专家访谈

陆叶 妇产科·主任医师

北京大学第一医院

编者按:盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)是由于盆底支持结构发生损伤或异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍,主要症状为阴道口肿物脱出,可伴有排尿、排便和性功能障碍,不同程度地影响患者的生活质量。近日,妇产医典就如何制定盆腔器官脱垂手术方案及预防复发的策略等相关问题采访了北京大学第一医院陆叶主任,陆主任从盆腔器官脱垂手术方式、手术方案的制定、术后复发的处理等方面进行了阐述。

妇产医典:临床常用的盆腔器官脱垂手术方式有哪些?如何制定手术方案?

陆叶主任:临床上常用的盆腔器官脱垂的手术方式为两大类,第一类是封闭性手术,第二类是重建性手术。

一、封闭性手术

封闭性手术又名阴道封闭术、阴道闭合术,就是将阴道整个闭合上,分为半封闭和全封闭。

1、半封闭手术

传统的半封闭手术,是在保留子宫的情况下,阴道闭合成纵膈,阴道两侧留两个侧沟,有分泌物可以从侧沟里流出来。传统半封闭手术相对比较简单,但有一定复发的风险,如果两侧侧沟留得比较宽,子宫和宫颈容易从侧沟再一次掉出来,导致复发相关问题。

2、全封闭手术

全封闭手术是切除子宫后,将阴道完全闭合。阴道黏膜仅仅在阴道口保留两三公分,其余阴道壁完全去除掉,包括阴道的前后壁和侧壁的黏膜也都去除掉,再将膀胱和直肠的筋膜缝合在一起,从腹膜侧一直缝合至阴道口侧,将阴道完全封上。阴道全封闭相对来说复发的风险比较低,但由于要切除子宫,且阴道内3点和9点位置的阴道壁全都去除掉,有时相对来说出血偏多一些,因阴道的血供主要在3点和9点的位置上。现有一些新术式,如患者在做阴式子宫切除后,阴道里再进行半封闭,这样既能够避免将来子宫再次掉出来,也避免了保留子宫后,将来子宫里有其他病变不好处理等问题。同时阴道里做了半封闭,又能够减少出血,减少手术的难度,现在有些医生采用这类改良的封闭手术。

二、重建性手术

1、重建性手术术式

重建性的手术主要包括以下术式:针对前盆腔缺陷,可以做传统的阴道前壁修补,也可以做放置网片阴道前壁的修补,即前盆腔重建术,也有一些女性可以做阴道侧旁修补术。中盆腔缺陷,也有很多术式可以采用,如骶前固定、骶棘韧带固定,以及子宫骶韧带悬吊等这些术式。后盆腔的脱垂,可采取传统的阴道后壁修补,特殊的缺陷部位的阴道后壁的修补,或放置网片阴道后壁的修补。目前,对于后壁的网片不太推荐,除非一些女性存在特别严重的后壁脱垂,或是复发性的后壁脱垂等情况,在经过综合评估及权衡利弊的情况下,有一些女性可能适合放置网片。

2、如何制定手术方案

盆腔器官脱垂有多种术式可供选择,通常大多数患者的术式选择,可能是几种术式联合起来进行的,目的是将患者的盆底及各个方面都进行加固。如何制定手术方案,就是怎么来选择合适的手术术式,是对盆腔器官脱垂患者进行诊治中最重要的一步。那么如何选择合适的术式?以下3个方面供参考:

(1)首先详细评估患者的情况

比如先要评估患者的盆腔器官脱垂是哪个部位的脱垂,是前盆腔脱垂、中盆腔脱垂、后盆腔脱垂,还是某几个盆腔都有脱垂。另外,如前盆腔脱垂了,还要判断是中央型缺陷还是侧旁缺陷,同时还要判断患者是否合并有隐匿性的压力性尿失禁,或是合并显性的压力性尿失禁,以及是否有其他的下尿路症状或者排便症状等。后壁的膨出,除了看是否有直肠前突,还要看是否有疝,比较重的脱垂,有很多患者都合并有疝的问题。如果阴道前壁脱垂严重,考虑为侧旁缺陷,那么如果年龄适合,可能需要行放置网片的手术,如果阴道前壁脱垂为中央型缺陷,可以行传统的阴道前壁修补手术,如果患者同时合并阴道顶端下降,可以同时行阴道顶端悬吊手术,如果患者年龄很大,没有性生活需求了,可以行阴道闭合术。后壁脱垂如果合并肠疝需同时进行疝囊修补术。所以,每个患者的术式选择,都是有个体化的,而不是千篇一律的,所以要根据具体情况来做具体对待。

(2)要结合患者的意愿

如结合患者是否有性生活需求、患者的经济状况、患者对网片的接受与否等综合考虑。很重要的一点,就是在术前要和患者充分地沟通,将可选的几个术式对患者进行详细交代,如和患者讲清楚A术式优缺点各是什么,B术式的优缺点各是什么,最后让患者自己做一个选择。这样可能才能够选择最适合这个患者的术式,以减少患者不满意的情况。

(3)要结合医生自己擅长的术式来选择

医生本身要根据自己的手术技巧、擅长的术式来作为制定手术方案的因素之一,选择擅长的手术方式才有可能减少手术并发症以及获得更好的手术效果。

妇产医典:盆腔器官脱垂手术成功的判定标准有哪些?如何预防复发?

陆叶主任:通常对于手术成功的判断的标准是分两个方面,第一方面要看手术后的解剖位置是否恢复到正常或者基本恢复到正常。第二方面,要看术后患者的一些脏器的功能,是否恢复到正常。

1、解剖方面恢复正常

盆腔器官脱垂手术成功的判定标准首先是看解剖方面恢复正常或者基本恢复正常,如术前有脱垂的,术后这些脱垂的部位已经不再脱垂了,或有的部位虽然有很轻微的脱垂,但没有超出处女膜,未导致患者出现症状,这些基本算是比较满意。

2、功能是否恢复正常

盆腔器官脱垂手术是否成功还要观察患者的症状是否有改善,功能是否恢复。如术前一些患者有下坠感,或合并有尿频尿急这些症状,术后这些症状如果消失了,也是手术成功的标志之一。对于器官功能是否恢复正常方面要看性功能、排尿功能、排便功能等之前存在的问题是否好转。

3、如何预防复发

盆腔器官脱垂的患者,术后如何来预防复发这是很重要的一个话题。很多患者出现盆腔器官脱垂,是盆底的支撑结构已经出现了损伤。虽然进行了相应的一些修复,但是,基础是比较差的。因此,临床诊治一定要注意:

(1)术前要选择一个合适的术式,盆底进行了充分的加固能减少复发,这是很重要的。

(2)做完手术后,要告知患者,术后要注意避免便秘、长期慢性咳嗽等需要长期增加腹压的行为,特别是在术后的前3个月之内。术后3个月后,也要让患者尽量不要去太多地增加腹压,或者常年的干重活或者是便秘,常年便秘都是复发的高危因素,要尽量避免总笼罩在复发高危因素下。

如果患者在以上方面多注意,能够预防及减少一些复发,在患者术后可能还需要给一些阴道用雌激素类的药物,对伤口愈合及阴道的局部组织的增厚,会起一定的作用,可能也能减少复发的风险。

妇产医典:盆腔器官脱垂手术术后复发该如何做进一步处理?

陆叶主任:首先要确定一下复发的概念。如果术后又再次出现脱垂,脱到什么程度才叫做复发?目前这个定义有一定的争议,有一些人认为脱垂达到Ⅱ期就算复发,但大部分观点认为脱垂超过处女膜为复发。复发后如何进一步处理?

目前有几种方案:

(1)脱垂复发后可建议让患者放子宫托;

(2)如果患者复发后症状比较重,可考虑再次手术;

(3)如果患者复发较轻,症状也不太明显,可以先观察一段时间,或进行盆底康复治疗等。

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