无微不至（第二季）|山东省立医院输卵管妊娠大家谈

异位妊娠是妇产科急腹症之一，输卵管妊娠是最常见的部位，是孕早期妇女死亡的主要原因。近年来，其发病率呈不断上升趋势。因此，探讨一种有效的治疗方法，对于减轻患者的痛苦具有积极的意义。目前，临床上治疗异位妊娠的方法包括期待治疗、药物治疗、手术治疗及介入治疗等。本文中，山东省立医院万吉鹏主任讲解了异位妊娠期待治疗的疗效、风险和安全性等问题，旨在帮助大家更好地了解该疾病的期待治疗。

一、异位妊娠概述

异位妊娠的治疗方式主要包括药物治疗、手术治疗和期待治疗。

1、药物治疗

甲氨蝶呤（MTX）是临床上治疗异位妊娠最常用的药物。常用的方案包括单剂量方案和多剂量方案。据研究显示，多剂量方案要优于单剂量方案，但副作用也比较明显。甲氨蝶呤的副作用如下表所示：

患者在最后一次应用甲氨蝶呤后，需至少间隔3个月才能妊娠。虽然甲氨蝶呤不会对后续妊娠结局或卵巢储备功能产生不良影响，但很多患者会存有顾虑，因此医生需要与患者进行充分的交流与沟通。

2、手术治疗

治疗输卵管异位妊娠的手术方式主要包括输卵管切除术和输卵管造口术。专家共识建议：当输卵管损伤严重、手术部位有明显出血的情况下，首选输卵管切除术；有生育要求的患者如果对侧输卵管正常，也可以考虑输卵管切除术；既往有异位妊娠史、一侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史的患者行输卵管造口术后的自然妊娠率高于行输卵管切除术者，故对侧输卵管有损伤且有生育要求的患者可考虑输卵管造口术，若切除输卵管则需要行辅助生育技术受孕。

二、输卵管异位妊娠的期待治疗

期待治疗是指在治疗的过程中不采取任何的药物或其他的干预手段，仅仅是通过临床密切回访，等待输卵管妊娠最终的转归（消化和吸收）。但这种治疗方式的疗效还需要更多循证医学的证据支持。

多中心RCT研究：期待治疗vs单剂量MTX治疗

一项多中心RCT研究评估了期待治疗和单剂量MTX治疗疗效，研究纳入了73例患者，根据治疗方式将患者分为期待治疗组（31例）和MTX组（41例）；入组标准为血流动力学稳定；β-hCG水平＜2000U/L；研究的主要终点为初始治疗后，β-hCG下降至正常；次要终点为是否需要补充治疗、治疗的副作用以及β-hCG中位清除时间。研究结果显示，期待治疗组的期待治疗成功率为59%（19/32）；MTX组的单剂量MTX治疗成功率为76%（29/39）。两组的β-hCG中位清除时间不存在统计学差异（38天vs34天）。说明期待治疗是可行的。

单中心双盲RCT研究：期待治疗vs单剂量MTX治疗

另一项单中心双盲RCT研究也对比了期待治疗vs单剂量MTX治疗的疗效。入组标准为血流动力学稳定；初始β-hCG水平＜2000U/L。治疔前48h，β-hCG水平下降；研究将入组患者分为期待治疗组（31例）和MTX组（10例）。研究的主要终点同样是初始治疗后，β-hCG下降至正常。研究结果显示，期待治疗组的治疗成功率为92%（12/13）；MTX组的单剂MTX治疗成功率为90%（9/10）。两组患者β-hCG下降至正常的时间不存在统计学差异。

多中心RCT研究：单剂量MTX治疗vs安慰剂治疗

一项多中心RCT研究还评估了单剂量MTX治疗vs安慰剂治疗的疗效。入组标准为血流动力学稳定；初始β-hCG水平＜1500U/L；B超确定为输卵管异位妊娠，且未见胎心搏动。研究共入组80例患者，根据治疗方式将患者分成MTX组（42例）和安慰剂组（38例）。研究的主要终点是临床症状缓解，β-hCG＜20U/L。研究结果显示，期待治疗组的治疗成功率为76%；MTX组的单剂MTX治疗成功率为83%。MTX组中有36例患者接受了甲氨蝶呤的治疗。有6例患者拒绝了甲氨蝶呤的治疗，其中有2例患者采用替代治疗的方式取得成功，有3例患者采取了手术治疗，有1例患者释放。安慰剂组中有3例患者拒绝干预治疗，35例患者接受了安慰剂治疗，其中26例患者采用安慰剂治疗成功，9例患者选择了手术治疗。

系统综述：期待治疗的安全性和有效性

一篇系统综述也分析了期待治疗的安全性和有效性。该文章共纳入两项RCT研究，MTX组有52例患者，安慰剂组有51例患者，结果证实，期待治疗是安全有效的，两组之间不存在显著的统计学差异，包括β-hCG下降至正常的时间。

Meta分析：单剂量MTX治疗vs安慰剂治疗

一项对比单剂量MTX治疗和安慰剂治疗的Meta分析也分析了两种治疗方式的优劣性。该文章共纳入四项RCT研究，最终结论为MTX组和安慰剂组的疗效不存在显著的统计学差异。

各国指南关于输卵管异位妊娠期待治疗的适应证

异位妊娠期待治疗的临床随访

2019年英国NICE指南建议，对于行期待治疗的患者，在第2、4、7天复查β-hCG，如果每次复查的结果较前降低15%以上，则于第2周开始每周复查一次，直至降至正常。

异位妊娠期待治疗的转归及处理

如出现下列症状，建议药物治疗或手术治疗：

①腹痛反复或程度加重，患者出现内出血表现。

②期待治疗中β-hCG水平持续提高。

③异位妊娠包块增大。

期待治疗对输卵管异位妊娠患者再次妊娠的影响

一项回顾性研究评估了期待治疗对输卵管异位妊娠患者再次妊娠的影响。研究共纳入228例患者，其中手术组86例，药物治疗组38例，期待治疗组49例。研究结果显示，期待治疗组患者再次妊娠结局明显优于手术治疗组，各组治疗后12个月累计宫内妊娠率存在显著的统计学差异（手术组39.5%，药物治疔组55.3%例，期待治疗组65.3%）。

输卵管异位妊娠期待治疗的风险

在期待治疗过程中，即使HCG下降过程理想，且将至正常，输卵管仍有破裂的风险。因为妊娠部位在输卵管，妊娠形成的高张力包块会破坏输卵管的功能，时间一长，就可能导致输卵管破裂的情况发生。

因此，在实施期待治疗之前，需要与患者进行充分沟通，根据包块的大小来决定药物或者手术的干预。

三、子宫剖宫产瘢痕妊娠的期待治疗

子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是子宫内的异位妊娠，也是异位妊娠的一种形式，临床中较为少见，但近几年其发病率有明显上升的趋势。

子宫剖宫产瘢痕妊娠的诊断要点

①有剖宫产史，剖宫产术后有数次正常宫腔妊娠或刮宫史；

②与其他异位妊娠一样，有停经、阴道流血，但多为无痛性流血；

③妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；

④B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。

子宫剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断

子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗

子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法主要包括期待治疗、手术治疗和药物治疗。2016年中国专家共识不建议CSP患者选择期待治疗，因为CSP期待治疗的过程在某种意义上呈现了自然病程；对不伴有胎心搏动的CSP患者，期待治疗的无事件成功率较高；伴有胎心搏动的CSP患者，虽然多数可获得活产结局，但是子宫破裂、早产、胎盘植入、大量失血的风险较大。

子宫剖宫产瘢痕妊娠的期待治疗指征

①影像学分型为内生型或CSPⅠ型，随访过程中不发生子宫破裂；

②再次妊娠困难；

③妊娠意愿强烈，完全知晓CSP妊娠及分娩风险；

④依从性良好，能够在病情变化时迅速获得强大急救保障；

⑤获得医院伦理委员会同意，必要时办理公证。

2018年发表的一篇系统综述纳入了17项研究，共统计分析273名瘢痕妊娠患者，其中69名患者选择期待治疗。在69名患者当中，有52名患者可见到胎心搏动。尽管很多患者进入到晚孕期，但发生子宫破裂、子宫切除、大出血、胎盘植入的风险仍然较高。对于是否采取期待治疗，该文章建议根据患者是否伴有胎心搏动进行分组，不伴有胎心搏动者期待治疗成功率较高；伴有胎心博动的患者，如强烈要求期待治疗，应进一步测量瘢痕部位肌层厚度。肌层厚度＞5mm者，胎盘植入风险较低。

2022年发表的一篇系统综述也分析了398名瘢痕妊娠患者，其中136名患者选择了期待治疗（117例患者可见胎心搏动），78%的患者期待治疗成功。

四、其他部位异位妊娠的期待治疗

1、输卵管间质部妊娠

输卵管间质部妊娠约占异位妊娠的2%-4%，大约在妊娠9-12周出现临床症状，包括：腹痛、阴道流血等。期待治疗的经验有限，缺乏高质量证据支持。

2、腹腔妊娠

腹腔妊娠的发生率在所有妊娠中为10.9/100,000；占所有异位妊娠的9.2/1000。孕妇出现并发症的风险是其他异位妊娠的7-8倍。目前仅有个案报道期待治疗成功，期待治疗过程中可能发生出血、胎儿生长受限等。

五、总结

输卵管异位妊娠患者的期待治庁是可行的、安全的，但应充分沟通，告知风险。输卵管异位妊娠期待治疗过程中，应注意连续进行β-hCG以及超声检查。输卵管异位妊娠期待治疔対患者的生育力影响较小。强烈要求保留生育功能的子宫剖宫产瘢痕妊娠患者可行期待治疗，但是相关并发症发生率较高，应进行严格评估。

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