韵豫新声|生殖医学系列专题课程

编者按

多囊卵巢综合征是一种好发于育龄期女性的内分泌障碍性疾病，临床表现以月经周期紊乱、胰岛素抵抗、不孕、代谢综合征为主，严重影响女性的妊娠结局。肥胖与多囊卵巢综合征的发生密不可分，BMI每上升1KG/㎡，罹患多囊卵巢综合征的风险将上升9%。本文中，郑州大学第二附属医院谭丽教授结合文献资料和临床经验，就不同体重管理模式对超重肥胖多囊卵巢综合征患者妊娠结局的影响进行详细阐述。

一、PCOS概述

PCOS是一种生殖功能障碍和糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》强调，PCOS是一种具有生殖、代谢、心理特征的生殖内分泌代谢性疾病。临床症状主要表现为不规律月经周期，多毛、不孕、妊娠并发症；胰岛素抵抗、代谢综合征、糖尿病前期、2型糖尿病、心血管风险等，同时患者还可出现焦虑、抑郁、自卑等心理方面的问题。

多囊卵巢综合征在育龄期女性中的发病率为10%，在肥胖育龄期女性中，平均每3个人中就有1个多囊卵巢综合征患者，并且多囊卵巢综合征患者中超过一半的女性伴有肥胖。

PCOS与肥胖之间的关系：

●PCOS患者相较于普通人群有更高的体质量增加的风险。

●肥胖会加重PCOS内分泌及代谢紊乱，干扰子宫内膜的容受性和着床，减少受孕几率，增加流产几率。

●肥胖主要表现为腰臀比例增加，多在0.85以上。

●腹部和内脏脂肪性肥胖与胰岛素抵抗存在高度的相关性。

●BMI每上升1KG/㎡，罹患PCOS的风险上升9%。

●脂肪细胞芳香活化酶活跃，雄激素转化的雌激素过多，可加重下丘脑－垂体－性腺轴失调。

●脂肪细胞释放大量游离脂肪酸，加重胰岛素抵抗。

二、肥胖对PCOS治疗结局的影响

1、高BMI影响IVF结局

2019荟萃分析共纳入21项研究，结果显示与正常体重女性相比，肥胖女性IVF后活产概率降低，风险比（RR）0.85。

郑州大学第二附属医院2018年的研究数据表明，随着BMI升高，PCOS患者IVF/ICSI-ET助孕过程中Gn使用时间延长、用量增加。PCOS伴有肥胖者行IVF/ICSI-ET的胚胎种植率、临床妊娠率及活产率降低，肥胖对妊娠结局有着重要影响。

2019年中国22043例全胚冷冻患者回顾性分析表明，肥胖可降低种植率、临床妊娠率及活产率；肥胖患者妊娠丢失率明显升高。

2、高BMI对子代健康的影响

主要体现在以下几方面：①肥胖患者妊娠期糖尿病发生率增加；②子代BMI增加；③子女患冠心病、糖尿病、中风、哮喘等风险增加；④子女畸形率增加（神经管缺陷、心脏间隔缺损和腭裂）；⑤子代认知功能障碍、智力缺陷发生率增加。

三、肥胖型PCOS治疗的专家共识

众多临床研究与权威指南指出，适当减重对超重/肥胖的育龄期PCOS患者具有重要的意义。囊卵巢综合征中国诊疗指南（2017）中提到，减重5%就可能恢复正常月经，并改善患者对促排卵药物以及辅助生殖药物的反应；中国超重肥胖医学营养治疗专家共识（2016）指出，减重5%-10%可降低血清睾酮水平，恢复正常排卵周期，提高妊娠成功率。中国超重\肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识（2020）也建议，超重肥胖的PCOS患者通过合理减重，可降低取卵手术难度、麻醉风险，减少孕妇糖尿病、子痫前期、早产等并发症，及子宫先天畸形、巨大儿等发生率，提高活产率。

1、超重/肥胖PCOS人群如何减重？

中国超重\肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识（2020）推荐的减重方式主要包括饮食干预、运动干预、认知行为、药物治疗以及代谢手术等五个方面。

（1）饮食干预：CRD、LCD、HPD、低GI饮食、低脂饮食、地中海饮食、DASH饮食等，均可减重并提高妊娠率。

（2）运动干预：运动是减重治疗中不可或缺的一部分，可减少脂肪成分，保护肌肉量。

（3）认知行为：肥胖和不孕不育的双重压力会进一步加重患者的心理负担，故更应该加强心理干预，帮助患者循序渐进地改善生活方式，建立自信。

（4）药物治疗：二甲双胍、奥利司他等药物，可在一线减重疗法时用于肥胖者的减重治疗。

（5）代谢手术：减重术后1-2年为体质量快速下降时期，为避免对胎儿生长的潜在风险，此时期内不建议妊娠，推荐术后至少≥1年后接受助孕治疗。

2、肥胖型PCOS的治疗

国际循证指南提出，生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗。体重管理（包括热量限制、饮食管理、运动、行为方式干预等）能够改善PCOS患者的代谢及生殖内分泌状况。6个月将体重降低5%-10%，可以改善临床结局。

相关文献报道，体重减重5%-10%后，27例月经稀发及闭经患者中，18例恢复正常月经周期，15例出现自发排卵，10例自然怀孕。

一项单中心、随机对照试验对患者进行了为期12周的减肥干预或标准护理（饮食干预、锻炼），结果显示干预后12个月参与者的妊娠率、活产率明显高于对照组。

四、不同减重方式对PCOS的影响

1、不同减重方式

（1）控制饮食及运动。

（2）中医：针灸、中医中药、中医推拿按摩。

（3）西医：奥利司他、利拉鲁肽、二甲双胍。

（4）代餐：低GI高蛋白，代替主食。

奥利司他治疗对妊娠结局的影响

一项随机、双盲、安慰剂对照试验纳入了877名年龄20-40岁，BMI≥25kg/m2计划接受体外受精不孕妇女，受试者随机接受4-12周的奥利司他（＝439）或安慰剂（＝438）治疗，并在胚胎移植当天停止，奥利司他口服剂量：120mg，tid。研究结果显示，奥利司他组平均减重2.49kg，26.8%的患者减去体重的5%以上；安慰剂组平均减重1.22kg，13.9%的患者减去初始体重的5%以上。妊娠结局方面，奥利司他组活产率为25.5%，受孕率为36.9%，受孕率、流产率、妊娠期并发症以及活产率与对照组均无明显差异。

二甲双胍/利拉鲁肽治疗对妊娠结局的影响

另一项药物减重治疗的研究纳入了28例不孕肥胖PCOS患者（年龄：31.07±4.75，BMI：36.7±3.5kg/m2），给予二甲双胍/利拉鲁肽和安慰剂治疗12周，停药4周后开始卵巢刺激方案。结果显示，两组减重效果没有差异（7.0±6.0kgVS7.5±3.9kg），但二甲双胍联合利拉鲁肽组12个月内累计的体外受精妊娠率（PR）更高。

不同饮食模式对超重肥胖PCOS患者治疗效果对比

相关研究显示，高蛋白饮食模式（适当降低低碳水化合物，供能比低于45%），可以降低超重/肥胖备孕女性的胰岛素水平，改善激素失衡，恢复排卵，提高怀孕率。

2、本中心的治疗经验

（一）纳入标准：

（1）符合2003年的鹿特丹标准的PCOS患者；

（2）年龄20-40岁；

（3）BMI（kg/m2）在24.0-40.0之间；

（4）所有患者均行IVF-ET/ICSI助孕治疗；

（5）入组体重管理患者能拥有并熟练使用智能手机，愿意接受体重干预。

（二）无体重管理组（无干预组）

只给予常规药物（如二甲双胍、孕激素OC）治疗，受试者不进行体重干预。

（三）体重管理教育组（教育组）

在给予常规药物（如二甲双胍）治疗同时，对受试者进行体重管理教育，定期回访，指导受试者采取自己的方式降低体重。

（1）受试者在指导下进行减重。

（2）指导形式根据患者意愿和情况选择，通常为面对面咨询指导。

（3）分为膳食指导、体力活动指导、心理行为辅导三部分。

（4）“体重管家App”可供体重管理教育组患者自愿选择使用。

（四）体重管理强化组（强化组）

在给予常规药物（如二甲双胍）治疗同时，对受试者进行饮食教育以及标准化膳食干预（提供代餐，替代主食），并由营养师一对一指导减重。

（1）受试者每日主食由低糖营养棒代替。

（2）副食选择蔬菜、水果以及肉类等非主食的食品。

（3）受试者每日使用“体重管家App”，实时记录每日的膳食、运动、PCOS治疗以及体重变化的情况等，定期记录腰围和臀围等变化。

（4）营养师通过“体重管家App”为受试者推送干预食谱和饮食指导、面对面咨询或短信、电话、网络随访等形式进行指导和督促受试者减重。

将强化组、教育组患者减重前后人体成分指标、内分泌代谢指标、性激素指标进行对比分析后发现，强化组和教育组患者经过干预后，BMI数值均有所下降，强化组下降幅度更大；减重可以改善胰岛素抵抗、改善高雄激素血症。

将四组患者IVF助孕促排指标和助孕结局指标进行对比，可以发现从强化组到无干预组，Gn的用量是逐渐增加的，因此，减重可以降低Gn用量，增加成熟卵子数，同时还可以提高妊娠率、降低流产率、降低OHSS率。

良好的体重管理方法能有效降低超重或肥胖PCOS患者的BMI，并能改善内分泌及代谢情况。膳食干预效果更好，其能改善超重或肥胖PCOS患者的IVF-ET助孕结局。

五、小结

PCOS与肥胖相互促进，恶性循环。生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗。所有减重的方法只要能把体重减轻5%-10%，对治疗均有效。膳食（代餐）干预可以改善肥胖型PCOS患者助孕的结局。对于PCOS的治疗，生殖科、产科、营养科应互相协作，对患者进行全孕期管理，为母婴健康保驾护航，让肥胖型PCOS患者怀得上、保得住、生得好。

郑州大学第二附属医院生殖中心主任，医学博士，教授，博士生导师，妇产科学术带头人之一。

学术兼职：

·河南省生殖医学会副主任委员

·河南省生殖免疫学会副主任委员

·河南省医师协会生殖医学分会副主任委员

·中华医学会生殖医学分会伦理学组委员

·中国医师协会生殖医学分会伦理与心理学组委员

·《中国实用妇科与产科杂志》《中国计划生育与妇产科杂志》《医药论坛》《国际内分泌与代谢杂志》编委

·《中国生育健康杂志》等杂志审稿专家

1996年开始从事辅助生殖技术及内分泌疾病的研究，最早在河南省开展宫腔配子移植和试管婴儿技术的研究和应用，并且研究国产药物在试管婴儿中的应用，诞生了河南省首例宫腔配子移植婴儿和国产药物试管婴儿。郑大二附院生殖中心目前试管婴儿成功率在60%以上，累积妊娠率在70%左右。

已完成的科研课题8项，目前在研科研课题4项。获省级科研成果奖7项，近5年发表SCI论文9篇，核心期刊论文60余篇。

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