睡眠有道|天津医科大学总医院神经内科睡眠系列大讲堂

一、失眠的流行病学

根据世界卫生组织的一组数据显示，全球睡眠障碍率为27%。中国睡眠研究会2016年公布的睡眠调查结果显示，中国成年人失眠发生率为38.2%。

二、失眠的危害

1.各种机体功能的下降或丧失，如注意力、言语能力等。

2.引起机体免疫功能下降，增加患焦虑和抑郁症的危险。

3.是高血压、糖尿病等心脑血管慢性病的危险因素。

三、失眠的认知行为治疗（CBT-I）

2020年颁布的《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》中提出，无论是单纯失眠，还是失眠伴抑郁、失眠伴焦虑、失眠伴焦虑抑郁均推荐CBT-I治疗。

图1

ACP(美国医师学会)建议失眠认知行为疗法（CBT-I）作为成年患者慢性失眠治疗的推荐方案。

《欧洲失眠障碍诊断治疗指南》中，将CBT-I作为成人慢性失眠治疗的一线治疗方案（强烈推荐，高等质量证据）。

《中国失眠障碍诊断和治疗指南》提到，研究揭示，对于长期失眠的患者，CBT-I与药物疗法的短期疗效相当；长期来看，CBT-I的疗效优于药物疗法。

图2

四、病例分享

1.基本情况

性别：男

年龄：40岁

BMI：21.5

婚姻状况：已婚

教育程度：本科

就诊日期：2019年8月26日

主诉：失眠3月余

2.现病史

患者于就诊前3月余因身体不适、工作压力等诱因出现失眠，表现为睡眠维持困难，早醒，入睡困难，出现频率≥3次/周，每晚真正睡着的时间约2-3小时，同时伴全身不适感，伴尿频，伴食欲下降，体重减轻5-7.5kg，伴口干、出汗、肌肉疼痛，伴注意力不集中、记忆力减退，伴社交退缩，伴情绪易烦躁，伴情绪低落，有过自杀念头，偶有日间思睡，伴有精力和体力下降，患者比较关注睡眠问题，对睡眠质量不满意。

详细询问病史，患者无打鼾、喘憋与睡眠时呼吸暂停，无睡眠时起床游走发作及睡眠中突发恐惧而惊醒发作，无反复多次做清晰而极端恐怖能回忆的梦境，无反复发作从睡眠中惊醒，与发声和/或复杂的运动行为相关，无休息或静止时有强烈活动脚的欲望，无不舒服或不愉快的腿部感觉，无同一天内反复发作不可抗拒的需要睡眠、陷入睡眠或打盹。

患者于就诊前1月余自觉症状较前加重，为行进一步诊治，就诊于我院神经内科睡眠障碍门诊。

3.既往史

既往左膝关节滑膜炎病史3月余，否认脑梗死、痴呆、高血压、冠心病、COPD、胃食管反流、前列腺增生、糖尿病、甲状腺功能异常、类风湿关节炎、皮肤瘙痒、睡眠呼吸暂停等其他睡眠障碍等病史，否认心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍以及其他精神障碍等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物药物过敏史。

4.个人史

久居当地，否认疫区、有毒物质等接触史。否认抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇及酒精等精神活性物质滥用史。否认吸烟、饮酒史。

5.婚育史

适龄婚育，育有1子，体健。

6.家族史

父亲、姐姐失眠病史，否认其他家族性遗传病病史。

7.内科查体

T36.2℃，P87bpm，R17bpm，左BP128/80mmHg，右BP130/83mmHg，外耳道无溢液、疱疹，乳突无压痛。双肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心音可，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿，双侧足背动脉搏动尚可。

8.神经科查体

神清，语利，高级神经功能检查粗测可。双瞳孔左：右＝3：3mm，光反应（+）,眼动到位，未及复视及眼震。额纹对称，闭目力可，双侧鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中，软腭上抬可，咽反射存在。四肢肌力V级，四肢肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧巴氏征（-）。双侧深浅感觉对称存在，四肢共济稳准，Romberg征（-）。颈软，克氏征、布氏征阴性。

9.神经心理及睡眠量表评估

图3

10.客观睡眠质量评估

CPC睡眠监测结果示：

*TST基于心电与体位信号得到。**C：中枢型，O：阻塞型。

图4

11.诊断与鉴别诊断

（1）诊断

a.慢性失眠

b.焦虑抑郁状态

（2）鉴别诊断

a.精神障碍、躯体疾病、药物或物质滥用。

b.其他类型的睡眠障碍：包括睡眠呼吸暂停相关障碍的失眠、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、CRSWDs、心理生理性失眠等。

12.治疗经过

（1）治疗

a.建议认知行为治疗，患者拒绝。

b.建议经颅磁刺激治疗，患者拒绝。

c.联合唑吡坦2/3片qn、曲唑酮1片qn改善患者症状。

2019.09.23复诊：

药物治疗约1个月：患者失眠焦虑症状较前加重。

PSQI：17，ISI：19，广泛焦虑量表：7，PHQ9：9

建议CBT-I、rTMS治疗，患者拒绝。患者仍希望药物治疗，故以唑吡坦1/2片qn，阿普唑仑1/2片bid，曲唑酮1片qn，坦度螺酮1片tid治疗。

2019.11.04复诊：

药物治疗2月余：患者症状较前稍好转。

PSQI：12，ISI：10，广泛焦虑量表：5，PHQ9：6

建议CBT-I治疗，患者拒绝。此时，唑吡坦1/2片qn，劳拉西泮1/2片tid，曲唑酮1片qn，坦度螺酮1片tid治疗。

2019.12.16复诊：

药物治疗3月余：患者未诉不适，睡眠及情绪改善。

PSQI:9，ISI：5，广泛焦虑量表：5，PHQ9：2，MoCA：28

继续建议CBT-I，仍拒绝。

以右佐匹克隆1片qn，劳拉西泮1/3早、1/3中、1/2片晚，阿戈美拉汀1片qn，坦度螺酮1片tid进行治疗。

2020.01.20复诊：

治疗约5个月随诊：患者睡眠及情绪较稳定，欲逐渐停药。

PSQI:8，ISI：6，广泛焦虑量表：3，PHQ9：1

CBT-I联合劳拉西泮1/4片tid，曲唑酮1½qn，坦度螺酮1片tid进行治疗。

13.睡眠卫生教育和认知行为治疗（CBT-I）

图5

2020.04.20复诊：

接受CBT-I治疗后：苯二氮卓类药物逐渐停用，患者未诉不适，睡眠、情绪良好。

PSQI：5，ISI：5，ESS：2，DBAS：77，广泛焦虑量表：3，PHQ9：1，MoCA：28

继续CBT-I联合劳拉西泮1/3片qn，曲唑酮1片qn，坦度螺酮1片tid治疗。

2020.09.14复诊：

治疗1年余随诊：患者睡眠及情绪明显改善，且较稳定。

PSQI：7，ISI：6，ESS：3，广泛焦虑量表：2，PHQ9：1，MoCA：27

CBT-I联合药物治疗，包括劳拉西泮片早、1/8片中，1/4片晚，曲唑酮1片qn，坦度螺酮1片tid。

现劳拉西泮已逐渐减停，曲唑酮和坦度螺酮也在逐渐减量。

14.治疗效果评估

疗效：患者失眠伴焦虑抑郁，经过认知行为治疗+药物联合治疗1年后自诉较前明显改善。

复查脑电图示：脑电图整体以10Hz左右α节律为基本背景，调节波幅尚可，对称性尚可，无明显异常脑波，结论：正常范围脑电图。

治疗后CPC睡眠监测结果示：

*TST基于心电与体位信号得到。**C：中枢型，O：阻塞型。

图6

15.睡眠日记

图7

五、失眠的认知行为治疗（CBT-I）基本原理/理论基础

1.调控睡眠/觉醒的三大系统

图8

2.失眠成因的3P模式

睡眠专业领域用以了解失眠者最常用的架构，协助了解和治疗失眠。

（1）前置因子

a.容易发生失眠的特质

b.生理特征：生理过度亢奋

c.个人性格特质（内省与担忧的倾向）

d.家族遗传（浅眠，睡眠干扰）

（2）促发因子

a.与失眠的产生有关，对于治疗急性失眠很重要

b.生理疾病

c.心理疾病

d.压力性生活事件

（3）维持因子

不当的态度及行为（对失眠的应对方式：对睡眠的不良信念和态度，躺床过久、小睡）导致了失眠的持续，是治疗慢性失眠的重点。

重点：

*帮助我们理解失眠是如何产生及持续原因。

*鉴别以及分类失眠的原因，提供治疗失眠的理论基础。

3.失眠成因概念化

（1）找出可能影响恒定作用、生理时钟及提高激发相关的神经生理、认知、行为、以及情绪因子。

（2）将这些因子归类到3P模式中。

（3）整合这些因子，提出失眠形成的可能原因，作为治疗的参照概念。

（4）随着治疗的进展修正此概念模式。

图9

六、失眠的认知行为治疗（CBT-I）的应用

针对慢性失眠患者的行为、认知和生理的系列治疗策略，通过改变失眠患者不良行为及睡眠习惯、错误睡眠认知等多方面因素，达到改善失眠的效果。

图10

七、CBT-I的内容元素

图11

八、CBT-I的适用人群

图12

九、CBT-I的提供方式

图13

十、典型CBT-I的治疗方案

形式及时长：个体治疗45-60分钟，团体治疗90分钟，每周一次，4-8周。

根据患者需要调整治疗方案。治疗元素的顺序可以根据需要调整。

1-2节：自我监测/回顾睡眠日记；疗程概览及目标设定；教育元素：3-P模型，增加对睡眠/失眠的正确认识，基本睡眠卫生的原理。

3-4节：自我监测/回顾睡眠日记；行为元素：刺激控制指导，睡眠限制疗法，放松训练；鼓励及增强依从性：针对性解决问题。

5-6节：自我监测/回顾睡眠日记；认知元素：认知重构；鼓励及增强依从性：针对性解决问题。

7-8节：整合所有治疗元素；设计提高依从性的方法；复发的预防：考虑潜在的高危因素，讨论复发预防的处理方法，治疗获益的巩固。

十一、CBT-I相关研究

1.CBT-I能够缓解入睡困难、提升睡眠效率

图14

2.CBT-I治疗显著改善不良的信念和态度

图15

3.CBT-I在失眠伴轻度抑郁患者的疗效

CBT-I可改善SOL、WASO、TST、SE、SQ及抑郁情绪，且疗效可以维持

图16

十二、传统CBT-I面临的挑战

1.CBT-I细节庞杂，实际操作障碍多，培训成本高。

2.整个CBT-I治疗需要经历6～8次，30～60分钟/次的晤谈，单个患者治疗时间成本极高。

3.所在医院需要提供配套的场地支持。

4.完成治疗需要来回医院6～8次，时间交通成本高。

5.在家执行得不到及时的鼓励、监督和指导。

6.线下治疗内容无法回顾，睡眠策略掌握不充分。

十三、数字化CBT-I（dCBT-I）的优势

1.有效性：大量研究证实dCBTI效果与传统CBTI相近。

2.高效、节约成本：减轻医生大量重复工作的同时，患者可以随时随地进行学习。

3.覆盖面广：没有地域限制，时间限制，能让更多的患者受益。

4.提醒智能化：对于不同的患者实现有针对性的提醒，从而提高患者依从性。

5.数据电子化：远程跟进患者睡眠改善情况，同时数据可应用于科研，助力睡眠行业研究的发展。

十四、dCBT-I患者案例—提高睡眠效率

睡眠总时长：成年⼈的平均睡眠时长在7〜9小时之间，患者⾸周平均睡眠总时长为6小时6分钟，低于平均值；患者最后⼀周的平均睡眠时⻓为6小时43分钟。睡眠总时长上升。

睡眠效率：患者的睡眠效率第⼀周是70.25%，处于偏低水平；最后⼀周的睡眠效率是88.14%，提示患者睡眠效率增加。

图17

十五、dCBT-I患者案例——有效性

缩短睡眠潜伏期：患者最开始睡眠潜伏期平均值为1小时1分钟，处于偏⾼的⽔平；到平均值0小时15分钟，睡眠潜伏期缩短。

图18

缩短夜醒时长：患者的平均夜醒时长有所改善，夜醒次数平均值为0.52，无明显夜醒问题。

图19

十六、dCBT-I患者案例——减少药物使用

患者减药情况明显：曲唑酮从原来的1片降到1/2片到最后停药，唑吡坦从原来1/2片逐渐试验到停药。

图20

十七、dCBT-I临床研究

图21

dCBT-I可以改善新冠疫情防控期抗疫一线慢性失眠护士的睡眠质量，缓解焦虑抑郁情绪。

十八、总结

1、失眠的认知行为治疗是成人慢性失眠的一线治疗方案。

2、失眠的认知行为治疗是一个有实证研究基础的治疗方式，可以有效地矫正心理与行为因素对于睡眠调控机制的干扰，进而有效治疗失眠。

3、大量研究证实数字化CBT-I可以为失眠患者带来长期疗效保障，有效改善失眠问题。

4、失眠的认知行为治疗不仅使失眠群体获益，还可能使其他慢性病共病失眠患者以及失眠易感群体获益。

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