宫斗进行时|生殖健康专题系列讲座

编者按：辅助生殖技术（ART）助孕治疗过程中，超声检查经常观察到不同程度的宫腔积液。那助孕过程中该如何处理宫腔积液呢？今天我们分享一篇滨州医学院附属医院生殖中心主任王雁林教授的文章，本文从宫腔积液的成因、宫腔积液对助孕结局的影响、宫腔积液的处理等角度展开了阐述。

一、宫腔积液的成因

宫腔积液（EndometrialCavityFluidECF）是指宫腔内积存的一定量液体，包括生理状态生殖道黏膜上皮细胞分泌的液体及病理状态的炎性分泌物、脓液和血性液体等。

在正常月经周期排卵前后超声检查中一般观察不到宫腔积液。

辅助生殖技术（ART）助孕治疗过程中，超声检查经常观察到不同程度的宫腔积液。文献报道其在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）中的发生率约为4.2%-11.1%。

异常的宫腔积液对ART助孕结局的影响已被许多临床研究所证实。

1、生理性的宫腔积液

（1）分泌增多

正常月经周期中，随着卵泡的发育，雌激素水平逐渐上升，并在排卵期达到峰值；同时伴有血管内皮生长因子（VEGF）、整合素、生长因子的分泌增加。子宫内膜在上述因素相互协同作用下不断增殖，新生血管不断生成，血管通透性增加，进而导致排卵期宫腔内分泌液的增加。

（2）排出障碍

排卵后孕酮水平逐渐升高，子宫内膜由增殖期转变为分泌期，宫腔内分泌液逐渐减少、变稠，可在宫颈形成黏液栓，若黏液栓堵塞宫颈管，易使宫腔内的分泌液蓄积而出现宫腔积液的现象。

（3）IVF/ICSI激素水平升高

助孕治疗通常采用控制性卵巢刺激方案（COS）。COS促排卵药物使多卵泡发育，体内雌、孕激素水平较生理状态显著升高，hCG扳机后体内VEGF表达增加，血管通透性增加，子宫内膜分泌物增多、宫颈管囊性扩张，宫腔内分泌物潴留。

（4）IVF子宫蠕动的频率增加

高雌激素水平增加子宫蠕动的频率，且蠕动方向以宫颈至宫底为主，不仅宫腔内分泌物无法正常排出，而且宫颈分泌物易逆流入宫腔，进而发生宫腔积液。COS所致的宫腔积液多发生在hCG扳机日前后、胚胎移植前，部分可持续到胚胎移植日。

2、病理状态下的宫腔积液

病理状态下宫腔积液主要与以下因素相关：

输卵管病变：输卵管积液是导致宫腔积液的主要原因，输卵管积液增多，进而逆流宫腔，导致宫腔积液。

宫腔感染及宫腔粘连：宫腔炎性病变分泌增多；研究发现宫腔粘连时宫腔积液不能顺利流出，同时宫腔粘连也常常合并薄型子宫内膜，进而影响宫腔内分泌物的重吸收。

生殖道畸形或病变：如生殖道畸形或病变压迫宫颈管，引起子宫过度前倾前屈及后倾后屈等，导致宫腔分泌物排出困难：剖宫产切口愈合不良引起的瘢痕憩室等。

（1）输卵管病变

在COS过程中，多卵泡发育，雌激素水平升高，宫腔分泌物增加，同时伴有输卵管腔内分泌物增多。

输卵管积液的产生是由于输卵管在多种微生物、内毒素、细胞因子、氧化应激产物的作用下。管壁的微血管渗透性增加，引起液体渗出井蓄积在输卵管内。

由于输卵管的排出通道不通畅而出现分泌物潴留、输卵管积液加重，输卵管管腔内压力增大。

输卵管积液容易倒灌宫腔，出现宫腔积液或加重宫腔积液。

在一项包含746个IVF-ET周期的研究中，输卵管性不孕患者中出现宫腔积液者达8%，而非输卵管性不孕患者中仅为3.3%。

另一项包含106例宫腔积液患者的病例分析显示，输卵管积液患者的宫腔积液发生率为7.7%，明显高于无输卵管积液组的4.8%；若输卵管积液患者COS后发生OHSS，宫腔积液发生率为15.2%。

（2）宫腔感染

宫腔感染在不孕患者中的发生率达到2.8%-56.8%，主要包括急、慢性子宫内膜炎，后者在行ART助孕治疗的患者中更为常见。

子宫内膜炎时各类炎性细胞（如巨噬细胞等〉趋化聚集子宫腔内，导致多种炎症因子（如VEGF等）分泌增多，子宫内膜血管通透性增加，宫腔内的炎性渗出液蓄积而形成宫腔积液。

实验研究证实，急性子宫内膜炎将宫腔积液进行细菌培养后阳性检出率明显上升；而慢性子宫内膜炎细菌培养的阳性检出率较低，免疫组化检测浆细胞（CD138阳性）帮助诊断。

严重的宫腔感染（如子宫内膜结核）有时引起宫腔粘连、渗血、渗液，在此情况下内膜重吸收功能受阻，可引发宫腔积液。

（3）生殖道畸形或病变

生殖道畸形或病变压迫宫颈管时，宫颈管通道阻塞以致宫腔内分泌物无法排出，导致出现宫腔积液。

宫颈病变（发育畸形、狭窄、宫颈粘连等）、重度盆腔粘连，巨大盆腔内肿瘤（卵巢肿瘤、子宫肌瘤等）、子宫腺肌病等均有可能导致宫腔积液等发生。

子宫内膜异位症导致盆腔粘连、输卵管堵塞，在封闭宫腔内液体排出通道等同时会造成输卵管内积液倒灌宫腔；还可引起炎性反应，促进VEGF表达，增加血管通透性，进而导致宫腔积液等形成。

子宫瘢痕憩室是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良形成等宫腔相通的凹陷，在超声下显示为子宫肌层在瘢痕处连续性缺失，是宫腔积液的常见原因之一。

一项包含103例合并瘢痕憩室的不孕症患者，行ART助孕治疗的研究表明，合并瘢痕憩室的患者宫腔积液的发生率约40%，且宫腔积液的量随着促排卵的进程而逐渐增加。

此外，宫腔积液的程度与剖宫产次数、憩室的大小、憩室距宫颈外口的距离、憩室在月经第2-3天时的深度、憩室在扳机日的深度及周长等相关。

二、宫腔积液对助孕结局的影响

1、宫腔积液的来源对ART结局的影响

生理性的宫腔积液对妊娠结局影响较小。

病理性的宫腔积液则有较大的不良影响。

研究表明，病理性的宫腔积液（如输卵管来源）通常含有微生物、内毒素、炎症因子、氧化应激产物。

一方面对胚胎具有毒性作用，抑制胚胎发育，损伤子宫内膜容受性。

另一方面对宫腔有冲刷作用，驱逐移植到宫腔的胚胎，并干扰其着床。

一项纳入6项研究，共涉及5928个ART周期的Meta分析结果显示，宫腔积液明显降低IVF-ET的临床妊娠率，尤其是来源于输卵管积水的宫腔积液。

另外439个ART周期的数据分析显示，合并输卵管积水和宫腔积液患者的临床妊娠率显著低于仅有输卵管积水但没有宫腔积液的患者（OR0.36，95�0.15-0.86；P=0.02）。

子宫内膜炎、生殖道病变所致的宫腔积液中同样可含有微生物、炎症因子或氧化应激产物等，且宫腔积液多呈持续性蓄积，从而影响胚胎发育与着床，造成不良的ART助孕结局。

子宫瘢痕憩室由于常伴随宫颈变形及痉挛、异常子宫出血、憩室经血残留、局部炎性改变等情况，易引起宫腔积液的发生，并对IVF-ET助孕结局造成不良影响。

2、宫腔积液量对ART结局的影响

宫腔积液超声下往往显示宫腔内呈现无回声或者低回声区域、宫腔分离、内膜线消失。积液量的测定临床上通过经阴道超声检测。

宫腔积液的量通常根据超声下所测量的宫腔线分离最大前后径（APD）值来评估。

宫腔积液对妊娠结局的不良影响随着宫腔积液的增多而愈发明显。

He等从1557例接受IVF-ET方案不孕患者的临床资料中，回顾性选择ECF患者46例作为ECF组；另选择134例双侧输卵管切除术且无ECF的患者作为对照图。比较两组IVF-ET结果。

在研究分析中发现，取卵日APD小于3.5mm相比，当取卵APD大于等于3.5mm时，胚胎种植率（Ovs.17.81%）及临床妊娠率（Ovs.35.48%）出现明显下降。

3、宫腔积液出现的时机及持续时间对ART结局的影响

宫腔积液出现的时机和持续的时间也与ART结局相关，尤其是影响新鲜胚胎移植的妊娠结局。

宫腔积液多发生在hCG日前后，且多在胚胎移植前消失的生理性积液，对胚胎着床无不良影响，例如多囊卵巢综合征（PCOS）患者COS过程中容易出现一过性宫腔积液。

在COS中较早出现且持续存在的宫腔积液，多提示病理性可能，新鲜胚胎移植的临床妊娠率显著降低。

Chien等观察待746个周期中有35例患者出现宫腔积液，其中20例患者为一过性的宫腔积液（积液于胚胎移植日消失），最终有2例获得妊娠；其余15例患者的宫腔积液持续到胚胎移植日，且无一例妊娠。

AKman发现一过性的宫腔积液妊娠率为21%，活产率为17%；持续性宫腔积液妊娠率仅为5%，活产率为3%，尤其是对于输卵管性不孕患者，移植前出现宫腔积液的胚胎种植率会大幅度降低。

持续性宫腔积液（尤其是胚胎移植后仍未消失）可显著影响胚胎种植率及临床妊娠率，应建议取消胚胎移植。

三、宫腔积液的处理

1、生理性宫腔积液的处理

一过性的生理性宫腔积液一般不需要特殊处理。

扳机日前后或围胚胎移植期出现宫腔积液，排除病理性因素后，可予以药物及物理疗法等增强子宫收缩频率及收缩力，促进宫腔积液排出或吸收。

宫腔积液持续到胚胎移植前，且患者不愿推迟或取消胚胎移植，可在胚胎移植前经阴道超声引导下采用移植管抽吸宫腔积液，若液体清亮则移植胚胎。

对于COS中发生卵巢高反应患者合并过量的生理性宫腔积液，通常建议行全胚冷冻保存，预防OHSS，不需要处理宫腔积液。

2、病理性宫腔积液的处理

（1）处理输卵管积水

ART中输卵管积水合并宫腔积液，严重影响妊娠结局，故需处理输卵管积水，使得宫腔积液消失后，方可考虑胚胎移植。

输卵管积水的处理包括输卵管切除术、输卵管近端结扎术、输卵管远端造口术、输卵管穿刺抽吸术、输卵管管腔内注射硬化剂、输卵管栓塞术。

一项包含14项研究，针对输卵管积水不同处理方式对IVF结局影响对Meta分析显示，输卵管切除术与所有其他输卵管积水治疗方法（包括腹腔镜下输卵管近端阻塞、宫腔镜下输卵管近端阻塞、穿刺抽吸和硬化疗法）进行比较，输卵管切除术组的活产率、临床妊娠率和胚胎着床率均高于对照组。两组助孕过程中对卵巢反应性无明显差异。

（2）治疗子宫内膜炎

对于子宫内膜炎所致的宫腔积液，可抽吸宫腔积液行细菌培养加药敏试验及子宫内膜CD138检查。

若细菌培养阳性，应根据药敏试验选择敏感的抗生素治疗，再行胚胎移植。

若细菌培养阴性，CD138阳性（达到慢性子宫内膜炎的诊断标准），建议选择多西环素，0.1g，2次/d，共14d；如效果不佳可改用左氧氟沙星、替硝唑等。

在口服药物效果欠佳的情况下，可尝试抗生素宫腔内灌注治疗。

一项包含3个反复IVF失败ECF病例的研究指出，在对患者根据细菌培养结果给予口服抗生素治疗后，重新评估子宫内膜，发现子宫内膜微生物环境略有改善，但炎症持续存在，遂宫内灌注抗生素。宫腔灌注环丙沙星，6-8mg/次，每3天1次，共持续1个月。采用扫描电镜评估内膜状态。3例患者在接受宫腔灌注治疗后均在6个月内成功妊娠。

（3）处理子宫瘢痕憩室

不合并宫腔积液的子宫瘢痕憩室患者行ART助孕治疗前不需处理。

若反复出现宫腔积液，尤其是在胚胎移植前仍不消失，需处理瘢痕憩室并使宫腔积液消失后再行胚胎移植。

临床观察研究表明，处理子宫瘢痕憩室，使宫腔积液消失后，再行胚胎移植，其临床妊娠率、持续妊娠率、分娩率与无瘢痕憩室的患者无显著差异。

目前，子宫瘢痕憩室的处理方法包括：宫腔镜下子宫瘢痕憩室切除术、腹腔镜下子宫瘢痕憩室切除术、宫腹腔镜下子宫瘢痕憩室切除术、经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术等。宫腔镜下子宫瘢痕憩室切除术相对最安全且最有效率。而腹腔镜下子宫瘢痕憩室切除术与经阴道子宫瘢痕憩室切除术更适合残余肌层薄于2.5mm的患者。

四、小结

1、宫腔积液是否对ART妊娠结局有影响，主要取决于宫腔积液的性质。

2、生理性的宫腔积液大多数无影响，可行期待治疗，必要时可行药物促进子宫收缩排出积液或者B超引导下宫腔积液抽吸术。

3、对于大量、反复、持续存在的宫腔积液，建议取消胚胎移植。

4、病理性的宫腔积液患者易受到显著影响，应积极处理原发疾病。对于输卵管积水所致的宫腔积液倾向行输卵管切除术；积极治疗宫腔炎症；合并子宫瘢痕憩室可考虑宫腔镜手术。

参考文献：

体外受精-胚胎移植中106例宫腔积液分析

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