私妊定制 |青岛妇女儿童医院产科学院

妊娠期和产后脓毒症是导致孕产妇发病和死亡的重要原因。近年来的统计数据显示，孕产妇脓毒症的发病仍有上升趋势。但是，脓毒症越来越被认为是一种重要的可预防的孕产妇死亡原因。青岛市妇女儿童医院孙芳主任结合病例和临床指南，在本文中系统解析脓毒症的定义及产科诊治管理。

【病例介绍】

患者女，30岁，因“停经12＋4周，发热5天，阴道少量血性分泌物2天”于6月22日20:00入院。

现病史：患者5天前受凉后出现发热，体温最高39.5℃，无头痛、咳嗽、咽痛，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等。2天前出现少量阴道褐色分泌物，无腹痛，当地医院就诊，查白细胞2.3*10^9/L，血小板82*10^9/L，CRP113mg/L，患者采取物理降温、未遵从医嘱进一步诊治。1天前就诊于某三甲医院急诊科，查白细胞3.77*10^9/L，血小板38*10^9/L，CRP126mg/L，静点头孢曲松钠1.0g*1次，病情无好转。

既往史：“垂体微腺瘤”病史2年，口服“溴隐亭”半片/日，孕12周停药。

个人史：无异常。

月经婚育史：G0P0

家族史：无异常

体格检查：T37.5℃，BP112/68mmHg，P100bpm，20bpm，一般情况好，心肺查体无异常。

专科检查：腹软，宫体无压痛，胎心158次/分，宫颈光，阴道内见少许淡粉色分泌物，无活动性出血。

辅助检查：

06-22B超：子宫前位，体积增大，形态饱满，肌层回声均匀，宫腔内见胎儿回声，头臂长56.2mm，心管搏动规律。宫颈管长32mm，双附件区未见明显异常。

初步诊断：1、发热原因待查；2、先兆流产；3、妊娠合并血小板减少；4、轻度贫血；5、孕12＋4周，孕1产0。

入院后诊治经过及患者结局

一般处理：监测生命体征、血氧饱和度、记录出入量等。

完善检查：尿常规、凝血常规、呼吸道病原、生化全套、血培养、血气分析、免疫、胸部CT、消化和泌尿系超声等

对症处理：舒普深抗感染、达菲抗病毒、补钾、天晴甘美保肝等对症处理。

患者持续高热，体温最高达41℃，BP86-112/50-68mmHg，入院后6小时复查白细胞、血小板、红细胞进行性降低，CRP、PCT进一步升高，血乳酸水平升高、肝功能异常。请上级医师会诊，再次查体见阴道内淡红色脓血性分泌物，宫颈举痛（＋），摇摆痛（＋），宫体压痛（＋），取分泌物培养。诊断为“脓毒症”，升级抗生素“泰能1g*Q6h静点”。上报产安办，进行多学科会诊。会诊意见：脓毒症，予快速补液、泰能抗感染、纠正低钾、低蛋白血症，全麻下钳刮术。钳刮术后继续泰能1g*Q6h抗感染、天晴甘美保肝、低分子肝素皮下注射预防血栓、纠正低蛋白血症、低钾血症、贫血等支持治疗。

06-24血培养：革兰氏阳性杆菌

06-25血培养：产单核细胞李斯特菌

06-28病理：急性绒毛膜羊膜炎

钳刮术后体温逐渐下降，白细胞、血小板、肝功能、CRP、PCT、K+、BNP等各项异常指标逐渐恢复正常或接近正常，术后5天抗生素更换为青霉素，术后7天出院。

出院诊断：1、脓毒症；2、绒毛膜羊膜炎；3、孕12＋5周，孕1产0。

以下是部分检验结果。

虽然本例患者最终结局良好，但辗转数家医院，均未能第一时间识别脓毒症。孕产妇脓毒症尚缺乏统一定义，不同定义在妊娠时期、感染类型及诊断标准方面差异加大，我们要时刻保持对脓毒症的警惕心。

【知识延伸-脓毒症】

一、定义

拯救脓毒症运动（SurvivingSepsisCampaign，SSC）是美国重症学会和欧洲重症学会的联合合作组织，自2002年以来，已经制定和更新了4版基于临床证据的临床指南。2017年初，WHO和约翰霍普金斯大学发起了全球孕产妇和新生儿脓毒症倡议，旨在加速减少与脓毒症有关的可预防的孕产妇和新生儿死亡。

2016年，脓毒症定义为“宿主对感染反应失调导致危及生命的器官功能障碍”，根据序贯器官功能衰竭评分（SOFA）≥2分诊断脓毒症。脓毒症休克指经过充分液体复苏治疗后仍需要升压药维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg和血清乳酸水平＞2mmol/L。

2021年SSC的脓毒症定义为：由宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。

WHO将妊娠期和产褥期脓毒症定义为：在妊娠、分娩、流产或产后发生的，由感染引起的威胁生命的器官功能障碍。

脓毒性休克的定义为：具有循环、细胞和代谢异常的脓毒症，其临床特征是：符合脓毒症标准的患者，尽管进行了充分的液体复苏，仍需要血管加压药来维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，并且血乳酸＞2mmol/L。

推荐使用快速SOFA评分（qSOFA）对三项临床指标（收缩压≤100mmHg、呼吸≥22次/min和精神状态改变）进行评分。qSOFA≥2提示患者出现不良脓毒症相关结果风险增加，需要仔细检查患者器官功能障碍状况，开始或升级治疗，并考虑转患者至重症监护病房。

二、临床特征

脓毒症的定义强调器官功能障碍，而不是单纯的感染或者某种特定的具体的疾病，而更像是一种病理生物学综合征。正常妊娠时，孕妇出现血浆容量扩大、心输出量增加和外周血管扩张，而应用非妊娠期脓毒症诊断标准，则可能对脓毒症诊断过度或诊断不足。因此，2017年澳大利亚与新西兰产科医学会（SOMANZ）《妊娠期和产后脓毒症指南》建议使用产科改良快速SOFA评分和产科改良SOFA评分（如下表），但其灵敏度、特异性以及对于预后的影响，仍有待进一步的验证。

三、感染来源

1、孕产妇脓毒症相关危险因素和感染来源

妊娠本身即可成为脓毒症的危险因素。

2、孕产妇脓毒症相关的常见病原菌

产前脓毒症感染源通常是非盆腔来源的，而在分娩期和产褥期则可能是盆腔来源的。但约30%的脓毒症没有明确的感染源，这与发生脓毒症的非妊娠人群一致。约2/3的患者血培养呈阴性，1/3的患者所有部位的培养均呈阴性。

孕产妇脓毒症最常见的微生物病原菌是大肠埃希氏菌、A族和B族链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌以及其他微生物。研究表明，15%的脓毒症会导致孕产妇死亡，这些病例往往是混合感染。这便是推荐经验性广谱抗菌治疗，直到病原体被识别为止的缘由。

四、治疗

63%的脓毒症孕产妇死亡存在不恰当医疗处理，主要与产科对脓毒症的认识或管理滞后相关。早期识别、简便评估和恰当管理对于降低严重病率和死亡率是必要的。

1、黄金时间段快速行动：一小时集束化治疗

具体措施包括：

①检查乳酸水平，初始乳酸＞2mmol/L再次测量，间隔时间约6h；

②给予抗生素治疗前行血培养；

③采用广谱抗生素治疗；

④低血压或乳酸≥4mmol/L时快速补充晶体液30ml/kg；

⑤液体复苏期间或之后如果有持续低血压时使用血管升压药以维持MAP≥65mmHg。

快速反应团队的作用：

①在初步评估后担心产妇病情恶化，护士或医生必须立即呼叫快速反应团队并稳定患者；

②在早期识别、诊断和治疗疑似或确诊脓毒症患者方面，接受过专门培训的快速反应团队可将院内死亡率降至2-3%；

③脓毒症快速反应团队的高效协调反应有助于促进正确的治疗措施和资源利用。

（1）一小时集束化治疗：抗菌药物的使用

一小时集束化治疗中的重要环节是抗生素的应用。有研究显示，孕产妇脓毒症相关的最常见的母体感染源不同于非孕产妇，最常见的是泌尿生殖系统，约占44%，呼吸系统占16%，消化系统占10%，其他占2%，还有1/5的感染源是未明确的。因此，应当选择最适合可能诊断的抗菌药物。

由于大多数孕产妇脓毒症病例是由泌尿生殖系统引起的，静脉注射氨苄青霉素、庆大霉素和克林霉素等具有成本效益的一线治疗通常是合适的，尤其在病源不明的情况下。基于我国国情，如果考虑脓毒症，应结合本院、本地区情况经验用药。在使用一线抗生素后，应查看医院抗生素敏感性的抗生素谱，并咨询传染病专家，可能有助于调整抗生素选择。如果怀疑是病毒或真菌，可以同时进行靶向抗菌治疗。

抗生素使用注意事项：

①每天重新评估抗生素方案、药物的肝肾损伤，获得病原学证据或足够临床缓解后，应降阶梯或改用敏感药物，避免多重耐药；

②降钙素原（PCT）可辅助决定疗程和停药时间；

③如果存在流感危险因素或感染迹象，应进行相应评估和治疗，早期抗病毒治疗可减少H1N1流感孕妇ICU入院率；

④抗生素的使用周期、降阶梯和停药时机需结合患者情况和医生用药经验来调整。

（2）一小时集束化治疗：液体疗法

如果出现低血压或低灌注，液体复苏应是首选的初期治疗。乳酸＞4mmol/L或MAP＜65mmHg时应迅速开始液体复苏。晶体液是主要的治疗方法，推荐初始输注量为30mL/kg。仅约50%的低血压脓毒症患者液体复苏有效，无效者积极补液可能引起左室舒张功能障碍、肺水肿、脑水肿、肠水肿，引起腹腔内压增高，死亡率增加。指南推荐，脓毒症并发低血压或器官灌注时，应尽快给予晶体液1-2升。

（3）一小时集束化治疗：血管升压剂和强心剂

如果低血压患者对液体复苏无效或不能进一步的液体复苏（如肺水肿）时，则应使用血管升压剂，以收缩病理扩张的体循环，维持足够的灌注。目前指南推荐去甲肾上腺素作为平均动脉压＜65mmHg时的一线药物，但该阈值尚未在孕妇群体中得到证实。相关研究认为，低剂量去甲肾上腺素对胎儿是安全的。多巴酚丁胺作为一种强心剂，在心功能障碍或持续低灌注的情况下可以使用。

2、黄金时段之后的管理

（1）阶梯式治疗对生存至关重要

①尽早咨询传染病和重症监护医学专业医生，必要时，将危重患者迅速转移至更高级别的医院；

②MAP65mmHg可以保证子宫和胎儿灌注，将MAP维持在65mmHg或更高，是管理孕产妇脓毒症的基石；

③血清乳酸的连续评估可用作充分组织灌注的信息标志物；应至少每6小时检测一次血清乳酸，直至正常化；血清乳酸的早期矫正与患者生存获益呈正相关；血氧饱和度监测应与动脉血气评估一起使用；

④如果患者严重贫血或有急性失血，可以使用输血作为补液；

⑤预防血栓栓塞：肝素和低分子肝素可有效预防血栓塞，使用中等剂量或调整剂量；可行的情况下也建议下地活动。

（2）一旦患者稳定，查找问题根源

源头控制是脓毒症治疗的一个重要方面，应尽可能去除感染病灶。孕产妇脓毒症的源头控制包括针对性的抗生素治疗方案、手术清创、分娩、清宫或刮宫、子宫切除术。

五、终止妊娠的机会

孕妇发生脓毒症，终止妊娠的时机应个体化，并根据孕周、母亲和胎儿的情况综合考虑。目前没有证据表明终止妊娠能改善产妇的结局。若明确存在宫内感染，应立即终止妊娠，如有必要，可考虑糖皮质激素促胎肺成熟。需注意的是，脓毒症本身并不是终止妊娠的指征，应由产科的其他指征来决定。

六、结局与预防

1、围产期结局：妊娠期脓毒症的死亡率尚不确切，现有的较为局限的研究报道为1%-4.6%，且存活并不代表有良好的结局或生存质量。妊娠和产后脓毒症存活者需要康复治疗的发生率尚不明确。因为炎性介质系统性的释放，新生儿早产、死产、脓毒症风险增加。

2、预防脓毒症导致的死亡：早期识别、加强监护，覆盖范围足够的广谱抗生素的使用及感染科专业人员早期指导，可能对脓毒症的治疗有促进作用。

七、总结

妊娠期和产后脓毒症是导致孕产妇发病和死亡的重要原因，孕产妇脓毒症的早期识别和有效管理是挽救母儿生命、改善临床结局的关键。临床医生应进一步加强对定义的认识，制定适用于孕产妇且兼顾灵敏度和特异度的诊断标准，发挥新兴技术优势提高识别和预测能力，应用早期预警评分系统，可及时发现高危患者。同时应遵循产科脓毒症管理指南，在集束化管理中视临床情况制定个体化方案，积极启动多学科密切合作，为母儿健康保驾护航。

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