宫斗进行时|生殖健康专题系列讲座

子宫内膜息肉（endometrialpolyps，BP）是子宫内膜局灶性增生导致的良性宫腔内病变。病因及发病机制尚不明确。息肉可发生于宫腔内的任何位置，单发性息肉多位于宫底部，其次为宫角；多发性息肉位于宫腔多个部位，呈弥漫性生长。

临床症状

子宫内膜息肉主要症状可表现为异常子宫出血，绝经前女性可表现为经期延长、经量增多、月经间期出血、性交后出血、子宫不规则出血等。绝经后女性可表现为绝经后出血。子宫内膜息肉是不孕症子宫性因素中重要且常见的原因之一，与早孕期流产密切相关。

高危因素

子宫内膜息肉发病机制目前尚不明确，可能与雌孕激素及其受体表达异常，炎症相关细胞因子、酶及其受体表达异常，以及细胞增殖及凋亡的不平衡有关。其常见的高危因素包括年龄、雌激素依赖性疾病、代谢综合征相关疾病、应用他莫昔芬、感染、宫腔操作史及遗传因素等。

流行病学

许多子宫内膜息肉患者可无症状，因而难以统计其确切的发病率。不同研究群体中，子宫内膜息肉的总体患病率为16%-34%，分别占绝经前、绝经后异常子宫出血的10%~40%和10.1～38.0%。不孕患者子宫内膜息肉的检出率为2.8%-34.9%。

子宫内膜息肉与不孕

子宫内膜息肉好发于输卵管与子宫的结合部，阻塞了输卵管的开口部位，阻碍精子正常的运行。多发性子宫内膜息肉直径较大，可引起宫腔变形，对子宫内膜血液供应及受精卵发育产生影响。子宫内膜息肉炎症反应可改变宫腔内环境，宫腔容受性发生变化，不利于精子运输与存活。覆盖子宫内膜息肉的基底层黏膜可干扰种植并影响胎盘和蜕膜生长，导致早期妊娠流产和不孕。

关于子宫内膜息肉与不孕的关系，文献报道不一。较多的研究认为子宫内膜息肉与不孕有关。相关文献显示，子宫内膜息肉可致胚胎种植障碍导致不孕。也有研究发现，代表子宫内膜容受性的分子标志物HOXA10与HOXA11在子宫内膜息肉患者中表达下降，提示息肉可降低子宫内膜容受性。

诊断

子宫内膜息肉诊断方法包括超声检查、诊断性刮宫、宫腔镜引导下活检以及子宫输卵管碘油造影（HSG）和磁共振成像系统（MRI）。

超声检查是最常用的诊断方法，经阴道超声可为子宫内膜息肉的诊断提供准确的信息。对于经阴道超声无法明确诊断者，可结合宫腔内盐水输注超声、静脉超声造影、经阴道超声检查三维成像技术，有助于进一步明确诊断。

目前不建议将诊断性刮宫作为子宫内膜息肉的诊断方法，但对于出血较多的子宫内膜息肉患者，且无宫腔镜诊治条件的单位，可通过诊断性刮宫进行止血及刮出物病理诊断。

宫腔镜检查及镜下切除内膜息肉行病理学检查是诊断子宫内膜息肉的金标准。

治疗

子宫内膜息肉的临床表现不尽相同，对患者的影响也不同。治疗方案需根据患者是否绝经、有无症状、有无生育要求、有无恶变风险进行个体化管理。

1、期待治疗

对于无症状、无恶变高危因素、息肉直径<1cm的绝经前子宫内膜息肉患者，可观察随访，3-6个月复查1次，在息肉出现增大或出现症状时再给予进一步治疗。不孕症患者根据年龄不孕年限，排除排卵异常、输卵管及男方因素，也可给予期待治疗。

2、药物治疗

药物治疗很少单独用于治疗子宫内膜息肉，一般用于异常子宫出血患者宫腔镜检查术前，鉴别真性息肉与假性息肉，或术后预防子宫内膜息肉复发及恶变，对于存在恶变高危因素的患者，需排除息肉恶变后再行药物治疗。常用药物包括孕激素类药物、曼月乐、口服避孕药、GnRH-a芳香化酶抑制剂等。

3、手术治疗

手术治疗是子宫内膜息肉的主要治疗方法，手术的方式包括宫腔镜下子宫内膜息肉切除术、宫腔镜下子宫内膜切除术、子宫切除术和刮宫术。大多数研究表明宫腔镜下子宫内膜息肉切除术对患者的生育能力有良好的影响。

最近的一项Meta分析显示，计划进行宫腔内授精的女性行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后预期妊娠率增加了四倍。几项大型研究也表明，宫腔镜检查在初次IVF前和IVF失败后都具有有益的效果，因为在相当一部分不孕人群中发现了宫内异常。宫腔镜本身可能还有一个额外的好处，即通过扩张宫颈或通过子宫内膜损伤增加子宫内膜的容受性来增加之后胚胎移植着床率。

图.术后管理

复发及预防

子宫内膜息肉切除后的复发率为复发率2.5%-43.6%。对于复发的预防首先应治疗与息肉复发有关的其他疾病（炎症、子宫内膜异位症等），使用孕激素类药物、曼月乐、口服避孕药、GnRH-a芳香化酶抑制剂等对预防复发均有一定作用。

对于有有生育要求的患者，建议术后给予孕激素类药物预防复发；对于无生育要求的患者，建议术后使用口服避孕药预防复发，治疗时应注意肝脏负担，及患者的依从性问题。

对于术后近期无生育要求的患者，首选LNG-IUS预防复发。宫腔内放置LNG-IUS，能预防服用他莫昔芬的患者发生子宫内膜息肉。其对单纯性、复杂性及非典型性增生有一定的疗效，相比于口服孕激素，其耐受性、安全性及依从性较好。对有高度恶变潜能的子宫内膜增生患者也有较好的效果。

小结

导致不孕症和反复种植的失败原因众多，子宫内膜息肉是导致不孕、复发性流产及反复种植失败的因素之一。对于子宫内膜息肉的治疗，期待治疗和药物治疗有一定的用武之地，手术需权衡利弊用之。

作者简介

徐志彦副主任医师

威海市妇幼保健院，生殖健康科副主任，医学博士。山东省医学会妇产科分会青年学组委员；山东省医学会生殖医学分会青年委员；山东省研究性型医院协会生殖医学分会常务委员。主持山东省医药卫生发展项目科研两项，威海市级科研项目一项。参与国家自然青年基金项目一项，山东省青年基金项目一项；科研获威海市自然科学二等奖一项；发表期刊论文25篇，SCI收录6篇

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