宫斗进行时|生殖健康专题系列讲座

一、定义

宫腔粘连是引起子宫性闭经的病因之一。Asherman于1948年提出“损伤性闭经(traumaticalamenorrhea)”这一概念，是因各种原因导致的子宫内膜基底层损伤，子宫肌壁的相互贴附致使子宫颈管、子宫腔部分或全部粘连闭塞，引起月经量减少、闭经、不孕以及反复流产等一系列临床症状，因此宫腔粘连也称为Asherman综合征。也有部分并无上述症状则称为“无症状宫腔粘连”。

宫腔粘连的形态是多种多样的，不同诱因形成的粘连形态也不一样。

左上图是白色纤维状的粘连，将子宫腔的前壁和后壁粘连在一起。右侧则是宫腔正中前后壁的柱状粘连，可以看到粘连带的表面还被覆了粉红色内膜，这种情况会有怀孕机会，但后期发生流产的概率很大。如果子宫腔内完全是白色粘连而见不到正常内膜，则很难怀孕。左下图中的宫腔形态大体正常，但右侧宫角部位可以看到一个小小的柱状的粘连。在日常检查中，除了柱状粘连之外，宫腔两侧壁的粘连比较多。

另外，多次人工流产、刮宫所致的宫腔粘连发生率高达25%~30%。根据国外报道，37.6%的女性流产后发生宫腔粘连。如果术后无预防粘连措施，高达88%的子宫纵隔切除术后患者、76%的粘连切除后、40%的肌瘤切除术后会发生宫腔粘连。由此可见，术后进行预防粘连的措施是非常重要的。

二、发病机制

宫腔粘连的发生与医生的操作技术，和患者的一些自身的因素均有相关性。探寻宫腔粘连的发生机制有利于我们避免和预防宫腔粘连的发生。宫腔粘连是子宫内膜基底层损伤后，子宫肌壁间相互黏附，之后进入修复过程。其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期，这3个过程是可以有短暂重叠的。由于子宫内膜的修复多为不完全再生，若功能受损，最终会形成瘢痕。

对于子宫粘连的发生机制，目前有多个病因假说：

1、纤维细胞增生活跃学说，认为内膜发生损伤后新的内膜没有增殖，反被大量增生的纤维细胞所替代，最终导致了瘢痕的形成。

2、神经反射学说，认为是本身子宫腔的一个特殊的结构导致的。宫颈内口有特殊的神经分布，在宫腔操作的过程中可能会引起反射性神经痉挛，而这种痉挛可能会呈现持续痉挛的状态。在持续痉挛的状态下，子宫内膜长期处在缺血的状态下，雌激素无法通过血流到达受损的内膜区域，内膜得不到雌激素的修复作用和支撑作用，从而形成粘连。

3、其它假说，比如雌激素受体ER表达异常、子宫内膜干细胞增殖分化异常、宫腔微环境改变与纤维化微环境增强信号通路调节异常、粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应等。

三、诊断

宫腔镜

是目前常用且比较推荐的检查手段，因为宫腔镜能够直观地观察宫腔的形态特征，了解粘连的性质、部位、程度和范围，同时进行评分。宫腔粘连评分对于患者的治疗、手术之后的预后，都是很好的参考依据。

输卵管造影

有一部分不孕的患者是在进行输卵管造影的时候，发现宫腔形态的异常，进而发现宫腔粘连。子宫输卵管造影可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况，与宫腔镜诊断相比，其对宫腔粘连的阳性预测值仅约50%。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象，对于子宫腔内病变如粘连、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达74.4%。

经阴道超声检查

具有简单、无创伤、可多次重复实施的优点。

宫腔声学检查

较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高，但与宫腔镜检查相比其诊断宫颈粘连的敏感度为75.0%特异度为93.4%，阳性预测值为42.9%。该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。

MRI

由于其价格昂贵应用于宫腔粘连诊断的报道甚少。

在2015年，我国的妇产科专家针对宫腔粘连，结合美国还有欧洲生殖学会的经验，制定了符合中国人临床应用的中国宫腔粘连诊断分级评分表。

根据评估项目的标准进行逐项评分，包括粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态以及子宫内膜厚度等，同时也结合了患者的月经状态、既往妊娠史以及既往刮宫史等，进行不同的考量，计算总分后进行轻、中、重度的分级。

四、治疗

无临床症状且无生育要求的宫腔粘连患者不需要手术治疗。有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗。对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段。

手术的治疗目的是恢复宫腔正常的生理解剖学形态以及宫腔容积，治疗相关症状，预防子宫内膜发生再次粘连的可能性，促进子宫内膜再生修复，恢复患者的生育能力。

传统的手术方法是使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行粘连的分离，由于盲视操作，易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等风险。

目前宫腔镜的器械越来越完备，可以明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，能够在宫腔镜直视下进行宫腔粘连分离手术，避免手术操作的盲目性，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性。手术原则就是分离粘连，尽可能的切除瘢痕组织，尽量的恢复宫腔的解剖学形态，同时有效地保护残留的子宫内膜，促进子宫内膜重新生长。有效保护残留子宫内膜是宫腔粘连分离手术中不可忽视的环节，残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分)直接影响手术效果和预后。

对于疏松的膜状粘连，宫腔镜外鞘就可以起到分离的作用，可以在门诊无麻醉的状态下完成手术。对于致密粘连，则需要机械性锐性分离或能源性器械分离方式，比如冷刀或者电刀。

（1）机械性分离法：是在宫腔镜直视下通过非能量器械，如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但是对于肌性周边型粘连的分离，不仅操作困难，并且不易进行创面止血。

（2）能源介入分离法：宫腔镜手术使用的主要能源形式是高频电，分为单极和双极电路循环，能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用，电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除，简单易行，止血效果确切，是中、重度宫腔粘连治疗，特别是周边型肌性粘连分离不可或缺的治疗选择。能量介入的组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏，甚至还有可能大片破坏残留内膜，进一步减少宫腔残余内膜量。重度宫腔粘连时，大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出,增加术后再粘连及瘢痕形成风险。

宫腔粘连手术注意事项

对于宫腔粘连的患者，首先明确宫腔粘连的性质，然后再选择冷刀或者电刀进行宫腔粘连的分离。宫腔粘连分离手术要避免子宫穿孔，警惕灌流液过量吸收，造成患者体液的超负荷。

避免子宫穿孔，可以采取以下方法：

①经腹部超声监护：借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声，可以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征，能够及时发现子宫穿孔。

②联合腹腔镜监护：可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化，及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现，一旦发生穿孔也可以在腹腔镜下及时进行穿孔部位的修补，同时也可及时发现并处理子宫以外脏器的损伤。

TCRA应遵循的原则

（1）重建并恢复子宫腔解剖学形态，去除粘连瘢痕组织，保护残留子宫内膜。

（2）中、重度宫颈粘连的宫腔镜粘连分离手术建议在三级及以上医院实施，并由至少1名经验丰富的医师施术，重复手术可能加重子宫内膜损伤。

（3）重视手术前评估特别是宫腔镜检查与“宫颈粘连诊断分级评分标准”的应用。明确粘连范围、性质及残留内膜分布，制定手术方案及术后综合管理措施。

五、预防

术后预防再次粘连的措施也是至关重要的。手术可以将子宫内膜的粘连带去除，或者将瘢痕切除，恢复正常的宫腔的形态，如果术后未采取任何预防再次粘连的措施，宫腔很快就会发生再次粘连。预防再次粘连的措施包括隔离内膜分离创面、促进内膜增殖修复、抗生素的应用、以及宫腔镜二次探查。

1、隔离内膜分离创面

（1）宫内节育器IUD

宫内节育器的种类比较多，形状不同预防粘连的效果也不一样。金属环状的宫内节育器中间部分是镂空的，对于宫腔正中的粘连带分离术后的预防效果就差一些，而T型环的预防效果可能就比较好。

（2）宫腔支撑球囊

宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低宫腔粘连分离手术后再粘连的形成。目前推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成，通常球囊内注液或注气量≤5ml留置时间5~7天。宫腔支撑球囊多种多样，可以采用三角形子宫球囊支架或者Foley球囊。

（3）生物胶

可以通过生物胶进行隔离内膜分离创面，目前应用比较多的是透明质酸钠。透明质酸钠还可以通过抑制粘性细胞的激活和聚集，减少创面的渗出，同时达到局部止血的作用，也可以抑制呈现胃细胞的形成，减少胶原纤维的增生，从而减少斑痕的形成。

2、促进子宫内膜增殖修复

（1）雌二醇

除了以上措施之外，还可以用一些药物来促进子宫内膜的增殖修复。比较常用的就是雌二醇，生理剂量的雌二醇有利于子宫内膜的损伤修复，但是如果过高的雌激素反而可能会加速子宫内膜的纤维化过程，促进再粘连。目前比较常用的剂量就是用戊酸雌二醇4mg/d或等效激素，连续使用21d后7~10d加用孕激素周期用药。AAGL指南推荐宫腔粘连手术后使用结合雌激素2.5mg/d(相当于戊酸雄二醇8mg/d)2~3个周期用于预防再粘连形成。需要注意的是，雌激素发挥作用必须在有足够残留子宫内膜的基础上。

（2）羊膜

羊膜可以促进子宫内膜的增殖和修复。羊膜由滋养细胞分化而来，光滑、半透明、有弹性，已作为生物材料在临床广泛应用。

羊膜基底膜能够调控细胞的分化、形态、运动及功能，同时还分泌多种生物活性因子、促进细胞的生长并改善微环境；羊膜抑制炎症反应、抗基质纤维化减少肿瘤形成；羊膜含有干细胞样细胞并且免疫源性低等生物学特性。但是新鲜羊膜取材、储运仍存在交叉感染等风险，应用受限。

（3）干细胞

干细胞的应用也可以促进子宫内膜的增殖的修复。动物研究表明，骨髓干细胞或胚胎干细胞来源的子宫内膜干细胞可促进损伤子宫内膜间质和上皮的再生。个案报道重度宫腔粘连原发不孕患者，移植自体骨髓干细胞宫腔使子宫内膜增厚并顺利妊娠分娩。

（4）扩张血管药物

还有一些学者提出用扩张血管药物，比如阿司匹林、硝酸甘油或者是枸橼酸西地那非等，认为通过扩张血管的作用，可以改善局部子宫内膜的血流，来增加子宫内膜的修复，增加子宫内膜的活性。

（5）血小板富集血浆

有研究报道，血小板富集血浆也有修复子宫内膜的效果。

3、宫腔镜二次探查

AAGL推荐术后2~3个月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道。患者手术后的一到两个月是再粘连发生的一个高峰期。如果这个时期进行宫腔镜二探，可以把早期形成的膜状粘连进行一次再分离。

作者简介

张意茗副主任医师

山东第一医科大学附属中心医院，副主任医师，硕士生导师，医学博士。美国贝勒医学院访问学者。山东省医学伦理学学会生殖医学伦理学分会秘书长，济南医学会生殖医学专业委员会副主委，山东省医学会妇产科分会妇科内分泌学组委员。擅长生殖内分泌及不孕不育、辅助生殖技术及生殖外科腔镜手术。主持并参与多项国家级、省市级课题，发表SCI论文数篇。

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]