术。

➤超声穿刺下引流术后可在超声介导下注入硬化剂治疗，常用的硬化剂有95%乙醇、博莱霉素、滑石粉、纤维蛋白凝胶和聚桂醇等。

➤淋巴囊肿持续不消失或感染保守治疗无效者，可二次手术，切除囊肿。

3、乳糜漏（高脂性淋巴漏）

淋巴结切除手术范围的扩大、临床认识不足（淋巴管闭合不充分）、淋巴管不易显露和识别是乳糜漏的发生率上升的主要原因。

乳糜池位于第11胸椎与第2腰椎之间。实际上妇科肿瘤术后发生乳糜漏并非全部与乳糜池相关。术中避免损伤腹主动脉旁的淋巴主导管（左腰干、右腰干和肠干），有利于防止乳糜漏的发生，尤其是肠干。

经肠道淋巴管显影技术在术中可显露淋巴管，及时发现损伤并有效闭合，有助于降低术后乳糜漏的发生。术前6小时饮食用油50-60ml，可助术中辨认淋巴管及淋巴管损伤。对于肠系膜下动脉周围、髂总动脉区域等部位的淋巴管，先凝闭再离断可减少/避免术后乳糜漏的发生。

乳糜漏的诊断标准：①多发生在术后5-7天，正常饮食后出现引流液增多，多数有腹胀；②引流液性状为稀牛奶状、浑浊、非脓性；③引流液量约200ml/24小时（有报道在200-1500ml不等）；④引流液定性检测——乳糜试验阳性（仅作为参考）；⑤引流液定量检测——甘油三酯水平≥110mg/dl（或1.2mmol/L）。并与淋巴漏、泌尿系统损伤、感染等相鉴别。

乳糜漏的治疗原则为：持续引流、改善营养状况、减少乳糜形成、去除病因。主要治疗方法包括：①持续引流；②肠内营养（治疗周期长，主要为高蛋白、低脂、MCT饮食）；③全肠外营养（TPN）；④药物治疗（主要有螺内酯、奥曲肽、阿托品、生长抑素、奥利司他）；⑤放疗（存在争议）；⑥淋巴管造影定位漏口，手术闭合。

五、小结

淋巴水肿和淋巴漏的预防是关键，要加强认识，重视早期发现及治疗，选择合适的淋巴结手术切除范围，重视术中的预防措施，主要以非手术治疗为主。乳糜漏的发生主要与肠道来源的淋巴管损伤有关，术后乳糜漏的诊断需要参考引流液的性状、量及实验室检测等，乳糜漏应尽早确诊，尽早开始保守治疗。

专家简介：王武亮教授

郑州大学第二附属医院二级教授、硕士生导师、主任医师，卫生部四级妇科内镜手术培训基地——郑州大学第二附属医院基地主任，河南省妇产疾病（妇科肿瘤）临床医学研究中心主任。

兼任：《中国妇产科临床杂志》、《河南预防医学杂志》编委，《中国实用妇科与产科杂志》特邀编委，《河南外科学杂志》副主编、《妇产与遗传杂志》常务编委。

主要研究方向：妇科恶性肿瘤的综合诊治、妇科疾病微创手术、女性盆底功能障碍性疾病的诊治。

主要学术兼职：现任国家卫计委妇科内镜诊疗技术项目专家组成员，河南省预防医学会生殖健康专业委员会主任委员，中华预防医学会生殖健康专业委员会常务委员，中国医药教育协会妇产科专业委员会副主任委员，中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会副主任委员，中国医师协会妇产科分会人工智能医学专业委员会副主任委员，中国医师协会微无创医学专业委员会常务委员，河南省医学会妇产科专业委员会副主委，河南省医师协会妇科内镜专业委员会副会长，河南省医师协会妇产科专业分会副会长，河南省医学会妇瘤专业委员会副主委，河南省抗癌协会妇瘤专业委员会副主委。

主要学术成就：主持及参与国家级、省部级科研项目20余项；荣获河南省卫健委医学科学技术进步奖一等奖、河南省科学技术进步奖三等奖；参与起草编写妇科疾病指南及专家共识8项；引进及改良新技术6项，参编参译专著5部，在国内外学术期刊发表论文200余篇。荣获全国卫生系统先进工作者、河南省医德先进个人、河南省教科文卫体系统“师带徒”标兵、郑州市科教文卫体系统十大产业能工巧匠、郑州大学优秀中青年骨干教师、郑州大学三育人标兵等荣誉称号。

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]