山东省妇幼保健院（集团）妇女健康云讲堂

子宫内膜癌患者保留生育功能治疗的目的是使年轻的早期子宫内膜癌患者能通过治疗得到肿瘤缓解和完成生育两个目的，存在一些风险和不确定因素。在治疗前需详问病史、仔细查体、全面评估确认其治疗前符合适应证，并充分知情。治疗过程中及完成生育前，需严密随访，定期随诊，警惕复发，并随时根据患者情况调整管理方案。子宫内膜病变逆转后，对于有生育要求者，应结合其是否有不孕、不孕的原因，积极助孕。本文中分享了一例关于早期子宫内膜癌保留生育功能的临床病例，并提出以下三个思考问题，欢迎大家评论区留言，分享自己的观点、经验。

思考问题

1.子宫内膜癌保留生育功能治疗最佳方案？

2.宫腔镜和诊刮术在评价治疗效果中利弊？

3.保留生育功能治疗后自然受孕还是辅助生殖？‍

【病例分享】

一、初次入院

1、病情

一般情况：患者，女，29岁，农民。

主诉：慢性下腹痛1年。

现病史：患者近1年无明显诱因出现下腹正中疼痛，同房时明显，自服抗生素治疗，效果欠佳。

既往史：血糖升高1年余，饮食运动控制，现空腹血糖5.0mmol/L。

月经史：既往月经规律，7天/30天，近6年月经不规律，体重增长15kg，7天/2~3个月，LMP：2021-08-06。已婚未孕。

查体：身高155cm，体重95kg，BMI39.54kg/m2。血压波动：124-169/76-107mmHg。

超声：子宫内膜增厚，双侧卵巢多囊样改变；脂肪肝；甲状腺结节。

肿瘤标志物：CA125、CA199、HE4、CEA、AFP均正常。

2、手术及病理

2021-08-26因“慢性盆腔炎，子宫内膜增厚”行宫腔镜子宫内膜息肉电切术。

术后病理回示：子宫内膜复杂性增生伴不典型增生，局部不除外高分化子宫内膜腺癌，未见肌层浸润。上级医院病理会诊：子宫内膜增生伴非典型增生，灶性恶变为高分化子宫内膜内腺癌。

3、诊断

子宫内膜癌；子宫肌瘤；高血压；糖尿病；肥胖症；脂肪肝；甲状腺结节。

4、术后治疗（3个月）

患者为年轻（29岁）女性，有强烈生育意愿，病理确诊为“高分化子宫内膜样腺癌”，血清CA125正常，经阴道超声提示病变局限于内膜，腹部超声、胸片未提示有明显转移征象，无孕激素治疗禁忌证，无其他生育障碍因素，因此，经与患者及家属充分沟通、详细说明病情及治疗方案利弊后，给予保留生育功能治疗。2021-08-26行“宫腔镜子宫内膜息肉电切术+”，术后给予甲地孕酮160mgqd、阿司匹林75mgqd，2021-09-04、2021-10-07分别两次醋酸戈舍瑞林3.6mgih，并嘱患者积极减重。

二、二次入院

1、治疗评估

2021-11-18入院行宫腔镜评估——宫腔镜下子宫内膜病变组织电切术。

术后病理示：“子宫内膜复杂性增生伴不典型增生，局部不除外高分化子宫内膜腺癌”（原病理号：20215349）药物治疗后：（子宫内膜病变组织）出血背景中见增殖状态子宫内膜伴广泛桑葚样化生，间质呈前蜕膜样改变，小灶性复杂非典型增生，提示药物治疗后病情缓解呈部分反应。（注：部分反应是指病变仍有增生或癌的结构，但腺体的复杂性降低，上皮细胞的不典型明显下降）。

2、二次术后治疗（3个月）

三、三次入院

1、治疗评估

2022-03-08入院行宫腔镜评估——宫腔镜下子宫内膜病变组织电切术。

术后病理示：（子宫内膜组织）送检子宫内膜间质广泛蜕膜样变，腺体呈静止状态，无细胞异型，结合临床及病史，提示孕激素治疗后完全反应。

2、三次术后治疗（3个月）

四、四次入院

1、治疗评估

2022-07-09入院行宫腔镜评估——宫腔镜下子宫内膜病变组织电切术。

术后病理示：（子宫内膜）腺体呈静止期，间质广泛蜕膜样改变，结合病史，本切片中小块内膜组织符合孕激素治疗后完全反应。

2、目前治疗

患者连续两次宫腔镜评估子宫内膜为孕激素治疗后完全反应，保守治疗成功，转诊生殖科进行辅助生殖治疗至今。

【知识延伸】

一、NCCN指南

2022年NCCN指南中对子宫内膜癌保留生育功能治疗提出“五个条件”、“三项评估”、“二方面治疗”、“严密管理”策略。

二、中国专家共识（2019）

1、适应证

早期子宫内膜癌保留生育功能治疗中国专家共识（2019）中指出，早期子宫内膜癌保留生育功能需要完全满足以下条件：①年龄≤40岁，有强烈的生育愿望；②病理组织类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1）；③影像学检查证实肿瘤局限在子宫内膜；④ER、PR均阳性表达；⑤血清CA125正常；⑥无孕激素治疗禁忌证；⑦治疗前评估生育功能，无其他生育障碍因素；⑧签署知情同意书，并有较好的随访条件。

2、治疗

三、中国专家共识（2021）

1、治疗管理流程，如下。

2、更新要点

①年龄：在既往各国的指南里要求保育患者的年龄为≤40岁，此文中提高了45岁；提出40~45岁之间具有强烈保留生育功能意愿的患者在经过综合评估及MDT讨论通过后可以选择保育治疗。

②既往一致认为无肌层浸润的高分化子宫内膜癌才能行保育治疗；本共识中提出，对于子宫浅肌层浸润的子宫内膜癌患者，如无其他高危因素，可以谨慎地考虑是否给予保育治疗。

③明确提出PR阴性的子宫内膜癌不建议选择保育治疗。

④强调治疗前生育功能的评估，进行保育功能治疗须有良好的卵巢储备功能为前提：月经第2-3天的FSH＜12IU/L，抗缪勒试管激素（AMH）＞1.1ng/ml和基础窦卵泡数（AFC）＞7；如果患者已经存在卵巢功能衰竭，坚持保育治疗需要重新考虑。

治疗前咨询生殖医学专家，对合适的患者进行遗传咨询或基因检测，如下表。

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