大爱无疆|妇科肿瘤诊治新进展及康复管理系列讲座

编者按

目前子宫腺肌病的病理生理机制不明，仍然处于探索研究的阶段。患者的典型临床表现为继发性痛经且进行性加重、月经失调、子宫增大以及不孕。本文中，山东省立医院薛婧主任从子宫腺肌病的分型、影像学特点、发病机制假说、临床症状及治疗五个方面阐述了子宫腺肌病的诊疗进展。

一、子宫腺肌病分型

1、弥漫性子宫腺肌病

单纯的弥漫性子宫腺肌病，子宫的平均重量在80-200g之间。子宫肌壁显著增厚，质地比较硬，可以看见增厚的肌纤维和微囊腔，腔内偶有陈旧性血液，属于临床上最常见的一种类型。

2、局灶性子宫腺肌病

（1）子宫腺肌瘤：子宫腺肌瘤通常指的是子宫内膜局限性地侵入肌层的良性病变，可引起侵入内膜周围的肌纤维反应性增生，可出现继发性痛经进行性加剧、月经过多或经期延长、子宫不均匀增大等症状。

（2）囊性子宫腺肌病：囊性子宫腺肌病的特征主要是子宫肌层内出现1个或者多个囊腔，囊腔内含有棕褐色陈旧性的血性液体，囊腔内衬上皮有子宫内膜腺体和间质成分。囊性子宫腺肌病好发于30岁以下的女性，通常会出现严重的痛经，月经前后持续盆腔疼痛等症状。其根据宫壁囊肿的位置还可分为以下类型：

3、其他类型的子宫腺肌病

（1）子宫内膜腺肌瘤样息肉：其通常指的是和息肉相关的腺肌瘤，属于一种良性病变，不必过于担心。

（2）非典型息肉样腺肌瘤（APA）：其发病几率较低，临床上比较罕见，通常具有低度恶性潜能和复发性，但是对于有生育要求的患者来讲，对其进行完整切除以后，通常预后较好。切除步骤主要包括完整地切除APA病灶、切除病灶周围的内膜、切除病灶处浅肌层组织、对其他部位的子宫内膜进行多点活检。

二、镜下特征及检查要点

病理诊断是子宫腺肌病诊断的金标准。子宫腺肌病在进行宫腔镜检查时，需要注意以下问题：距离子宫内膜-肌层结合带，至少1个低倍镜视野（也有一些权威机构坚持至少是2个低倍镜视野）的子宫肌层内存在子宫内膜组织；提出距离要求是为了避免在标本横切制片时，将位于黏膜层肌肉纤维之间的正常子宫内膜误认为是子宫腺肌病；如果患者有子宫内膜消融术史，通常会增加子宫腺肌病的诊断难度；异位子宫内膜的增生模式通常是不成熟。

三、子宫腺肌病机制假说

子宫腺肌病的病因机制不明确，发病机制方面主要有两个假说：子宫内膜内陷学说，指的是子宫内膜内陷进入子宫内膜-肌层而形成子宫腺肌病；另外一个是苗勒氏管遗迹化生及成体干细胞分化的假说，该假说认为，子宫腺肌病起源于子宫肌层内的胚胎多能干细胞化生，包括苗勒管遗迹化生、来自经血逆流时种植在子宫肌层的子宫内膜上皮祖细胞和子宫内膜间质祖细胞分化。

四、子宫腺肌病临床表现

子宫腺肌病的典型症状是月经多和痛经，大概有1/3左右的患者无症状，40-50岁之间的患者通常症状较为明显。与子宫内膜异位症不同的是，性交痛不是子宫腺肌病的典型症状。

有学者提出局灶性子宫腺肌病和弥漫性子宫腺肌病两者发病具有异源性，局灶性子宫腺肌病患者更年轻、BMI较低，不孕的风险较高，既往有卵巢内异症手术史较多。而弥漫性子宫腺肌病患者通常表现为月经多或者经期延长。

子宫腺肌病与内异症经常伴随，外生型局灶型子宫腺肌病（FAOM）在内异症尤其是DIE患者中更常见。

子宫腺肌病是否与不孕相关，目前尚存争议。

五、子宫腺肌病诊断

二维超声：子宫腺肌病在二维超声下可发现异位的子宫内膜样表现，如出现无回声腔隙或囊肿、子宫内膜下线样或芽样凸起以及高回声岛等；还可出现子宫肌层的异常表现，如出现增大的球形的子宫、肌层不对称增厚、界限不清的包块、扇形阴影以及结合带不规则增厚或者结合带连续性中断。二维超声诊断时组合3～5种特征，灵敏性及特异性均可达到72%。

MRI：MRI对于诊断子宫腺肌病患者具有较高的特异性；对于内生型子宫腺肌病患者，当MRI测量结合带厚度大于等于12mm伴有或者不伴有结合带不规则时，诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性分别为71.6%和85.5%。

三维超声：相较于二维超声，三维超声诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性均较高，分别为91%和88%。当临床症状怀疑子宫腺肌病，同时二维超声没有发现直接特征，或者仅仅发现了2个以内的间接特征时，应进行MRI或者三维超声检查。

六、子宫腺肌病治疗

缓解疼痛、减少出血和促进生育时子宫腺肌病治疗的主要目标。从缓解症状和促进生育方面来考虑，子宫腺肌病患者应首选药物治疗。

1、药物治疗

临床上常用的药物主要有非甾体类抗炎药、口服避孕药、dienogest、促性腺激素释放激素激动剂、左炔诺孕酮宫内缓释系统，以及中医中药和其他可用于减少出血的药物。

2、手术治疗

（1）子宫全切除术：对于有症状的子宫腺肌病患者，尤其是对疼痛或者贫血无法耐受的患者，可行子宫全切除术。手术路径可选择经腹腔镜、开腹或经阴道完成（避免进行子宫次全切除术，否则可能会出现子宫颈或者直肠阴道隔病灶复发的情况）。

（2）保留子宫的手术：对于年轻、无法长期耐受药物治疗或药物治疗失败同时有生育要求的患者，可行保留子宫的手术。保留子宫的手术分为局灶性子宫腺肌病的腺肌瘤切除术、弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术和子宫内膜消融或切除术。

（3）宫腔镜治疗：宫腔镜治疗通常不作为子宫腺肌病的一线治疗，仅对于部分局灶性及浅层弥漫性子宫腺肌病（1.5cm）有一定的治疗作用。深层弥漫性子宫腺肌病无法通过宫腔镜治疗。

3、介入治疗

（1）子宫动脉栓塞术：小样本长期研究显示，子宫动脉栓塞术后患者症状减轻，可提高生活质量，但有20%左右的患者症状没有得到缓解，后续接受了子宫切除术治疗。

（2）HIFU：有研究显示，子宫腺肌病患者经HIFU治疗后，症状可得到改善，自然妊娠并经阴道分娩。选择HIFU治疗时应警惕肠道损伤的发生。

（3）微波（射频）消融治疗：临床应用比较少，缺乏对妊娠影响的随机对照大样本量研究。考虑此类治疗方法可能造成子宫内膜热损伤、宫腔粘连等，对于有生育要求的患者应当慎重选择。

4、其他治疗

在治疗子宫腺肌病时，还应注重患者教育，向患者科普月经相关的生理知识、子宫腺肌病的症状、高危因素等，同时还需要向患者说明各项检查的必要性、各种治疗方案的优缺点等。可在医院内外、传统及新媒体平台上通过健康讲堂、制作健康教育宣传手册、播放科普视频、患者沙龙等方式宣教；鼓励并指导患者记录自己症状的变化。

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