大爱无疆|妇科肿瘤诊治新进展及康复管理系列讲座

编者按：盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）是指各种原因导致的盆底支持组织薄弱、盆腔器官下降移位，形成解剖位置以及功能异常的疾病。随着人口老龄化，盆腔器官脱垂已成为一种严重影响中老年女性生活质量的常见疾病。目前，治疗盆腔器官脱垂的方法繁多，各种手术和路径不一，本文中，山东省聊城市人民医院李爱华主任分享了一种适合高龄子宫重度脱垂患者的手术方式——阴道中隔形成术。

一、概述

随着女性寿命的延长，人口老龄化趋势，盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）和尿失禁（urinaryinconyinence，UI）的发病率不断增加。

盆腔器官脱垂主要是由于盆底肌肉、筋膜等组织的异常松弛，造成盆腔器官的下降，从而出现盆腔器官位置异常以及功能障碍。该疾病的主要症状是阴道口脱出肿物，并常伴有排便、排尿以及性功能障碍，在不同程度上影响了患者的生命质量。

盆腔器官脱垂是中老年女性的常见疾病。根据横断面、多中心的调查研究结果发现，症状性的盆腔器官脱垂占成年女性的9.6%。盆腔器官脱垂的病因有很多种，主要包括分娩次数，尤其是经阴道分娩的次数以及衰老等。

通常手术治疗是盆腔器官脱垂的主要治疗手段，其中一种比较常用的手术方式为阴道中隔形成术。高龄、体弱、伴有严重内科合并症、不需要保留阴道功能者，是阴道中隔形成术的手术指征。

阴道中隔形成术的优势包括成功率高（90%～100%）、手术相对比较简单、并发症发生率低、手术时间短、出血少、恢复快、不易复发。

二、阴道中隔形成术

1823年Geradin首次提出阴道中隔形成术（也称为阴道封闭术）。1867年Neugebauer首次尝试在阴道前后壁近处女膜处剥离出3×6cm的创面、缝合，并封闭阴道，成功治疗子宫脱垂。1877年LeFort介绍了阴道中隔形成术的治疗经验，明确了阴道中隔形成术在子宫脱垂中的作用。近20年来，随着女性盆底学的发展，阴道中隔形成术被重新提出，并受到广泛关注。

1、概念

阴道中隔形成术是指切除全部或部分阴道前后壁黏膜，然后将黏膜下组织进行对应缝合，达到关闭阴道的目的。

2、分类

阴道中隔形成术主要包括部分阴道中隔形成术和完全阴道中隔形成术。

部分阴道中隔形成术

部分阴道中隔形成术又称LeFort术，是指切除尿道口下方3cm、处女膜上方2cm至阴道穹窿之间部分前后壁阴道黏膜，不切除子宫。

手术操作：距宫颈外口2cm处做一环形切口，于尿道口下方3cm尿道膀胱沟处分别做横向缺口，与膨出的阴道前壁等宽，自中线剪开阴道壁，平行向两侧分离至阴道侧边，将阴道前壁矩形切除；于处女膜上2cm阴道后壁分别做横向切口，与膨出的阴道后壁等宽，处理同阴道前壁。

连续缝合前后壁阴道黏膜，将宫颈、子宫包埋于穹窿顶端，再用丝线逐层间断褥式缝合阴道前、后壁黏膜下组织，同时用可吸收线连续、逐步缝合两侧阴道黏膜，最后用可吸收线横形连续缝合剩余的阴道黏膜，直到处女膜上阴道前后壁黏膜残端处。由此，两侧便各留有一约1cm阴道黏膜通道。

完全阴道中隔形成术

完全阴道中隔形成术是指切除尿道口下方3cm、处女膜上方2cm至阴道前后穹窿全部阴道黏膜，需要切除子宫。

手术操作：首先经阴道切除子宫，缝合阴道残端。钳夹阴道穹窿，分别于阴道前后壁黏膜下打水垫。于阴道前穹窿、尿道口下方3cm尿道膀胱沟处分别做横向缺口，与膨出的阴道前壁等宽，自中线剪开阴道壁，平行向两侧分离至阴道侧边，将阴道前壁矩形切除；于阴道后穹窿、处女膜上2cm阴道后壁分别做横向切口，与膨出的阴道后壁等宽，同法处理阴道后壁。分离时应紧贴阴道黏膜，尽可能保留膀胱及直肠前筋膜，注意彻底止血。

间距1cm自穹窿起逐层缝合，打结，边缝合边调整阴道前后壁进针点，保证前后壁在相同对应部位，直至脱垂突出的阴道壁被完全送回盆腔，同时用2/0可吸收线分别连续缝合两侧阴道壁，最终横形连续缝合剩余阴道黏膜。

环形切开穹窿部阴道黏膜，Allis钳夹阴道前壁，上推膀胱，钳夹右侧膀胱宫颈韧带，切断并缝扎，同法处理左侧。推开阴道后壁黏膜，钳夹右侧子宫基础韧带，切断并缝扎，同法处理左侧。钳夹宫旁组织，打开前腹膜，丝线缝合，做标记。

将子宫翻转出来，逆行钳夹，切断左侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管狭部，将子宫与附件分离，缝扎残端，同法处理右侧，并复扎附件残端。检查双侧附件均无异常，关闭盆腔腹膜，将双侧附件的残端置于腹膜外，盆腔腹膜化。悬吊附件残端，使阴道残端到达一定的高度。

暴露阴道前壁，在尿道口下方3cm做横向切线，根据子宫脱垂的长度，确定切除分离黏膜片的宽度，剥离阴道前壁黏膜。暴露阴道后壁，在处女膜上方2cm做横向切线，与阴道前壁等宽，剥离阴道后壁黏膜。将阴道前后壁的黏膜进行对应、间断的折叠缝合，使脱垂的部分依次推入盆腔深部。一般缝合两层阴道前后壁，两侧缝合两针。最后采取连续锁边缝合，手术完成。

缝合期间应注意，每缝合2-3层，需用生理盐水冲洗，防止形成积血、血肿、感染。

3、适应证

①POP-Q评分Ⅲ-Ⅳ度的POP患者；

②症状性POP-Q评分Ⅱ度，但阴道长度＜5cm，阴裂长度＞8cm，无法放置子宫托的患者；

③三腔室均有缺陷的POP患者；

④阴道重建手术失败的患者。

4、禁忌证

①未绝经的患者；

②有性生活需求的患者；

③有生殖系统的恶性病变或癌前病变的患者；

④有严重的重要器官功能障碍的患者，比如严重的心、脑、肺、肝功能障碍，不能耐受手术。

5、术前准备

完善相关辅助检查，排除手术禁忌证，包括血常规、心电图、超声；心、脑、肺、肾功能评估等。

由于盆腔器官脱垂不仅出现子宫、阴道前后壁脱垂，还可能会出现膀胱膨出，甚至改变泌尿系统的解剖位置。因此应注意完善泌尿系影像学检查，明确是否存在异常。

注意检测膀胱功能，如膀胱容量、残余尿、诱发实验、指压试验等，排除压力性尿失禁（SUI）、隐匿性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁、充盈性尿失禁等疾病，必要时行尿动力学检查。

注意排除子宫颈及子宫内膜病变，明确患者是否出现绝经后出血、双侧附件是否存在肿块、子宫内膜是否处于正常范围、宫颈TCT检查有无异常、是否存在HPV高危型感染等。这是非常重要的术前准备。

对于高龄患者，应注意加强围手术期管理，治疗内科合并症。

6、术中注意事项

如果患者不存在腰椎疾病，一般选择神经阻滞麻醉；如果存在腰椎疾病，必要时考虑选择全身麻醉。

术中应注意加强心电监护，控制液体量，保持生命体征平稳。熟练掌握解剖及手术技巧，应逐层剥离创面，避免过度操作，引发大出血；避免相邻器官损伤，如膀胱、输尿管、直肠等。术中还要注意止血，减少术中失血量，防止低血压。严格无菌操作，避免感染发生。

对80岁以上、内科合并症较多、身体比较虚弱、合并多脏器功能障碍、手术耐受性较差的患者，应尽量选择LeFort手术，以缩短手术时间。

7、术后注意事项

注意抗生素的使用并观察生命体征，防止心脑血管意外发生。血栓栓塞高风险人群，鼓励早期下床活动，术后注意使用下肢压力泵、弹力袜，术后24小时应用低分子肝素等抗凝药物，预防下肢深静脉血栓、脑栓塞、肺栓塞等疾病发生。此外，术后也应注意加强围手术期管理，积极治疗合并症，如糖尿病、心脏病、脑血管疾病等。

8、疗效及安全性

阴道中隔形成术的成功率为91%～100%，术后主观满意度为90%～95%。不满意的原因主要有手术并发症、术后SUI、对自身形象不满意，术后后悔率为3%～9%。对自身形象不满意会影响整体效果，术前应与患者及家属充分沟通，避免后悔事件发生。

9、术后并发症

阴道中隔形成术术后并发症发生率比较低，约5%～20%。

严重不良事件：心血管事件、脑血管意外、下肢静脉血栓和肺栓塞等。

泌尿生殖系统不良事件：尿失禁、输尿管损伤、膀胱损伤、直肠损伤；如果是保留子宫的患者，容易并发宫腔积脓、宫颈癌、子宫内膜癌等。

其它不良事件：术后病率、肺炎、阴道出血、血肿、伤口感染裂开、泌尿系感染等。

四、小结

综上所述，阴道中隔形成术是高龄、体弱、且已停止性生活，或无性生活要求的严重盆腔器官脱垂患者可选择的有效、安全的治疗方法。但其对生活质量及患者术后心理状态的影响，尚需进一步研究分析。

聊城市人民医院妇科主任，主任医师

·山东第一医科大学硕士生导师，潍坊医学院硕士生导师

·中国医师协会微无创医学专业委员会手术安全及质量控制学组委员

·中国优生科学协会肿瘤生殖学分会委员

·中国优生优育协会妇科肿瘤防治专业委员会委员

·中国整形美容协会科技创新与器官整复分会委员

·山东省抗癌协会妇瘤分会常委

·山东省医学会妇产科分会妇科内镜学组委员

·山东省医师协会妇科腹腔镜医师分会副主委

·山东省疼痛医学会妇产科分会副主委

·山东省医师协会子宫内膜异位症及子宫疾病专委会副组长

·山东省医师协会宫腔镜医师分会常委

·《医学参考报妇产科专刊》编委、《妇产与遗传》特邀编委德国KlinikumOsnabrück大学访问学者

·获“聊城好医生”荣誉称号，承担山东省卫计委基金及攻关课题6项，荣获聊城市科技进步一等奖等多项奖励，SCI及中华系列杂志发表论文40余篇。

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]