山东省妇幼保健院（集团）妇女健康云讲堂

【病例分享】

一、病史回顾

患者，女，44岁，因“右下腹痛10小时”于2022-07-24夜间急诊入院。

现病史：患者入院前10小时跳绳后出现右下腹刺痛，呈持续性，无放射痛，可忍受，伴恶心、呕吐；无畏寒、发热、头痛，无腹胀，无尿频、尿急、尿血，无阴道不规则流血及肛门坠胀感。4小时前就诊于外院行超声检查提示“右侧卵巢囊肿，蒂扭转不除外”，建议住院治疗，患者拒绝。患者为求进一步诊治就诊于我院急诊，急诊查看相关检查后以“右侧卵巢囊肿蒂扭转”收入院。现腹痛较前明显减轻。近期饮食、睡眠及二便情况正常，体重无增减。

既往史：既往体健，2002年于当地医院行剖宫产术。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾、新冠肺炎等重大传染病史及密切接触史；否认其他手术史、输血史及重大外伤史，否认食物、药物过敏史。

月经史及婚育史：平素月经规律，14岁初潮，6-7d/24-26d，量中，色红，偶有痛经，末次月经：2022-07-19。24岁结婚，G4P1A3L1,剖宫产分娩一子，健康;人流3次。

体格检查：中年女性，神志清楚，自主体位，查体合作；T：36.5℃，P：82次/分，R：17次/分，BP：127/78mmHg。

专科检查：外阴发育正常，阴道畅，白带正常，宫颈光滑，正常大小，子宫前位，正常大小，无压痛、举痛及摇摆痛，右侧附件区可扪及一直径约7*6cm大小囊性包块，活动度欠佳，轻压痛，无反跳痛，左侧附件区未扪及异常。

盆腔超声：

检验：

血常规：WBC:9.41×109/L，HGB:139g/L，PLT:285×109/L，NEUT%:77.6%。

肿瘤标志物：CA125、HE4、CEA、AFP、CA153、CA199、CA724、HCG均正常。

凝血、生化、肝功等无异常。

二、临床诊断

初步诊断：右侧卵巢肿瘤蒂扭转

鉴别诊断：

1、异位妊娠：异位妊娠破裂患者常是一侧下腹部突发剧烈疼痛，且常伴有休克的症状，同时有停经史。结合该患者超声、HCG阴性，可排除；

2、急性阑尾炎：急性阑尾炎常是因为腹痛就诊，也可伴有胃肠道症状，但是急性阑尾炎的腹痛表现为转移性下腹部疼痛，而该患者是在剧烈活动后出现的突发性剧烈下腹部疼痛，结合超声检查，可排除；

3、黄体破裂：可发生在育龄期女性，剧烈运动后突发下腹部疼痛，结合该患者超声结果，考虑该患者黄体破裂可能性不大。

三、诊疗计划

初步考虑患者为卵巢肿瘤蒂扭转，肿瘤不除外恶性可能，入院后腹痛较前明显缓解。考虑到患者夜间急诊入院，检查受限，急症手术术中无法送检快速病理等实际情况。拟定一下诊疗方案并告知患者及其家属：

1、行夜间急诊手术。若术后病理为恶性，需二次手术治疗。

2、完善检查、明确病变性质后行手术治疗，术中送检快速病理，根据快速病理结果决定进一步诊疗方案。根据NCCN指南推荐，拟于第二日完善腹腔CT、MRI和肺部CT检查。

四、诊疗过程

（一）手术过程

（1）探查盆腔

（2）确定病变性质：根据腹腔镜所见遂行腹腔镜下右侧附件切除术+左侧卵巢肿瘤切除术（严格遵循无瘤原则），切除组织送检快速病理。快速病理结果回报：（右侧附件、左侧卵巢肿物）卵巢恶性肿瘤，倾向上皮源性，转移癌不能排除，待常规及免疫组化。向患者家属告知术中快速病理结果，根据NCCN指南推荐建议行卵巢癌分期手术。患者家属同意并签署手术知情同意书后手术。

（3）卵巢癌全面分期手术：术中切除子宫加双侧附件，清扫双侧盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结，切除大网膜组织。过程中，见一肿大淋巴结，直径约1cm，切除整块淋巴脂肪组织，放入取物袋取出，送检快速病理。快速病理结果回报：淋巴结见转移癌（1/7,微转移）。全面分期手术过程顺利，达到R0水平。

（二）术后管理

根据术后病理明确临床诊断为“双侧卵巢高级别浆液性癌ⅢA1期”。患者术后恢复较好，术后完善全腹CT、肺CT及乳腺超声检查，未见异常。术后给予紫杉醇脂质体+卡铂一周期化疗，化疗过程顺利，无不适，并建议患者进行基因检测，患者处于化疗过程中。

【知识延伸】

一、夜间妇科急腹症有考验

附件扭转是常见的妇科急腹症之一，在妇科急腹症居第5位，约占妇科急症手术的2.7%，可发生于任何年龄段，其中以育龄期最为常见，危险因素是卵巢上有肿块，约10%卵巢肿瘤并发蒂扭转，80%的病例发生在50岁以下的女性，但少数正常卵巢也可以自发扭转（原发性）。

附件扭转的诊断十分考验夜间急诊妇科医生的功底，因为附件扭转的临床表现缺乏特异性，较普遍表现为下腹痛、恶心呕吐和明显的妇检包块。近期从事剧烈活动或腹压突增可能是卵巢扭转的诱发事件。诊断主要根据病史和体征、影像学检查，附件扭转的鉴别诊断应包括未扭转的盆腔囊肿或肿瘤、盆腔炎、异位妊娠、阑尾炎、肠道憩室炎和尿石症。

SOGC建议，女性出现急性腹痛时应考虑附件扭转的可能。扭转的附件具有侧别倾向，右侧附件扭转多于左侧（66%）。依据病变的性质，大多系良性的卵巢肿块或输卵管、卵巢旁囊肿，25%系良性功能性卵巢囊肿，30%为良性畸胎瘤。恶性病变少有出现，在成人附件扭转中，恶性肿瘤仅占3%。需要警惕的是，个别文献报道绝经后附件扭转患者发现恶性肿瘤的概率达22%。

一旦确诊附件扭转，应及早剖腹探查。

本病例中，对夜间值班妇科医生的主要考验是夜间手术相关医护人员不充足，受条件限制术前评估不充分，夜间无术中快速病理检查，术中无法确定肿瘤性质，存在二次手术可能，因此，手术方案难确定，手术时机难抉择。

二、完善术前评估有意义

目前临床上最常用的卵巢肿瘤标志物为癌抗原125（CA125）、人类附睾蛋白4（HE4）、甲胎蛋白（AFP）、癌抗原19-9（CA19-9）、人绒毛膜促性腺激素（hCG）以及女性性激素。CA125用以鉴别良、恶性肿瘤的总体敏感度为61%～90%；特异度为71%～93%，阳性预测值（PPV）为35%～91%，阴性预测值（NPV）为67%～90%。HE4和CA125联合检测能进一步提高卵巢恶性肿瘤诊断的灵敏度和特异度。基于绝经状态（M）、超声特征（U）和血清CA125的恶性肿瘤风险指数（RMI）可用于区分良性和恶性肿瘤。

超声是目前最常用的影像学检查手段。超声因敏感度高，应用方便，可考虑作为疑诊附件扭转患者的首选影像学检查。同时，超声对良恶性卵巢囊肿也能给予一定评估。超声提示囊肿为囊实性或内壁有乳头样突起时，恶性风险增至10%，绝经后66.2%的囊实性和74%的实性卵巢肿物为恶性。双侧囊肿的恶性风险是单侧的2.8倍，多房性囊肿的恶性风险高于单房性囊肿。绝经前和绝经后卵巢囊肿合并腹水的发生率分别为5%和12%，恶性率分别为48%和40%。SOGC声明，彩色与非彩色多普勒血流显像是任何疑诊附件扭转者可选择的影像学检查。

MRI和CT也可帮助识别附件扭转，更大的价值在于排除其他导致下腹痛的病因。此外，荟萃分析表明，MRI较CT和PET-CT对卵巢癌的确诊率更高。MRI诊断恶性卵巢囊肿的敏感度为96.6%，特异度为83.7%～94.0%

因此，夜班妇科医生要基础知识扎实，对急腹症能够做好评估，全面考虑，不忽略任何可疑的细节问题，明确诊断，为治疗方案的选择提供依据。病例中，患者的超声影像显示右侧卵巢内囊性实回声，内透声差，也有分隔，虽肿瘤标志物无异常，但仍不能除外恶性可能。有条件时，建议夜间急行盆腹腔CT和MRI检查。患者入院后，临床医生评估其病情趋于相对稳定，并未急于手术，而是尽可能完善相关检查后，拟定可行的不同治疗方案，与患者及家属进行充分沟通，解释不同治疗方案的各自利弊。最终，为避免急行手术后意外发现恶性肿瘤的二次手术风险，选择期待至第二日白天在充分评估后，在人员技术力量充足的情况再行手术。这样的处理对患者和医生更有利，也能减少医疗纠纷的发生。

三、治疗方案随病情而应变

夜间妇科临床医生要有扎实的处理急腹症的基础，对于年轻女性，原则上，卵巢囊肿蒂扭转一旦诊断应尽早手术，术中尽量保留卵巢组织，不建议行卵巢（附件）切除术。如组织水肿严重，可暂行附件复位固定术，待血运恢复、水肿消失后适时再行囊肿切除术。卵巢极度水肿时，有学者建议延迟卵巢囊肿剥除术以预防长期的卵巢功能障碍。人群中扭转导致恶变的风险非常低，由于绝经后恶性肿瘤风险增加，针对绝经后卵巢扭转的患者，应着重考虑卵巢切除手术而不是卵巢囊壁剥除术。

诊断附件扭转至手术实施的时间影响附件扭转的治疗结局，间期延长与较低卵巢残留率有关。缩短确诊至手术的时间，可最大限度地减少对卵巢的创伤和缺血。腹腔镜在妇科急腹症中应用越来越广泛。术前应作全面的评估，除外恶性肿瘤的风险。术中卵巢囊肿冰冻病理的诊断敏感度为65%～97%，特异度为97%～100%。如术中冰冻病理为交界性或恶性肿瘤，需要有经验的妇科医生或妇科肿瘤医生行全面、规范的分期手术。

病例中的患者术中快速病理提示为卵巢恶性肿瘤，再次与患者家属充分沟通后，行规范的全面分期手术，或肿瘤细胞减灭术，手术达R0，术后辅以化疗，整体处理规范且恰当。随着卵巢癌维持治疗的应用，改善了很大一部分患者的生存预后，在此类患者的管理过程中，建议化疗后给予维持治疗方案。

四、卵巢癌早期发现值得思考

卵巢癌的病理类型繁多，病情反复、治疗复杂，其中以上皮性卵巢癌最为常见，约占卵巢恶性肿瘤的80%，上皮性卵巢癌中，浆液性癌约占70%-80%，以中老年女性多发，超过70%的患者发现时已为晚期，早期无特异性临床表现，部分患者可在妇科检查中发现，晚期的主要临床表现取决于肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度、肿瘤的组织学类型、有无并发症等。约90%的卵巢恶性肿瘤伴有持续性腹胀、食欲变化、消瘦、腹痛、腰背痛、尿急或尿频等症状。

有关卵巢癌的早期发现，应强调适龄女性定期进行妇科体检，对卵巢癌或乳腺癌家族史女性进行卵巢恶性肿瘤的筛查，该人群35岁前罹患卵巢癌的风险高达5%。BRCA1/2基因突变者，一生罹患卵巢癌-输卵管癌-腹膜癌的风险为41%～46%。

【小结】

回顾总结该病例为大家带来一些警醒和思考。首先，卵巢肿物扭转是相对多见妇科急腹症，夜间值班医生要能针对病情考虑到这一问题，避免漏诊。其次，虽然大部分卵巢恶性肿瘤因粘连等因素不易扭转，但成人中仍有2%-3%的卵巢扭转患者为恶性，围绝经及绝经后发生风险更高，临床医生应提升良恶鉴别的相关诊疗技能，若有可疑征象，不要小看或忽视，不要对病情评估存有侥幸心理。第三，术前良好、充分、有效的医患沟通，对于患者的治疗和预后都有积极作用，并能避免医疗纠纷的发生。最后，超过70%的卵巢癌患者发现时已为晚期，为临床治疗和管理带来巨大挑战，因此，卵巢癌的早期发现、早期筛查成为医疗相关工作者共同奔赴的方向，就目前而言，定期体检、科普宣教对此有一定意义。

病例分享：山东省妇幼保健院赵斐

专家讨论：

山东省妇幼保健院郎芳芳主任

山东省妇幼保健院戚小霞主任

山东省妇幼保健院延俊元主任

菏泽定陶县妇幼保健院孙冬梅主任

曹县妇幼保健院李伟主任

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