专家访谈

编者按：“曼月乐环”现在被广泛应用于子宫腺肌病的治疗，可以缓解月经过多、痛经等症状，有效延缓疾病进展，但在放置后易发生下移或脱落等问题。仝教授创新的“宫腔镜下曼月乐环缝合固定术”在解决“曼月乐环”脱落的问题方面取得了一定的成效。近日，妇产医典就采访了杭州市第一人民医院仝进毅教授，仝教授从适应证、临床操作要点及注意事项等方面介绍了“宫腔镜下曼月乐环固定术”。

妇产医典：子宫腺肌病的常见治疗方式有哪些？

仝进毅教授：子宫腺肌病是子宫内膜长在子宫肌层之间的一种常见妇科病，主要症状包括痛经和月经量过多等。目前，子宫腺肌病发病量约在7%-23%，许多患者病程超过10年，给很多患者带来痛苦，因此治疗很有必要。

目前，子宫腺肌病常见治疗方式如下：

1、 保守治疗

常见的保守治疗多的药物治疗，包括：雄激素、GnRH-a、孕激素、口服短效避孕药等。目前这些治疗方式可以产生一定疗效，部分患者能够通过治疗获益，但达不到非常理想的治疗效果。

2、手术治疗

（1）全子宫切除

子宫腺肌病手术最彻底的治疗是全子宫切除，但年轻患者接受度较差。我做过子宫全切手术中，最年轻的子宫腺肌病患者只有20多岁，该患者经过多年保守治疗无效后选择接受子宫切除，但多数女性患者无法接受切除子宫。

（2）病灶切除

子宫腺肌病手术还可以进行病灶切除。但子宫腺肌病与子宫肌瘤不同，会出现界限不清的情况，很难彻底地切除病灶，复发几率也较高。而患者还会面临术中出血等问题，从而给患者带来较大的手术损伤，所以病灶切除也不是理想的手术方式。

3、其他治疗方式

子宫腺肌病的其他治疗方式包括：介入、海扶刀、骶前神经切断等，以缓解患者的痛苦。目前治疗子宫腺肌病策略虽多，但没有非常确切的治疗方法，所以面对该疾病还需妇产科医生的共同努力，想出比较好的治疗策略。

妇产医典：曼月乐环在子宫腺肌病的治疗过程中有哪些优势？

仝进毅教授：子宫腺肌病患者使用曼月乐环后局部释放左炔诺孕酮，药物作用于子宫内膜局部，能够阻断子宫腺肌病的TIAR作用机制，使疾病有所缓解。《子宫腺肌病诊治中国专家共识》及英国的NICE机构都认为曼月乐环可以作为子宫腺肌病月经过多的首选治疗方案，一些大的meta分析认为曼月乐环在阻断子宫腺肌病恶性循环方面作用较明显，在减少月经、缓解痛经，缩小子宫体积等方面，有一定循证医学依据。但曼月乐环存在最大的问题就是易脱落，很多患者虽然治疗效果较好，但反复放环的过程较痛苦。因此，如何解决曼月乐环脱落相关问题，也是一个比较困难的世界难题。

妇产医典：造成子宫腺肌病患者曼月乐环脱落的原因有哪些？目前临床上有哪些处理方式？

仝进毅教授：曼月乐环容易脱落的主要原因如下：

1、宫腔较大：曼月乐环规格固定，适合于正常子宫的大小，子宫腺肌病患者的子宫较大，宫腔无法对其进行支撑及固定。

2、经期出血量大：子宫腺肌病患者的子宫肌层有异常收缩，从导致的经期大量出血易造成曼月乐环脱落。

3、子宫内膜僵硬：正常的子宫内膜比较柔软，通过挤压、压迫可以对曼月乐环起到支撑固定作用，子宫腺肌病的子宫内膜较为僵硬，易造成曼月乐环的脱落。

子宫腺肌病患者因疾病本身造成的曼月乐环脱落率约在37.5%，临床常见的处理方式：1、放环前应用GnRH-a将子宫缩小；2、子宫下端放环支撑：子宫腺肌病的发病机制是导致环脱落主要原因，因此缩小子宫也依旧可能造成环脱落，所以也有放置好曼月乐环后，在子宫下端放环支撑的处理方式；3、海扶刀治疗后再放曼月乐环。目前临床的处理方式虽多，但在开发曼月乐环固定术前，还没有特别有效解的决环脱落的方案。

妇产医典：宫腔镜下曼月乐环固定术的适应证有哪些？

仝进毅教授：曼月乐环固定术主要适合那些放过曼月乐环，放环有治疗效果但易脱落的患者。目前我做了近三百例曼月乐环固定术，在减少月经量、痛经方面效果明显，解决了长期困扰患者的痛苦及问题，有些患者甚至感慨从此走上了人生的巅峰。但曼月乐环缝合固定术还处在探索的过程中，尚未形成规范。

目前，我们也在研究曼月乐环脱落的时机，在临床的观察的过程中，需要大量样本来验证。在实际诊治过程中，如患者子宫较大，预估环有一定脱落概率，则会给予缝合固定。只要规范操作，曼月乐环缝合固定术的副作用较小，不像一些腔镜手术所产生的风险。因此，子宫增大的患者，可以考虑进行曼月乐环缝合固定，患者尝试放曼月乐环脱落后再进行缝合固定，可能会遭受更多的痛苦。

当然，曼月乐环缝合固定还需要相应的研究，接下来我们会进行RCT研究，一组放曼月乐环，另一组进行缝合固定。最终期望：1、能验证曼月乐环缝合固定的疗效；2、判定子宫腺肌病患者什么情况下需要缝合，什么情况能够直接固定。期待我们的试验能有更好的结果，以期给临床适应证提供更好地依据。

曼月乐环缝合固定，是我院在国际上首次开发的宫腔镜下缝合技术，以前在宫腔镜下缝合非常困难被称为禁忌，大家认为这是不可能实现的任务。我们的手术video在国际生殖不孕杂志上发布后，一位国际知名宫腔镜大家发社评给予了高度评价：“宫腔镜没有我们想象的禁忌，有的只是我们思维上的禁忌。”宫腔镜下缝合技巧，得益于国内的冷刀宫腔镜发展，从而推动了医疗器械的进步。我们通过研究开发新的术式，推出新的器械如宫腔镜下的持针器，宫腔镜下的吸引推结器等，这些器械的开发让宫腔镜下缝合成为现实。

曼月乐环缝合技术的出现基于下面几点，1、了解临床的痛点，如曼月乐环脱落问题始终无法解决，这是困扰妇产科医生的难点；2、相应器械的出现；3、熟练掌握单手持针缝合技术。

妇产医典：宫腔镜下曼月乐环固定术术后有哪些注意事项？

仝进毅教授：曼月乐环缝合固定的时候需注意以下事项：

1、术中操作要精细

如术中操作不精细易将子宫肌层拉破造成术后出血，同时曼月乐缝合固定过程中缝合要适度，如果是在病灶处，缝合得过深不利于出针，缝合过浅有可能出现曼月乐环脱落。有些医生为便于手术操作，缝合位置较低，患者在术后B超检查时会误以为是环发生脱落，因此建议术前充分告知患者缝合位置。

2、点滴出血

曼月乐环缝合固定后，有很多患者复查会出现月经量变少或闭经的情况。我院实施过手术的患者中大概有50%会出现点滴出血的情况，这是由曼月乐环局部释放的激素造成。解决点滴出血的问题包括：口服短期避孕药、米非司酮、止血药、GnRH-a应用，具体可根据临床工作经验来选择。

有些患者认为手术解决了经期大量出血和痛经，可以接受点滴出血。有些患者无法接受，则可以考虑应用其他的药物，但目前无法确定用药是否能完全解决点滴出血的问题，如果最终无法解决，可能还需手术治疗包括子宫切除。许多子宫腺肌病患者经过治疗，能够顺利的过渡到绝经期，可能这个问题能够解决。但曼月乐环点滴引起出血的机制，目前没有更好的解释，我们到现在也在做这项研究。

3、痛经

曼月乐环缝合固定后，痛经的缓解率在99%左右，但极个别患者会痛经，这和患者本身的病灶有关系。曼月乐环的环缝合固定解决了环脱落的问题，患者的症状绝大多数会缓解，但也有极个别的患者的症状无法缓解。

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