珍爱唯一|潍坊医学院附属医院产科系列公开课

编者按：女性孕前及孕早期高血糖，易造成胚胎畸形、流产、胎停育风险会增加。妊娠期糖尿病对胎儿有较大的影响：巨大儿发生几率增加、以及难产、新生儿产伤风险增加。本文中卢昭昭医生从GDM孕妇的胎儿生长发育监测、胎儿宫内安全性的评估与监测等角度对妊娠期高血糖诊治之母儿并发症进行了阐述，让我们来一起学习吧。

一、妊娠期DKA

1、指南建议

妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，要高度警惕DKA（推荐等级：B级）。

随机血糖水平大于11.1mmol/L时应及时监测尿酮体和血酮体，出现酮症时建议行血气分析明确诊断（推荐等级：C级）。

DKA（酮症酸中毒）是妊娠合并糖尿病的严重并发症。

2、病因及临床表现

发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病、胰岛素治疗不规范、饮食控制不合理、产程中和手术前后应激状态、合并感染、应用糖皮质激素等。

DKA的临床表现包括：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛、胎心率异常、不明原因的死胎、皮肤黏膜干燥、眼球凹陷、呼气有酮臭味，病情严重者可出现意识障碍或昏迷。

实验室检查可发现：随机血糖大于13.9mmol/L、尿酮体阳性、血pH值小于7.35、二氧化碳结合力小于13.8mmol/L、血酮体大于5mmol/L、电解质紊乱等。1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）和2型糖尿病（type2diabeetsmellitus,T2DM）合并妊娠的患者在孕产期更容易并发DKA，应加强预防和识别DKA的宣教，配备尿酮体检测或血酮体检测试纸。

孕产期DKA的处理原则同非妊娠期，初始治疗的关键在于快速静脉补充生理盐水和胰岛素，在DKA的救治过程中要尽快启动包括内分泌科在内的多学科会诊。

DKA一经确诊，应启动多学科会诊，静脉补液和小剂量胰岛素持续静脉泵入治疗DKA（推荐等级：B级）

防治DKA的关键在于及早识别。

二、妊娠期低血糖

1、指南建议

妊娠期要警惕低血糖的发生，常见于T1DM合并妊娠和T2DM合并妊娠妇女（推荐等级：B级）。

妊娠期高血糖孕妇监控随机血糖不得低于3.3mmol/L（推荐等级：C级）。

2、妊娠低血糖的症状

低血糖症状包括头晕、心悸、冷汗等。目前尚缺乏充分的循证医学证据来制定妊娠期低血糖的定义和分类，但一般情况下随机血糖不得低于3.3mmol/L。

由于妊娠期血糖波动范围大，可能是因为膳食、药物或者应激状态等因素出现低血糖，孕前糖尿病合并妊娠（pregestationaldiabetesmellitus，PGDM）妇女在孕早期和夜间出现低血糖的风险明显增加，同时妊娠导致的反调节机制的改变可能会降低低血糖的感知能力。必须告知妊娠期高血糖孕妇如何识别低血糖症状，并学会紧急缓解低血糖的有效措施，在妊娠前、妊娠期和产后为患者及其家庭成员提供关于预防、识别和治疗低血糖的教育。

三、妊娠期高血糖相关的感染性疾病

推荐加强妊娠期高血糖孕妇相关感染的监测（推荐等级：C级）。

孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）和妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）孕妇都可能存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗与机体的炎症反应有一定的相关性，PGDM、肥胖或血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕妇产前检查过程中应加强感染监测。

与妊娠期高血糖相关的感染性疾病包括：外阴阴道假丝酵母菌病、泌尿系统感染、皮肤伤口感染等，所以妊娠期要定期检查尿常规，必要时进行尿培养，常规筛查阴道分泌物，注意询问孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿频、尿急、尿痛等表现。

霉菌性阴道炎是妊娠期高血糖常见的相关感染性疾病，其症状为外阴瘙痒、夜间加重、豆腐渣样白带、部分患者可能伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

治疗：克霉唑和制霉菌素阴道栓剂，阴道局部用药。

四、GDM孕妇的胎儿生长发育监测

1、产前筛查、诊断的时机

妊娠前或妊娠早期血糖控制不理想的PGDM孕妇，在妊娠早、中期应用超声检查对胎儿进行产前筛查，应注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查（推荐等级：C级）。

血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形的发生风险明显增加，研究显示，在妊娠的前10周中，糖尿病胚胎的畸形发生风险增加，特别是无脑畸形、小头畸形、先天性心脏病、肾畸形和尾部退化综合征，其发生率直接与HbA1c水平呈正相关。因此，对血糖控制不理想或具有高危因素的妊娠期高血糖孕妇在妊娠早、中期应用超声检查对胎儿进行产前筛查。应注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查，必要时进行产前诊断。

2、评估胎儿生长状况的时机

推荐妊娠20周后通过动态监测评估胎儿生长状况；对于血糖控制不佳和使用胰岛素治疗的孕妇妊娠晚期应每2~4周进行B超检查以便早期识别胎儿生长发育异常（推荐等级：C级）。

与GDM相关的胎儿生长过度始于妊娠20周，至妊娠28周时逐渐显著。妊娠期对胎儿宫内生长的监测从孕20周开始，主要通过B超检查显示的特征参数如头围、双顶径、腹围、股骨长、估计胎儿体重等进行评估。

GDM诊断试验在妊娠24~28周进行，而胎儿宫内生长的加速发生在20~28周之间，因此，在GDM诊断之前胎儿生长可能就已经受到母体血糖水平的影响，提示，在诊断为GDM后再对孕妇血糖、体重进行控制可能对于控制胎儿出生体重效果不明显。

有研究认为，国际糖尿病和妊娠研究组协会制订的口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）-2h血糖诊断值（8.5mmo/L）对于识别可能出现的胎儿过度生长有效率较低，提示，使用此诊断值诊断的GDM孕妇需要B超监测胎儿宫内生长状况。

3、胎儿促胎肺成熟指征

妊娠期高血糖孕妇有促胎肺成熟指征时应给予地塞米松促胎肺成熟，并加强血糖监测；不推荐常规进行有创的胎肺成熟度检测（推荐等级：C级）。

多数情况下并不需要进行胎肺成熟度检测，因为：

（1）胎肺不成熟而延迟分娩会使母亲或胎儿面临较大的风险。

（2）即使确定胎肺已经成熟，胎儿也可能因为延迟分娩而受益，而这对母亲并无严重危害。

（3）准确胎龄大于等于39周时胎肺已经成熟，此时的胎肺成熟度检测结果对胎儿呼吸系统结局的预测并不优于仅采用胎龄这个指标。

（4）不可为了证明需要在妊娠37或38周而非39周及之后行择期剖宫产术或引产（如再次剖宫产术、非医学指征引产）而进行胎肺成熟度检测；即使胎肺成熟度检测结果提示出现呼吸问题的风险低，妊娠37或38周分娩的新生儿发生不良结局的风险仍高于未行胎肺成熟度检测的39~40周分娩者；如果没有适当的临床指征，胎肺成熟度检测结果提示胎肺成熟不能作为提前分娩的指征。

4、注意监测羊水量

妊娠期高血糖孕妇应动态超声监测羊水量，发现羊水过多时应除外胎儿发育异常并增加血糖的监测频率（推荐等级：C级）。

妊娠晚期出现不明原因的羊水过多可能与GDM相关。羊水过多可导致胎膜早破、早产、胎盘早剥、胎儿窘迫、产后出血等并发症的发生风险增加。应注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。

五、GDM胎儿宫内安全性的评估与监测

A1型GDM孕妇，胎心监护应从妊娠36周开始（推荐等级：C级）。

A2型GDM或PGDM孕妇，胎儿监护应从妊娠32周开始，如合并其他高危因素，监护孕周可进一步提前（推荐等级：C级）。

对于无需用药且血糖控制良好的GDM孕妇，何时进行胎儿监护尚未达成共识，建议GDM孕妇根据具体情况，适时采用电子胎心监护、生物物理评分、胎动计数等手段监测胎儿状况，无应激试验（non-stresstest，NST）异常者进一步进行超声检查。由于血糖控制欠佳与不良妊娠结局和新生儿不良结局相关，对于需用药物控制血糖的GDM或PGDM孕妇，可在妊娠32周开始，每周1次NST，妊娠36周开始每周2次NST。

总结

1、孕前及孕早期若血糖控制不佳，胚胎畸形、流产、胎停育风险会增加。

2、妊娠糖尿病对胎儿有较大的影响：

• A、巨大儿发生几率增加，以至于难产、新生儿产伤风险增加。
• B、血糖控制不好，孕晚期容易出现不明原因的死胎。
• C、新生儿低血糖及新生儿呼吸窘迫综合征发生几率增加。
• D、新生儿代谢异常:如新生儿低钙、低镁血症、新生儿黄疸等。
• E、糖尿病的孩子长大后患糖尿病、肥胖及心血管疾病的几率增加。

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