“颈”益求精|山东省立医院宫颈病变特色门诊大讲堂

编者按：宫颈疾病是妇科常见疾病之一，包括宫颈急慢性炎、宫颈上皮内瘤变、宫颈癌等。宫颈癌发病率居妇科恶性肿瘤之首，持续高危型HPV感染是引发宫颈癌的元凶，而宫颈癌前病变发展到宫颈癌大约需要8-10年时间。因此，早发现、早诊断、早治疗、及时干预并规范管理癌前病变是防治宫颈癌的关键。本文中，山东省立医院薛婧副主任分享了自己在宫颈病变门诊过程中的经验总结与思考。

一、阶梯筛查

1、宫颈癌筛查

①巴氏涂片：目前临床应用比较少。

②TCT：TCT检测CINⅡ+的敏感度为53%~81%，特异度>90%，准确率较高；另外，与人工阅片相比，ThinPrep自动阅片系统使HSIL的检出率提高了38%，LSIL的检出率提高了46%。

③HPV：HPV检测CINⅡ+的敏感度为90%~97%，特异度为85%，阴性预测值可达99%，同时有更好的可重复性。

如果HPV检测或联合筛查间隔每年一次，细胞学检查则需要每6个月一次；如果HPV检测或联合筛查间隔每3年一次，单一细胞学筛查则需要每年一次。

2、阴道镜检查

依据ASCCP阴道镜标准：阴道镜检查中最大限度地检出CIN2+至关重要，如果没有发现CIN2+，管理力度也会降低。当CIN3+风险≥4%时，推荐阴道镜检查。

阴道镜检查无绝对禁忌证。患有急性生殖道感染时应在纠正炎症后再行检查。可在月经周期结束后的任何时间进行阴道镜检查，但无特殊情况不建议在月经期进行。

通常阴道镜检查后出现严重出血或感染的风险很低，但不规范的阴道镜检查可对患者心理和生理产生潜在危害。阴道镜检查过程中的创伤经历可能会影响患者再次接受子宫颈癌筛查的依从性，并产生对性生活的负面影响。

3、组织学诊断

筛查低级别异常的低风险女性，包括细胞学无HSIL、ASC-H和不典型腺细胞(AGC)，且HPV16/18阴性、阴道镜印象完全正常(无醋白、化生或其他异常，且SCJ完全可见)，不建议行无目标的活检。

建议针对所有不连续醋白区域(化生或更高级别病变)进行2~4块的多点定位活检。

筛查高级别异常者(细胞学HSIL、ASC-H、AGC及HPV16/18阳性)，建议多点活检并酌情进行ECC。

4、阴道镜检查质控标准

（1）至少80%的阴道镜检查符合指征；

（2）至少80%的病理检查标本(活检或切除性标本)符合病理检查的需要；

（3）对组织学确诊的HSIL(CINⅡ或CINⅢ)的阳性预测值不低于65%；

（4）至少80%符合阴道镜检查报告具备的基本要素。

阴道镜检查不能作为常规检查，同时也不是宫颈病变诊断的金标准；如果患者患有急性生殖道感染，应在纠正炎症后再行检查；高龄患者处于低雌状态，可应用药物后复查。另外，阴道镜检查不仅仅是观察宫颈，还需要注意对阴道、外阴的检查。很多患者宫颈手术后HPV仍持续阳性，就是由于漏掉了阴道病变。

在子宫颈癌的筛查策略和实践中，阴道镜检查居“中轴”地位，起重要作用。阴道镜检查要规范化，从描述到命名、从分类到评分、从判定到诊断、从结果到处理，都应规范化；同时，应注意个体化，掌握适应证，避免混乱与滥用，达到必要与准确的目的。

二、LSIL的转归

我国一项针对818名病理诊断CIN1长达11年的队列研究表明：组织学诊断LSIL有较高的逆转率，进展为CIN2+者与HR-HPV持续感染相关。

1、病理特征

80%的LSIL是由高危型HPV所致，但多为一过性感染，外生性LSIL(生殖器疣)主要由低危型HPV感染所致。LSIL组织学表现为病变区域上皮的上2/3层为分化成熟的上皮成分，其间常可见由HPV感染所导致的挖空细胞，表现为细胞核增大，核周出现空晕。大部分LSIL/CIN1为p16阴性表达或小灶状阳性；约1/3的LSIL/CIN1呈p16阳性，但并不代表为HSIL，其意义尚待论证。

2、LSIL阴道镜表现

阴道镜下可见病变部位常位于移行带处，病变范围小，散在多发，表面光滑，涂醋酸后，醋白上皮薄，雪白透亮，边界模糊，持续短暂，有时可见白色腺体开口，一般无异型血管，可有模糊的细镶嵌。

LSIL阴道镜活检最主要的还是要避免HSIL漏诊，国内研究发现阴道镜表现为低级别印象时，检出HSIL达27.3%~29.9%。国外研究发现，细胞学ASCUS/LSIL转诊阴道镜时，阴道镜下为低级别印象者中可检出9.9%的CIN2+。细胞学≥ASC-H及HPV16/18感染是CIN2+病变的独立预测因子。

3、ECC

ECC可提高CIN2+的检出，ECC适用于转化区类型为TZ3；细胞学异常，但宫颈阴道部未见相应级别病变者；对于存在高危因素者(年龄≥45岁，细胞学ASC-H、HSIL、AGC及HPV16/18阳性)应更给予重视。另外，虽然文献支持并不是所有的阴道镜被检者均需行ECC，但根据门诊操作实际情况，几乎所有阴道镜病人均行ECC。

4、LSIL阴道镜注意事项

①TCT结果显示ASC-US、LSIL，通过5年随访HSIL的风险4.8%，处于TZ-1，可以随访，处于TZ-2或TZ-3。需要通过ECC排除HSIL。

②TCT结果显示ASC-H、HSIL，1年CIN3+风险分别为1.4%和3.9%，可以通过复核TCT、病理和阴道镜检查，按照修订后的诊断进行管理。如果SCI和病变的上界完全可见，而且通过ECC<CIN2，可以进行6-12个月的随访；如果TCT结果显示HSIL，需要进行诊断性锥切；如果TCT显示HSIL持续1年或ASC-H持续2年者，也需要诊断性锥切。

③持续2年及以上病理LSIL，CIN2的风险为13%，可以先继续观察。如果存在CIN2+高危因素者(筛查高危、既往子宫颈治疗史宫颈管不能明确等级的CIN)，可以进行诊断性锥切。

④TCT结果显示AGC、AIS，对于细胞学为AGC-NOS，除外子宫内膜病变后，建议在1年和2年分别进行联合筛查。如有任何异常，应转诊阴道镜。如果TCT显示AGC-FN及AIS，建议进行诊断性锥切术及术中行残留颈管ECC。如果年龄>35岁，需行内膜诊刮。

三、HSIL的处理

HSIL包括CIN2级和3级，美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)推荐采用HSIL(CIN2)、HSIL(CIN3)的报告形式。

HSIL阴道镜下临床表现为醋白表面光滑，边界锐利；浓厚醋酸白色改变，出现快，消退慢，可能表现为牡蛎白色。有粗大点状血管，以及大小不一致的、宽而不规则的镶嵌。柱状上皮内浓厚的醋酸白色改变，可能表示腺上皮累及。碘着色阴性，原来浓厚的白色上皮呈现黄色。

病理确诊的HSIL，需明确CIN2或CIN3，如果病理报告为CIN2~3，应该按CIN3处理。全子宫切除术不作为首选治疗方法，CIN3首选子宫颈切除性治疗；CIN2+TZ1或TZ2可行子宫颈切除性治疗，或在排除早期浸润癌及腺上皮病变的前提下，慎重选择消融性治疗；CIN2+TZ3应选择子宫颈切除性治疗。

子宫颈消融性治疗在治疗前应该排除浸润癌的可能，对于病灶超过子宫颈表面积的75%，向颈管延伸、腺上皮病变、既往HSIL治疗史、妊娠期及急性炎症期均不适宜行消融治疗。

如果妊娠期伴HSIL，排除子宫颈浸润癌，每间隔12周复查细胞学及阴道镜。产后6~8周复查。对于年轻有生育能力且有生育要求的CIN2患者，如果阴道镜下SCJ及病灶完全可见，并且患者具备随访条件时，可以选择随访观察。

现有研究数据显示，所有非手术疗法，包括局部用药、治疗性疫苗和其他生物制剂，对于组织病理学诊断HSIL的治疗效果不确切，目前仅用于科学研究领域。如果临床患者想要使用非手术疗法治疗，需要做好沟通。

治疗后的随访十分重要，HSIL治疗后联合检测/HPV检测连续2到3次阴性后5年发生CIN3+的风险分别为1.7%/2.0%、0.68%/0.91%和0.35%/0.44%，建议首次治疗后6个月随访，如阴性，则每年联合检测或HPV检测，直到连续3次阴性。

HSIL治疗后5年CIN3+的风险仍然高于0.15%的阈值；HSIL(CIN3)治疗后5年HSIL+复发风险达8%~16%，患子宫颈癌风险是普通人群的2~5倍，且治疗25年后仍有患子宫颈癌的风险。所以，3次阴性随访后，进入每3年间隔的基于HPV的检测，至少25年。

四、腺细胞异常

腺细胞异常诊断的假阳性和假阴性率均高，同时病灶跳跃生长。所有细胞学显示腺细胞异常(除非典型子宫内膜细胞外)，不论HPV状态，均行阴道镜+ECC+子宫内膜活检(≥35岁或<35岁有子宫内膜增生风险。)但是需要除外妊娠，内膜增生风险，包括AUB，肥胖，或有长期无排卵可能。所有非典型子宫内膜细胞，行分段诊刮+病理，排除子宫内膜病变，行阴道镜检查。

初始细胞学检查为AGS-NOS，无CIN2+、AIS或恶性肿瘤，建议在第1、2年进行联合筛查，如果筛查为阴性，可在3年之后进行联合筛查；如果筛查异常，建议马上转诊阴道镜检查；如果病理提示CIN2+及以上，但无腺上皮恶性肿瘤，则按相应流程处理；如果初始细胞学检查为AGS或AIS，阴道镜活检无AIS或恶性肿瘤，建议行诊断性切除。

TCT检查的AGC女性中，3%-4%随后被诊断为AIS，1%-2%被诊断为腺癌。在诊断为AIS的患者中，55%同时存在鳞状细胞病变。AIS发病的中位年龄为30~39岁，多数无症状，少数患者出现异常阴道出血。细胞学诊断子宫颈AIS的准确性仅约50%，HR-HPV检测可提高AIS的检出率，故推荐HPV和细胞学联合检测。从临床发现AIS到发展为早期浸润癌，通常间隔时间至少是5年。

五、门诊LEEP

门诊LEEP的优点是视野清晰、不需缝合，宫颈创面愈合后塑形较好，费用低，效率高。缺点是无麻醉配合，需术前仔细评估出血风险，无术中病理支持，切缘阳性。

1、诊断性leep适应证

①阴道镜检查不满意，看不到病变边界或鳞柱交界；

②宫颈管内病变，ECC阳性或者不满意；

③细胞学与组织病理学不符合；

④TCT:HSIL；

⑤阴道镜和活检可疑浸润；

⑥子宫切除术前明确手术范围；

⑦配合病理要求整块切除，方便测量；

2、leep锥切适应证

①持续LSIL或LSIL随诊不便的患者；

②CIN2:通过P16和ki67分流，P16和ki67(+)锥切、P16和ki67(-)随访；

③CIN3；

④需保留生育功能的IA1和IA2期宫颈癌患者；

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