珍爱唯一|潍坊医学院附属医院产科系列公开课

编者按：妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（pregestationaldiabetesmellitus，PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM），对胎儿和孕妇都有巨大的影响。可造成羊水感染，羊水过多或过少，胎盘早剥、胎盘植入等；导致胎儿的肺发育不全，导致胎儿呼吸窘迫，新生儿黄疸，新生儿低血糖等。因此，代谢指标监测非常重要，本文中，庞文文医生从血糖、血脂、甲状腺功能、尿酮体等方面，对妊娠期高血糖的代谢指标监测进行了阐述，让我们来一起学习吧。

一、不同类型的妊娠期高血糖分类

（1）PGDM：根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）合并妊娠或2型糖尿病（type2diabeetsmellitus,T2DM）合并妊娠。

（2）糖尿病前期：包括空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）和糖耐量受损（impairedglucosetolerance，IGT）。

（3）GDM：包括A1型和A2型，其中经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者定义为A1型GDM；需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型GDM。

二、妊娠期血糖监测

1、临床上最常用的监测方法

血糖监测的方法以及技术的使用，应该根据疾病的不同程度和不同阶段合理的选择。微量血糖仪较为普遍，使用方便，也是使用时间最长、最基础的自我血糖监测的方法。但其准确性取决于仪器的正确使用。因此，需要定期对孕妇自我血糖监测的数据进行分析解读、对仪器进行定期的校准，可以提高自我血糖监测的有效性和即时性。

临床上最常用的监测糖尿病患者血糖水平的途径，是监测空腹和餐后的末梢血糖水平。

空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）可以了解患者糖代谢的基础状态，同时可指导基础胰岛素的使用。FPG与糖尿病孕妇的子代体脂含量、子代肥胖和糖尿病发病相关。因此，FPG是糖尿病孕妇管理中必不可少的重要监测指标。

餐后血糖水平有助于了解患者的胰岛功能以及胰岛素抵抗的程度，同时也可指导餐前胰岛素的使用，除此之外糖尿病孕妇餐后血糖的监测有助于达到更好的血糖控制目标。监测餐后1h血糖水平可协助血糖控制，且降低因大于胎龄儿和头盆不称导致的剖宫产率。

目前尚缺乏证据证明自我血糖监测的频率和区分餐后1h或是2h血糖监测的优劣，通常推荐每天监测4次，即空腹及三餐后血糖，同时根据血糖的监测情况调整用药。由于餐后血糖峰值在餐后90min左右，因此，餐后血糖的监测时间为餐后1h或2h均可，当血糖控制稳定后，监测频率可根据孕周及妊娠情况再行调整。

应用持续动态血糖监测后，T1DM孕妇的HbA1c水平轻度改善且未增加低血糖的发生，同时，新生儿结局得到明显改善，大于胎龄儿和新生儿低血糖的发生风险降低，住院时间缩短，证实了持续动态血糖监测在T1DM孕妇中的应用价值。

目前，使用微创血糖测量设备在T1DM患者减少低血糖发生方面的价值已被肯定；其血糖监测结果低于末梢血糖，据此对治疗方案进行调整的准确率可能受到影响；但仍有一些小样本量研究肯定了其在T1DM孕妇中血糖监测的准确率及其对HbA1c水平达标的积极作用。

2、妊娠期血糖监测的频率

目前，尚缺乏充分的循证医学证据明确最佳的妊娠期血糖监测频率，既往的队列研究发现，GDM孕妇每日监测四段血糖（空腹及三餐后）与每周1次的实验室血糖监测相比，巨大儿和大于胎龄儿的发生风险明显下降。

近期的多中心随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究提示，对于血糖控制良好的GDM孕妇，隔日1次或每日1次四段血糖监测对新生儿出生体重的影响并无明显差异，因此认为，在血糖控制良好的情况下，GDM孕妇的血糖监测频率可以适当调整，但该研究仅评估了新生儿出生体重这一项结局指标，对其他的妊娠、分娩和新生儿结局未进行有效地评估。

另一方面，单中心的RCT研究提示，GDM孕妇应用实时的持续动态血糖监测和间断性的自我血糖监测进行血糖监测，其血糖的控制和母儿结局并无显着差异；但也有观察性研究发现对新诊断的GDM，持续动态血糖监测与自我血糖监测比较，能够提供更全面的对夜间高血糖的评估并对GDM进行更有针对性地干预。

三、妊娠期血糖控制的目标

目前，还缺乏高质量的RCT研究比较GDM和PGDM孕妇不同的空腹和餐后血糖控制目标，本指南推荐的血糖控制目标与2021年美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）以及2018年美国妇产科医师协会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）的推荐一致。

在临床实践中，对于T1DM患者，要达到该血糖控制目标同时又不发生低血糖具有一定的挑战性，尤其是对于反复出现低血糖或无症状低血糖者。如果无法在没有明显低血糖的情况下达到血糖控制目标时，建议根据临床经验和孕妇的个体情况，适当放宽血糖控制目标。

总之，妊娠期需规律监测血糖水平，如血糖水平未能达到上述控制目标，尤其是监测血糖结果中超过1/3的血糖值未能达标，则必须增加监测频率。

四、HbA1c水平的监测

糖化血红蛋白(HbA1c)水平反映了近2~3个月的血糖平均水平，但并不能反映每天血糖的动态变化或低血糖的发生频率。

HbA1c的监测频率取决于糖尿病的类型和（或）治疗方法，妊娠期HbA1c的最佳监测频率目前尚无定论。当糖尿病患者合并妊娠时可能需要增加监测频率，推荐从初次产前检查开始，应在每个妊娠阶段至少监测1次HbA1c水平，考虑到妊娠期红细胞动力学及血糖的生理性变化，HbA1c的监测频率可调整至每1~2个月1次。

对于GDM孕妇，目前尚不清楚HbA1c适宜的监测频率，但对于需要胰岛素治疗的GDM孕妇，推荐至少每2个月监测1次。

孕妇HbA1c水平升高会增加不良妊娠结局的发生率，例如先天性畸形、子痫前期、早产、巨大儿、大于胎龄儿、肩难产等；妊娠中期HbA1c水平即使轻度升高也可能增加不良妊娠结局的发生率，但其预测效能不如血糖监测。

对于PGDM孕妇，在妊娠早期，HbA1c水平控制在6.0%~6.5%之间，胎儿不良事件（自然流产、先天性畸形等）的发生率最低；在妊娠中、晚期，HbA1c水平控制在6.0%以内，妊娠不良事件如子痫前期、早产、大于胎龄儿的发生率最低。

结合妊娠早期HbA1c的控制目标综合考虑，无低血糖风险者，HbA1c水平控制在6.0%以内为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c水平控制目标可适当放宽至7%以内。

五、血脂的监测

妊娠期除了会发生胰岛素抵抗外，血脂代谢也会出现相应的变化。荟萃分析结果显示，与非GDM孕妇相比，GDM孕妇的整个妊娠期三酰甘油水平均显着升高，妊娠中、晚期高密度脂蛋白胆固醇水平显着降低。大样本量前瞻性队列研究结果显示，胰岛素抵抗严重的GDM孕妇出现血脂紊乱更严重，与正常糖耐量孕妇和胰岛素敏感孕妇相比，高胰岛素抵抗孕妇妊娠期空腹三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇水平更高，正常糖耐量孕妇与胰岛素敏感孕妇的空腹血脂水平相同。血脂异常与不良妊娠结局相关。

基于中国人群的研究显示，孕妇高水平三酰甘油会增加GDM、子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、大于胎龄儿及巨大儿的风险，相对低水平的高密度脂蛋白胆固醇会增加GDM及巨大儿的风险。

六、甲状腺功能的监测

甲状腺功能的改变可能影响妊娠期高血糖孕妇的糖耐量，从而出现糖代谢紊乱，甲状腺激素水平升高会增加高血糖的发生风险，而甲状腺功能减退也可能会对糖尿病患者的血糖控制产生不利影响。

与甲状腺功能正常的糖尿病患者相比，甲状腺功能亢进的糖尿病患者发生严重高血糖的风险增加，甚至可并发糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）。甲状腺功能亢进时，胰岛素降解速率增加，胰岛素半衰期降低，无活性的胰岛素前体增多，肝脏葡萄糖生成和肠内葡萄糖吸收增加，从而导致血糖异常升高。甲状腺功能亢进可使糖尿病患者的糖代谢严重恶化，是导致DKA的促发因素。临床或亚临床甲状腺功能减退都是以胰岛素抵抗为特征的疾病。

甲状腺功能减退时，肝脏葡萄糖生成减少，机体对胰岛素的需要量下降。由于内源性葡萄糖生成减少，甲状腺功能减退的发展可能潜在增加低血糖的风险。另外，糖尿病患者合并甲状腺功能减退时，更易并发糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。

糖尿病孕妇妊娠期甲状腺功能障碍的发生率是非糖尿病孕妇的3倍，尤其是妊娠前3个月和产后1年内。高达25%的T1DM孕妇可能会出现产后甲状腺功能障碍，这是由于未确诊的桥本甲状腺炎孕妇产后自身免疫过程的反弹效应。与非糖尿病孕妇比较，T1DM孕妇在妊娠期更易出现甲状腺自身抗体（TPOAb）阳性。妊娠早期发现的与自身免疫甲状腺疾病相关的血清促甲状腺素水平升高也与GDM风险增加有关。

七、酮体的监测

当孕妇的糖代谢发生严重障碍时，脂肪分解增加，酮体生成增多，当体内血酮体浓度超过肾阈值（70g/L）时，就会产生酮尿。孕妇妊娠期的基础酮体水平较妊娠前增高，妊娠期尿酮体阳性率较非妊娠期升高。妊娠期尿酮体升高与能量摄入不足如饥饿、妊娠剧吐或高血糖所致的DKA等有关，因此当出现上述症状或者GDM饮食管理后体重不增时应及时检测尿酮体。

小结

1、血糖监测：既往的队列研究发现，GDM孕妇每日监测四段血糖（空腹及三餐后）与每周1次的实验室血糖监测相比，巨大儿和大于胎龄儿的发生风险明显下降。

2、妊娠期无低血糖风险者HbA1c水平控制在6%以内为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c的控制目标可适当放宽至7%以内(推荐等级:B级)。

3、妊娠期高血糖孕妇应监测血脂，妊娠期血脂水平较非妊娠期升高，血脂异常升高与不良妊娠结局相关。

4、妊娠期高血糖孕妇应加强甲状腺功能的监测，监测频率目前暂无统一标准，有条件者可在妊娠的早、中期各检测1次（推荐等级：C级）。

5、妊娠期高血糖治疗期间要及时监测尿酮体（推荐等级：C级）。

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