专家访谈

编者按：中国已经成为世界上人工流产率和重复流产率最高的国家之一；而且在接受人工流产手术的人群中，25岁以下女性占到了47.5%，未婚女性占49.77%，流产次数大于两次的占到了55.9%。2022年9月26日是第16个世界避孕日，为引导青少年和青年人树立正确的避孕理念、使用科学的避孕方式、提高避孕意识、促进生殖健康，减少非意愿妊娠人工流产的发生，特邀请天津医科大学总医院顾向应教授全面解析人工流产的生殖危害、青少年性教育、合理避孕方法的选择等方面内容。

妇产医典：据世界卫生组织报道，全世界有2.22亿不想怀孕或希望能够推迟怀孕的女性没有使用任何避孕方法，顾教授，您认为什么才是成年人正确的避孕理念呢？

顾向应教授：梳理健康、正确的避孕理念，实际上是推崇从有性生活开始一直到整个生育年龄结束要采取高效或者长效的避孕措施，减少目前我国效果一般的、失败率较高的避孕方法。主要体现在以下三方面：

一是，采取正确的避孕措施，选择高效、长效的避孕方法，使目前不想生育的女性，减少非意愿妊娠的发生，这是对女性生育力最好的保护，特别是青少年。

二是，高效、长效避孕方法是保护生育力的一种有效方法，应加强宣教。我们可以将避孕人为的界定为青少年时期的避孕和育龄期的避孕。临床医生的有效干预时段是产后和流产后，这些女性来正规医院寻求帮助时，应不遗余力的加强正确避孕方法的宣教，且在生育分娩后、哺乳期都要强调高效、长效的避孕。

三是，在整个育龄期倡导高效、长效的避孕方法实际上有更深层次的意义。因为高效、长效的避孕方法有很多避孕外的获益，比如减少或者是治疗某些妇科相关疾病、维护整体生殖健康等等。

妇产医典：有数据调查显示，近年来，我国每年人工流产数呈逐渐升高趋势，其中，青少年的人工流产率明显高于预期。这是一个让人触目惊心的数字。有人甚至反复、多次行人工流产。请您介绍下人工流产术对女性生殖的重要危害有哪些？

顾向应教授：国家卫生健康委发布的《中国卫生健康统计年鉴（2020年）》显示，2019年人工流产人数达976.2万。近5年来，我国每年人工流产的总数一直徘徊在950万左右，且不包括药物流产和其他自然性流产，即便现在降至890万左右，依然是很庞大的数据，其中，一些局部区域性研究显示，青少年人工流产数约占1/4。据统计，目前国人性生活开始年龄提前至17岁左右，首次生育年龄推迟至27岁左右，“生育间隔”时间在9到10年之间。因此，青少年、未生育人群以及生育后的人群均需在“生育间隔”期间的有效避孕，减少非意愿妊娠的发生，是保护女性生育力的重要组成部分。

虽然在我国人工流产是安全的、成熟的技术，但该手术依然会造成子宫及子宫内膜生理和结构上的破坏，特别是子宫内膜基底膜损伤、经血逆流、H-P-O轴功能紊乱、继发月经异常等等各种不良因素带来的多种术中或近、远期并发症。

常见的术中并发症有五个：术中出血、穿孔或脏器损伤、心脑综合征、吸空和漏吸；常见的手术近期并发症有五对：宫腔积血和不全流产、宫颈粘连和宫腔粘连、子宫内膜炎和盆腔炎症性疾病（PID）、子宫内膜异位症和子宫肌腺症以及月经相关异常。

手术远期并发症就是对女性未来生育力的影响，临床常见的如继发不孕、胎盘异常、不良妊娠结局、宫内发育迟缓、早产甚至新生儿死亡率、五岁以下儿童死亡率等，都跟曾经的人工流产史有所关联。

如果人工流产是重复、多次发生的，那么这些并发症的发生率和预后的损害是叠加的。因此，人工流产术是单因多果的、损害女性生育力和生殖健康损害的不良事件，应尽最大可能减少非意愿妊娠。让暂时不想生育的女性拥有良好的“生育间隔”，使其能在想生育的时候“生的出、生的好”，进而保障母婴的安全。

妇产医典：提到避孕，有一个特殊人群，就是青少年。您认为该如何进行青少年性教育呢？

顾向应教授：2020年中华妇产科杂志发表的《青少年避孕服务指南》强调，针对青少年这一特殊人群，生殖健康教育和性教育、避孕知识理念教育要整齐划一，要有规范的、循序渐进的课程推广给青少年。无论是国际上的WHO的理念，还是国务院印发的《中国妇女发展纲要（2021－2030年）》和《中国儿童发展纲要（2021－2030年）》，都将其视作未来妇幼工作中的重中之重。借鉴一些案例，可以以学校为主，以包括自媒体在内的相关媒体为辅，社区工作者、志愿者等等相结合，在青少年的不同年龄段推出适合于他们的性教育、生殖健康教育和科学避孕的相关知识，尽最大可能降低青少年非意愿妊娠的发生。

妇产医典：常用的避孕方法很多，各有利弊，请您讲下青少年时期该如何根据自身情况甄选合适的避孕方法呢？

顾向应教授：目前强调的科学避孕是“生育友好”型的生育政策，建议国人从有性生活开始，就选择高效、长效的避孕措施，保障其从有性生活开始到首次生育的9到10年的未生育期及“生育间隔”时间里的生殖健康，尤其是针对青少年。

避孕套有物理阻隔功效，对于青少年有独特的作用，可在避孕的同时兼顾防止部分性传播感染。但是单纯靠避孕套，避孕效果一般，可以选择“套加药”、“套加环”、“套加皮埋”的双重避孕方法，也就是用避孕套的同时口服避孕药，或者用避孕套的同时选择宫内含铜节育器、LNG-IUS或者含孕激素的皮下埋植。以上三个是经典的、长效可逆的避孕方法，有避孕和防止性传播疾病的双重作用，在“生育间隔”避孕中有着举足轻重的作用，妇幼工作者应该强力宣传，高效长效的避孕方法在这个年龄段中的重要性。

妇产医典：为促进育龄人群及时落实高效避孕措施，我们国家出台了有哪些相关政策支持呢？

顾向应教授：从宏观的角度讲，我国的一些红头文件包括《中国妇女发展纲要（2021－2030年）》和《中国儿童发展纲要（2021－2030年）》等都提出，尽最大的可能保护女性的生育力，其中，以提供科学避孕方法作为“源头”来保护女性生育力，同时完成良好的“生育间隔”也是女性未来生育力和儿童生长发育的需要。因此我国有很多政策的支持，更具体的政策如，从2017年起，国家卫生健康委将“免费提供避孕药具项目”纳入国家基本公共卫生服务。

手术类：有8个，上（取）环、上（取）皮埋、女性输卵管绝育和再通、男性输精管绝育和再通。育龄妇女或育龄夫妇来国家定点医院实施这8个手术，是国家支付费用。

非手术类：口服避孕药、避孕套、外用的避孕药（膜/栓/膏）等等。

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