春华秋实|生殖与妇科微创大讲堂

一、介入放射学

介入放射学是近年来迅速发展起来的一门融合影像诊断和临床治疗于一体，介于外科、内科治疗之间的新兴治疗学科。它是在医学影像设备引导下，利用细针穿刺对人体内病灶穿刺活检，进行疾病诊断，或经人体血管、生理腔道，采用导管、导丝等特殊器材，对疾病进行微创治疗的新技术。介入放射学自上世纪七十年代传入我国，上世纪九十年代，国务院卫生行政部门颁布命令，将介入放射学纳入临床科室管理，并将其划分为心血管介入、腹血管介入、周围血管介入以及综合介入四大类。

介入放射学分类较多，从目的上可分为诊断介入放射学（各种穿刺活检、血管造影检查等）、治疗介入放射学（血管栓塞、扩张、溶栓、支架成形等）；根据治疗途径可分为血管内介入（冠脉支架、脑动脉瘤栓塞、肿瘤供血动脉药物灌注及动脉栓塞等）和非血管介入（粒子植入、射频消融、囊肿穿刺硬化、食道支架、输卵管栓塞等）；根据人体部位及临床科室可划分为呼吸介入、消化介入、内分泌介入、泌尿介入、心内介入、儿科介入、神经介入、妇产科介入以及生殖介入等。目前介入放射学在妇产、生殖的应用很是广泛，妇科介入如子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈癌、异位妊娠、产后出血的动脉栓塞治疗、腹主动脉球囊预置术防止产后出血、盆腔静脉淤血综合征的硬化治疗等。生殖介入如输卵管不通或通而不畅的导丝疏通及药物灌注、试管婴儿胚胎移植前输卵管栓塞预防输卵管积水反流等。

优势：与内科治疗如肿瘤化疗、血栓溶栓等相比，介入治疗的优点在于药物直接作用于病变部位，充分提高了病变部位的药物浓度，最大程度的减少药物用量，减少了药物的副作用。与外科治疗相比，介入治疗的优点主要体现在以下5方面：①无需开刀，无创口或者仅需几毫米的皮肤切口就可完成治疗；②一般只需局麻，甚至不需要麻醉，降低了麻醉的危险性；③对正常组织损伤小、恢复快、住院时间短；④对于不能耐受手术的高龄危重患者或无手术机会的患者，介入治疗也能很好发挥作用，或为外科手术创造条件；⑤成功率高，死亡率低。另外，介入治疗全程在影像设备引导、监视下进行，能准确、直接到达病变部位，创伤小，准确、安全、高效适应证广、并发症少，对于某些疾病如肝癌、肝血管瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌病等，已成为主要治疗方法，替代常规手术。

二、输卵管介入栓塞术

输卵管积水严重影响试管婴儿胚胎移植后的成功率，其成功率仅在5%-10%，因此，在试管婴儿之前治疗输卵管积水至关重要。国外开展输卵管介入栓塞术较早，我国李强等学者于2003年起试行介入下微弹簧圈栓塞输卵管近端的研究，2006年成功应用于临床。目前，许多大型医院已经开展此技术。该技术主需耗材微弹簧圈为铂金合金，与人体相容性较好，且不需麻醉、无创、经济、不需住院、皮肤无任何切口、安全性高，易为患者所接受。山东中医药大学第二附属医院自2020年开展此项工作后，已成功治疗200余例输卵管积水患者，成功率几近100%，为山东省内领先水平。

输卵管介入栓塞术主要是应用微型弹簧圈对输卵管间质部或峡部进行栓塞，为机械性栓塞，对宫腔内环境不会产生改变。其理论基础是机械性阻断输卵管管腔，改变输卵管局部的微环境，弹簧圈置入后引起局部组织轻度机械性坏死，释放碱性磷酸酶，引起辅助性淋巴细胞聚集、纤维组织增生等加强输卵管阻塞；同时，微型弹簧圈钢丝上附有绒毛，可增加与输卵管内壁的相容性，其优点是不损伤输卵管内膜下的动脉血管，不影响卵巢动脉的血供，不会导致卵巢功能下降，提高了试管婴儿的妊娠率，同时防止了输卵管妊娠的可能。

三、输卵管积水

输卵管积水是其远端发生粘连、阻塞、闭锁形成盲端，同时伴有输卵管内聚集大量液体导致输卵管增粗、扩张、膨胀，液体可为血性液、脓性液、输卵管液、混合性液。

主要危害：①积水中的白细胞、炎性细胞等物质进入宫腔，会污染胚胎，影响其着床、生长；②积水反流对胚胎有直接冲刷效应，使胚胎着床率降低约一半，流产率增加两倍。

病因及表现：常见的有生殖道感染、盆腔炎性感染、子宫内膜异位症、妇科手术、宫外孕等，约30%的输卵管性不孕是输卵管积水造成的，其临床表现有不孕、痛经、月经失调、腹痛、分泌物多等。

诊断：协助诊断的主要检查方法有妇科超声、子宫输卵管造影以及腹腔镜等，其中最常用的是子宫输卵管造影，准确率可达到83%。

治疗：（1）外科治疗：包括手术结扎、切除、远端造口以及积水抽吸等，多在腹腔镜或宫腔镜下进行。具有皮肤表面留有切口、影响卵巢功能、需要麻醉、费用高、需住院等缺点。（2）介入栓塞：现多采用微型弹簧圈，疗效确切。

四、输卵管介入栓塞术

1、适应证和禁忌证

适应证：①双侧输卵管中重度积水，试管婴儿胚胎移植前，有时为了确保胚胎移植的成功率，防止积水反流，轻度也进行栓塞；②一侧输卵管中重度积水，另一侧输卵管通畅，试管婴儿胚胎移植前或者自然怀孕前；③输卵管多次宫外孕；④代替常规绝育手术。

禁忌证：①碘过敏者；②生殖道炎症急性发作期；③输卵管积脓、发热；④月经期；⑤严重心力衰竭、活动性肺结核。

2、术前准备

①术前检查（妇科常规、分泌物、衣原体、支原体、血常规、肝肾功能、出凝血时间、心电图、胸片等）；②近期子宫输卵管造影图像；③术前签署知情同意书；④排空膀胱；⑤不必禁食；⑥若术前紧张，可给予术前肌注安定等。

3、操作过程

操作注意事项：严格把握手术适应证及禁忌证；严格无菌操作，以降低感染风险；置管操作宜轻柔，避免宫腔及输卵管黏膜损伤；微导管、微导丝宜缓慢送入，避免输卵管内膜损伤或穿孔，以免微弹簧圈推送困难；宫腔位置屈曲，插管困难时，可采用宫颈钳牵拉后再插管或请生殖科医生协助。

4、输卵管介入栓塞与血管介入的区别

• 输卵管介入栓塞术中，在推送微型弹簧圈时，微导丝一直是硬头在前，直至把微型弹簧圈推送到位，微型弹簧圈在输卵管内无法用生理盐水冲出。
• 微型弹簧圈在输卵管内大部分呈条状排列，无法卷曲呈球状，一个微弹簧圈栓塞可能不彻底，可能需要应用多个微弹簧圈。
• 推送第二个微型弹簧圈时，微导管前端最好与前一个弹簧圈尾端重叠5mm以上，第二个弹簧圈长度一般不大于第一个弹簧圈。
• 采用多个弹簧圈栓塞时最好是并联排列，尽量避免串联。
• 微型弹簧圈置入后，位于间质部以远及输卵管峡部最佳，突出于子宫角的部分不宜大于3mm，并观察随访。若造影复查时发现微型弹簧圈部分位于宫角，要行宫腔镜检查，凡是宫腔镜下能看到者，要取出重放。

5、术后并发症的防治及注意事项

• 疼痛：操作熟练可减少疼痛，重者可用消炎痛栓、吗啡。
• 出血：少于月经量者观察，出血多者可口服云南白药等。
• 炎症：术前应常规检查与治疗盆腔感染；术后半月禁同房、禁盆浴，口服抗生素，预防感染。
• 对比剂过敏：采用非离子对比剂可减少碘过敏反应。
• 输卵管穿孔：患者仅有轻微疼痛，一般不需要特殊处理。
• 术后弹簧圈移位、脱落至宫角或宫腔，需行宫腔镜取出，并二次栓塞治疗。
• 输卵管介入栓塞术后一个月复查，彻底栓塞成功者可移植胚胎，未彻底栓塞者需行二次栓塞治疗。
• 术后终身携带，可做MRI，但设备场强应该小于或等于3.0T。

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