专家访谈

张师前 妇产科·主任医师

山东大学齐鲁医院

编者按:近年来,随着诊疗手段的不断进步,卵巢恶性肿瘤死亡率呈下降趋势。年轻卵巢恶性肿瘤尤其是有生育需求的群体,除关注肿瘤治疗结局外,生活质量和保留生育能力也不容忽视。近日,中国优生科学协会肿瘤生殖学分会、中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组、中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组经过专题探讨后制定了“卵巢恶性肿瘤保留生育功能的中国专家共识(2022年版)”,以期在不影响肿瘤学结局的前提下,为有生育要求的卵巢恶性肿瘤患者提供保留生育功能的策略。

近日我们采访了该共识的执笔人及通讯作者——山东大学齐鲁医院张师前教授,张教授从卵巢恶性肿瘤保留生育功能制定手术方案,术后辅助治疗以及生育评估等方面进行了解答。

妇产医典:针对不同的卵巢恶性肿瘤,在保留生育功能的基础上如何制定手术方案?术后如何进行辅助治疗?

张师前教授:对于保留生育功能的卵巢恶性肿瘤,应该要考量的因素有几个,(1)组织学的类型,是上皮性的还是性索间质细胞肿瘤,还是生殖细胞肿瘤;(2)患者的状态,她的年龄是否合适。所以我们在制定共识的时候,画了三条线:

1、患者的年龄

患者必须小于45岁的患者,同时不具有其他不孕的因素,如患者有输卵管的因素,如子宫内膜的因素、患者的丈夫是无精症,这部分患者首先得将她剔除掉。

2、组织学类型

在卵巢癌患者中上皮性卵巢恶性肿瘤患者占比最高,上皮性卵巢恶性肿瘤又分为浆液性、黏液性以及透明细胞和子宫内膜样这四类。对于不同的组织学类型的卵巢癌,在进行治疗的选择时候也需做进一步考虑。

如对于浆液性癌的患者,在全面评估的基础上,进行做手术的时候,患侧的附件要切除掉,同时,在外观没有异常的情况,要对对侧的卵巢进行活检。另外,需对淋巴结进行评估,包括淋巴结必须是阴性,同时全腹腔当中要多点活检,大网膜的活检需是阴性的。在此过程中是需要病理科配合,如所取的所有的标本当中都没有癌,这是可以保留生育功能的。

而对卵巢子宫内膜样癌的患者和透明细胞癌的患者,在决定的保留生育功能治疗的关键如下:

(1)子宫内膜样癌

这部分患者,因为有一定的概率存在子宫内膜的病变,在保留生育功能的时候,除了遵循刚才提及的多点活检全面评估,还需重视对子宫内膜的评估,首先要排除子宫内膜的病变。

(2)透明细胞癌

透明细胞癌患者除了限于单侧肿瘤外,对于低分化的透明细胞癌的患者即G3的患者,是不推荐进行保留生育功能的手术。

全面的上皮性癌保育手术后,这部分患者是否需要化疗,要看患者的组织学的类型和分化程度,如果是高分化的患者,不推荐进行化疗,而对于中分化和低分化的患者,这部分患者推荐进行三到六个疗程化疗,化疗的方案按照卵巢癌的卡铂和紫杉醇的方案。

(3)生殖细胞性肿瘤

生殖细胞性肿瘤多见于年轻的青年患者,或是生育期的患者,最大的特点是单侧发生占大多数。因此,这类患者保留生育功能的选择时,相对要宽松一些,包括25岁之内的这部分患者,在单侧附件切除的基础上,不推荐进行淋巴结的系统切除。而对于无性细胞瘤的患者,推荐做对侧卵巢活检,因为,有部分患者尽管对侧肉眼观是正常的,但对侧是有隐匿性病变的。这部分患者生殖细胞瘤的患者,进行全面分期手术后,如果是高分化的患者,不推荐化疗。而对于中低分化的这部分患者,推荐选择BEP方案的化疗,化疗周期为三到四个周期。

(4)是性索间质细胞性肿瘤

性索间质细胞性肿瘤这部分患者的治疗原则和生殖细胞性肿瘤的治疗的原则是基本一致的,手术的评估和手术的分期原则等同于生殖细胞性肿瘤,化疗的方案选择卡铂和紫杉醇的方案。

为此,对于卵巢恶性肿瘤的患者保留生育功能,必须建立在全面分期基础上进行选择。同时,对于伴有高危因素的患者,手术后要进行化疗,在化疗过程中,推荐对卵巢功能进行保护,因为所选择的化疗药物对卵巢的功能有一定的破坏作用。为此,化疗的保护,推荐选择GnRH-a机动剂,但推荐的证据等级是三级推荐,对于上皮性卵巢癌保留生育功能手术后的选择化疗的一些问题,我们做出这样的推荐。

妇产医典:卵巢恶性肿瘤保留生育功能的手术后最佳生育时间是什么时候?如何进行生育评估?

张师前教授:这是患者最关心的,也是医生必须要告诉患者的问题。如果患者保留了生育功能,且不是高危因素的患者,推荐手术后的6个月可以进行备孕,而对有高危因素需要化疗的这类患者,推荐在完成化疗后,6到12个月后,此时化疗药物已经代谢完毕,也没有毒性了,此时是选择生育的最佳时机。

另外,这部分患者在做生育的指导时要评估:

(1)要做好肿瘤学的评估

肿瘤学的评估首先推荐的是选择超声,因为保留生育功能这部分患者是要看子宫及对侧的卵巢情况。

(2)肿瘤标志物评估

肿瘤评估要看肿瘤标志物,比如生殖细胞肿瘤患者,有良好的肿瘤标志物,如卵黄囊的肿瘤,表现为AFP的升高,个别未成熟的畸胎瘤的患者表现为hCG或AFP的升高。因此,有肿瘤标志物的患者,要检测肿瘤标志物,这是评估的证据。

(3)生育力评估

在评估过程当中也要注意患者的生育力评估,如抗缪勒管激素的水平,子宫内膜的容受性。同时,要参考生殖医学专家的意见,看患者的生殖状态状况和生育指数是否能自已受孕,如不能自己受孕此时必须抓住妊娠的时间窗,让患者接受辅助生育技术。因此,对于这部分患者随访的过程中,在进行生育指导时,要兼顾肿瘤和生育这两个因素,才能使患者安全地度过复发时期,能够达到妊娠的目的,这是我们要追求和应该要去做的一项内容和工作。

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