宫斗进行时|生殖健康专题系列讲座

一、病例分享

患者：31岁，主诉未避孕未孕3年。

现病史：2016年结婚，婚后性生活正常，近3年未避孕未孕。平素月经规律，26-28天/次，每次6到7天，月经量中等，但严重痛经。痛经渐进性加重3年，每次来月经需要服止痛药。

基础内分泌：2022年3月FSH13.92IU/L，LH3.43IU/L，E254.18pg/ml，P0.395ng/ml，T0.12ng/ml，PRL12.68ng/ml，AMH0.71ng/ml。

2019年子宫输卵管造影显示：子宫右偏，双侧输卵管不全梗阻。

丈夫精液检查：浓度23.7×10^6/ml，PR47.7%。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位偏右，增大如孕50天大小，质地中度、活动可、有轻压痛。双附件区未见明显异常。

三合诊：左侧骶韧带宫颈附着处扪及花生米样结节，触痛阳性，右侧骶韧带增厚。

辅助检查：阴道B超，子宫体积5.6×4.5×4.9cm，后壁及宫底肌层明显增厚，回声不均，血流较丰富。ROV：afc1个；LOV：afc2个。

诊断：原发性不孕症、子宫腺肌症、卵巢功能减退

处理意见：辅助生育技术。

二、子宫腺肌病的诊疗

子宫腺肌病是指具有活性的子宫内膜腺体和间质侵入到子宫肌层，同时伴有周围子宫肌层细胞的肥大、增生和纤维化。主要临床症状包括月经过多（甚至致严重贫血）、严重痛经和不孕，会对患者身心健康造成严重影响。

（一）临床表现

1、症状

• 月经异常：40%-50%的患者可有经量增多、经期延长、月经淋漓不尽、不规则子宫出血等症状，严重时可导致贫血，并伴相应症状。
• 痛经：15%-30%的患者会出现进行性痛经，严重时可伴呕吐，也可表现为慢性盆腔痛、性交痛。
• 不孕：生育力下降，多为继发性不孕症。体外受精-胚胎移植着床率、临床妊娠率、活产率均显著下降。
• 流产：子宫腺肌病自然妊娠的流产率增加，包括妊娠中期。IVF助孕的流产率也增加。子宫腺肌病是独立的流产高危因素。
• 不良产科结局风险增加：妊娠高血压病、胎盘位置异常、早产、小于胎龄儿、产后出血等。

2、体征

妇科检查：子宫呈均匀增大，饱满或有局限性结节隆起，宫体质硬且有压痛子宫活动度差或无活动，可有举痛及摆痛。

3、诊断

患者的病史、临床症状、体征以及相关的辅助检查结果是诊断子宫腺肌病的重要依据，但诊断的“金标准”仍然是病理诊断。

临床症状应重点关注患者是否存在月经异常、慢性盆腔痛、进行性加重的痛经、性交痛、不孕、流产等。妇科检查时应观察患者子宫是否呈均匀增大饱满或有局限性结节隆起，宫体质硬且有压痛。

（1）影像学诊断

·超声

子宫体积增大，前后壁肌层对称或者不对称。不对称性增厚，以后壁多见，肌层回声不均匀、呈条状，内膜-肌层分界不清，结合带增厚、不规则或者栅栏样回声，亦可见片状小液性暗区（肌层囊肿）。

2018年国际妇产科协会（FIGO）授权子宫形态超声评价协作组制定的基于TVUS影像诊断子宫腺肌病的标准，共8项超声特征：子宫肌层不对称增厚；子宫肌层囊性灶；岛状高回声信号；扇形阴影；子宫内膜下线状或点状回声；病灶内有条状血流信号穿过；结合带形态不规则；结合带不连续。如超声检查存在2项或2项以上上述征象则拟诊为子宫腺肌病。上述超声特征对子宫腺肌病合并不孕者的个性化治疗方案的决策具有指导作用。

·MRI

局限型子宫腺肌病在T2WI表现为肌层内卵圆形、不规则形或类圆形肿块，边界不清，与结合带相近的低信号，病变内亦可见散在点状或片状高信号，表现为病灶中的囊性扩张或出血。

弥漫型子宫腺肌病在T1WI上呈等信号，部分病灶内可见点状高信号，T2WI表现为子宫内膜-肌层结合带受到破坏，呈弥漫性增厚，当结合带厚度＞12mm时高度怀疑子宫腺肌病；结合带厚度8-12mm，如合并有高信号斑点或结合带边界不规则等表现，也可诊断为子宫腺肌病。

结合带厚度易受月经周期、绝经、激素状态及子宫肌层收缩等因素的影响。

（2）组织学病理诊断

既往通过手术或病灶穿刺活检取材进行病理检查是金标准。但由于其为有创操作、手术本身风险及穿刺病灶取材活检阳性率不高等原因，限制了其在疾病诊断中的应用。

（3）血清CA125水平

CA125是来源于上皮组织中的一种高分子糖蛋白。EMS患者血清CA125水平一般不超过100IU/ml，在子宫腺肌病患者中可正常亦可升高，尤其是严重子宫腺肌病的患者，CA125可高达800IU/L。

在部分卵巢肿瘤以及其他一些疾病中亦可升高，故作为诊断指标意义不大，可协助诊断，了解病灶活跃程度，也可作为疗效观察的一个重要指标。

（二）子宫腺肌病引起不孕发病的机制

• 子宫肌层结构和功能异常
• 子宫内膜容受性改变
• 子宫局部炎症和免疫功能紊乱

（三）子宫腺肌病伴不孕症的治疗

治疗以保留和改善女性生育力为目标，治疗方法有辅助生殖技术、病灶切除手术、药物治疗、手术联合药物治疗、三联治疗（手术联合药物治疗及辅助生殖技术）、高强度聚焦超声治疗等。

1、药物治疗

药物治疗通过缩小子宫体积、减轻炎症、改善免疫功能、提高子宫内膜容受性，达到改善生育的目的。

GnRH-a治疗子宫腺肌病伴不孕的建议：

①对于年龄≤35岁、卵巢储备正常、子宫体积＜孕12周，未合并其他不孕因素者，GnRH-a治疗3-6个月后可期待自然妊娠，停药后3-6个月是妊娠黄金时期，超过12个月未孕，应考虑IVF-ET。

②对于年龄≤35岁、卵巢储备正常、子宫体积≥孕12周或腺肌瘤≥6cm，GnRH-a治疗3-6个月后仍无法接近正常，可以改保守性手术加GnRH-a治疗3-6个月或更长时间，待子宫体积恢复接近正常及子宫瘢痕修复后，期待自然妊娠不超过6个月或直接IVF-ET。

③对于年龄＞35岁，或伴有卵巢储备下降，或合并其他不孕因素者，建议先行积累冻存胚胎，后续GnRH-a治疗3-6个月，待子宫体积接近正常性FET；如经GnRH-a治疗3-6个月后子宫体积或腺肌瘤体积缩小不理想，可改行保守性手术加GnRH-a治疗3-6个月或更长时间，待子宫体积恢复接近正常及子宫瘢痕修复后行FET。

GnRH-a用法及注意事项：

①一般建议月经期第1-5日注射，如果能排除妊娠，也可以在黄体中期（月经周期第21日）注射，这样“点火效应”的时间与月经期重叠，可减少一次阴道出血机会。

②GnRH-a每28天为一个治疗周期，推荐治疗3-6个周期，停药4-8周后月经复潮，绝大多数自然妊娠发生在GnRH-a治疗后恢复第一次月经的6个月内，极少超过1年。

常用的GnRH-a类药物包括：亮丙瑞林（贝依、抑那通）、戈舍瑞林（诺雷得）、曲普瑞林（达菲林、达必佳）、戈那瑞林。

为预防及减轻GnRH-a治疗的低雌激素不良反应，可从注射第二针起用反向添加治疗。

2、助孕治疗

（1）IVF-ET适应证

①子宫腺肌病合并输卵管缺如、阻塞或通而不畅，导致配子运输障碍等输卵管因素不孕；②子宫腺肌病合并排卵障碍，成功诱导排卵3个周期和/或宫腔内人工授精（IUI）3个周期仍无法获得妊娠；③子宫腺肌病合并EMS，对于复发型EMS、深部浸润型EMS者，其自然妊娠概率低至2%~4%，建议GnRH-a治疗3~6个月后行IVF-ET助孕；对于Ⅰ/Ⅱ期的轻度EMS患者，首选手术治疗，术后GnRH-a治疗子宫腺肌病3~6个月后试孕半年，若未妊娠或EMS复发，则应积极进行IVF-ET助孕；④子宫腺肌病合并男性因素不育症，包括少、弱、畸形精子症，不可逆的梗阻性无精子症，生精功能障碍；⑤子宫腺肌病合并卵巢储备功能减退，建议连续多个周期取卵储存胚胎，GnRH-a治疗后胚胎移植；⑥子宫腺肌病不孕症患者>35岁，或≤35岁人工授精3个周期仍无法获得妊娠者。

（2）IVF-ET相对禁忌证及禁忌证

①子宫腺肌病子宫体积≥孕12周且肌层厚未行处理。②子宫腺肌病病灶切除术后时间短（如3个月内）、子宫肌层过薄存在子宫破裂高风险。③其他非子宫腺肌病因素的男女方IVF/卵胞质内单精子注射（ICSI）禁忌证。

（3）IVF-ET预处理方法

既往研究证实子宫腺肌病对患者的IVF/ICSI结局有不利影响，使种植率、临床妊娠率、持续妊娠率和活产率均明显降低，而流产率明显增加。IVF前采取保守手术或应用GnRH-a治疗（预处理）均可改善辅助生殖技术结局。与手术切除相比，IVF前进行GnRH-a预处理是无侵入性和更实际的治疗方式。

（4）助孕方案的选择

对于卵巢功能正常的患者，子宫腺肌病IVF/ICSI的促排卵方案有多种，包括IVF治疗前长期GnRH-a的使用（超长方案）、长方案、短方案和拮抗剂方案。经过超长方案降调节后，子宫腺肌病患者可获得与对照组相似的妊娠率。子宫腺肌病患者采用超长方案应该是更优的选择。

（5）助孕方案中的移植策略

①新鲜胚胎移植：目前尚无充分循证医学证据证实子宫腺肌病患者新鲜或解冻移植方案的优劣。新鲜周期中高雌激素水平可能加重子宫腺肌病病情，影响胚胎种植成功率。但由于FET会使患者到达妊娠的时间延长、增加患者冷冻胚胎的费用及胚胎解冻不存活的风险。因此对于年轻、卵巢功能正常的患者，建议选择1次或多次长效GnRH-a降调节的超长方案促排卵，进行新鲜胚胎移植。

②FET对于以下情况的患者，可以考虑先进行取卵，储存胚胎后解冻移植。a：子宫腺肌病伴不孕患者年龄偏大和（或）卵巢储备功能低下。b：对于子宫体积≥孕12周或腺肌瘤≥6cm的患者，也可选择冻存胚胎，经GnRH-a继续治疗或手术后期择期行冻融胚胎移植。

3、手术治疗

子宫腺肌症伴不孕症患者手术治疗主要是采取保守性手术。治疗原则和首要手术目的是为妊娠创造有利条件、尽可能剔除子宫腺肌病病灶、兼顾子宫结构修复、功能重建手术、最大程度降低妊娠后子宫破裂的风险。

（1）术前预处理

子宫体积增大、病灶弥散或合并贫血，卵巢功能尚可，术前可酌情行GnRH-a治疗3-6个周期，使子宫腺肌病病灶萎缩，在保守性手术中更容易鉴别病灶组织与正常肌层组织，减少术中出血，有利于相对完整地剔除子宫腺肌病病灶和术后子宫成型。

但对于那些月经量正常、腺肌瘤界线较清楚且无贫血患者，术前亦可不进行GnRH-a预处理。

（2）手术适应证

①药物治疗无效或其他不适合药物治疗的严重痛经和（或）月经量过多。

②辅助生殖助孕在胚胎移植前子宫体积较大，GnRH-a处理后子宫体积或腺肌瘤无明显缩小，子宫腺肌病病灶大于6cm。

③排除其他原因后的反复早期流产或胚胎种植失败。

（3）手术禁忌证

子宫腺肌病伴不孕者除严重心肺功能障碍无法耐受手术外无绝对禁忌证。相对禁忌证主要包括：

①GnRH-a治疗3-6个周期后子宫仍大于孕12周，且呈弥漫性增大，手术后子宫成形困难。

②既往有盆腹腔手术史或考虑盆腔粘连严重，发生肠管、膀胱等脏器损伤的风险大。

③既往已行子宫腺肌病保守手术，术后短期内复发。

弥漫型子宫腺肌病的保守手术仍然会影响到卵巢的血供。对于合并卵巢功能低下尚无胚胎冻存的患者选择手术治疗仍需谨慎考虑。

（4）手术方式

手术路径可选择腹腔镜或经腹。腹腔镜手术因其切口小、术后恢复快及住院时间短有其优势。但因为术者经腹腔镜子宫腺肌病手术治疗中缝合困难、没有触感，以及电设备的应用，电凝止血的组织焦化，增加了子宫腺肌病组织的残留、切口愈合不良等风险。

腹腔镜下子宫腺肌病保守手术目前更推荐用于局灶型子宫腺肌病，对于弥漫型子宫腺肌病，推荐经腹手术。

除此之外，手术方式还包括楔形切除术、不对称性病灶切除术、三瓣法、双瓣法、PUSH术式等。无论采取何种术式，应尽量避免打开子宫内膜腔，并在不破坏内膜的情况下将病灶切除干净。

缝合过程中应注意避免穿透至内膜层，且不留死腔，缝合紧实，止血充分，修复子宫，缩短手术时间，减少术中并发症。为了最大程度降低复发的可能性，建议术后先使用3-6个周期GnRH-a。

（5）术后妊娠的产科风险

保守手术治疗后，视术中切除病灶的范围、子宫缝合形成的状态及术后影像学检测子宫愈合的情况，综合决定患者避孕的时间。一般建议患者避孕1年以上。

术后妊娠患者最大风险是妊娠期和分娩期的子宫破裂，因此在妊娠中晚期应适当增加产检的次数，严密监测剩余肌层厚度，剩余肌层厚度7mm被认为是警戒线，较为安全的厚度范围是9-15mm。

在妊娠晚期和分娩期适当放宽剖宫产指征。

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