应孕而生|山东省千佛山医院产科系列公开课

胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）是产科最常见的并发症之一，与胎盘灌注不足、不良妊娠结局及远期不良预后相关。就FGR问题，山东第一医科大学第一附属医院刘学云教授带来了一例得到成功救治的FGR病例，并分享了FGR的定义、病因、筛查方式、评估及宫内监护、孕期管理及干预等内容。

胎儿生长受限（Fetalgrowthrestriction，FGR）是导致围产儿死亡的主要原因之一，可导致更高的早产和产时窒息的发生率。

诊断FGR的第一个前提条件是核实孕周，目前公认最准确的评估方法是早孕期的超声检查；其次，对FGR高危因素的警惕和监测过程中的判断也很重要。通过比较可疑FGR胎儿的腹围或体重与相应孕周的正常胎儿的腹围或体重，进而诊断FGR。

一、胎儿生长受限与小于胎龄儿

小于胎龄儿（smallforgestationalage，SGA）指超声估测体重或腹围低于同胎龄应有体重或腹围第10百分位数以下的胎儿，并非所有SGA胎儿均为病理性的生长受限。SGA胎儿还包含了部分健康小样儿（尽管体格小，但是生长达到了其遗传潜能，无不良围产结局及远期并发症）。

SGA70%为单纯小体重儿。遗传因素占出生体重变异的30%～50%，母系与父系基因对出生体重均有影响，母系基因超过父系基因。SGA，建议至少测量生长指标2次（间隔3周），包括头围、腹围、股骨长。生长停滞或生长速度减慢的SGA，即可诊断为FGR。SGA合并羊水过少、多普勒血流异常、胎动减少，即可诊断为FGR。

FGR是指受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位，对于受病理因素影响，胎儿超声估测体重或腹围若低于相应胎龄第3百分位则为严重FGR。

值得一提的是，FGR与胎盘功能受损及更差的围产儿预后相关，而SGA与正常围产儿的妊娠结局相近。

临床上，根据胎儿头围与腹围的比例又将FGR可分为对称型和不对称型。

1. 1.对称型FGR：占20%～30%，是指由于早期胎儿细胞增生的全身损伤，所有胎儿器官按比例减少的生长模式。体重、身长和头围均低于10百分位。早产、染色体病、先天性感染以后学习障碍率发病率较高。
2. 2.不对称型FGR：占70%～80%，特征是腹部大小（例如肝体积和皮下脂肪组织）比头围减少相对较大。不对称的胎儿生长被认为是由于胎儿适应恶劣环境的能力，通过重新分配有利于重要器官（例如脑、心脏、胎盘）的血流，而牺牲非重要器官（例如腹部脏器、肺、皮肤、肾脏）。

二、FGR的筛查

1. 1.建议对孕妇详细采集病史，梳理罹患FGR的危险因素，进行风险评估。
2. 2.采用孕妇宫高估测胎儿体重的方法筛查FGR的敏感性较低。在检查条件不完备的地区，常规描绘宫高曲线图有助于发现SGA胎儿。对临床怀疑FGR者，应进行超声评估。
3. 3.采用非整倍体筛查的单个血清学标记物筛查FGR的价值有限。
4. 4.早、中孕期采用多普勒检查子宫动脉血流预测FGR的敏感性低，不推荐做常规筛查。

三、FGR的病因

1. 1.母体相关疾病建议对FGR进行母体因素的评估，包括各种妊娠合并症及并发症。（推荐等级：B）包括妊娠期糖尿病、肾功能不全、自身免疫性疾病、紫绀性心脏病，妊娠期高血压疾病，抗磷脂综合征等。当临床怀疑FGR的病理因素来自子宫胎盘灌注不良时，应考虑筛查自身抗体，以排除母体自身免疫系统性疾病。
2. 2.胎儿疾病的筛查对于FGR，建议行详细的胎儿结构超声筛查。FGR胎儿合并结构异常或中孕期超声软指标异常时，建议介入性产前诊断，进行染色体微阵列及核型分析。（推荐等级：B）对于＜孕24周或估计胎儿体重（EFW）＜500g的FGR孕妇，无论是否合并胎儿结构异常，均建议提供遗传咨询和产前诊断。（推荐等级：B）
3. 3.胎盘和脐带的病理因素胎盘及脐带异常是引起FGR的常见病因。包括胎盘局部梗死、胎盘形态异常（轮状胎盘、副胎盘等）、胎盘染色体异常、胎盘肿瘤（如绒毛膜血管瘤）、单脐动脉、脐带帆状或边缘附着、脐带水肿或脐带过度螺旋等。一项包含11667例孕妇的大样本临床研究发现，在孕34周以前发生的FGR中，有60%存在子宫动脉搏动指数＞第90百分位，提示FGR的病因与胎盘灌注不良引起的胎盘功能异常相关。
4. 4.行常规TORCH筛查对于FGR，建议常规行弓形虫、风疹、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒及其他（TORCH）筛查，尤其是巨细胞病毒和弓形虫的产前筛查。（推荐等级：专家共识）

四、FGR的评估及宫内监护

FGR胎儿的孕期监护方法主要包括：计数胎动、超声和电子胎心监护。

1.计数胎动

推荐单胎FGR孕妇每天计数胎动。但是计数胎动对预防FGR胎儿发生胎死宫内的有效性尚不确定（推荐等级：A）。

建议FGR孕妇如发现胎动减少，则需要及时就诊，进一步行胎儿评估（推荐等级：B）。

2.超声

超声是目前最理想的评估FGR的方法。评估内容包括胎儿生长趋势、多普勒血流、羊水量和生物物理评分（BPP）等。

2.1胎儿生长趋势

超声在FGR胎儿生长发育评估中的监测频率：当采用动态胎儿腹围或EFW估计生长速度时，应该至少间隔2～3周，以降低FGR筛查的假阳性率（推荐等级：专家共识）。

Mongelli等从孕32周始，间隔1、2、3和4周超声检查，SGA假阳性率分别为30.8%、16.9%、8.1%和3.2%。如果从36周开始，假阳性率更高。

2.2多普勒血流

目前，超声多普勒血流监测对FGR的评估内容主要包括脐动脉血流、大脑中动脉（MCA）血流、静脉导管血流等。监测的目的是预测胎儿酸中毒，以期在发生不可逆的胎儿器官损伤和胎儿死亡前及时分娩。

1）脐动脉血流：对怀疑FGR的胎儿，建议进行脐动脉血流监测，可以帮助制定产科处理决策，从而降低因FGR导致的围产儿病率及死亡率，是FGR最重要的监测方法。

对于FGR胎儿，如果脐动脉搏动指数正常，建议每2周复查1次。（推荐等级：B）

发现FGR胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反向具有重要意义，提示可能需要干预和考虑分娩时机。（推荐等级：A）

如发现FGR胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反向，则建议转诊至有FGR监护和诊治经验的医疗中心进一步监测。（推荐等级：专家共识）

（2）MCA血流：在小于孕32周的FGR中，MCA血流预测新生儿酸中毒和不良结局的准确度有限。尤其当脐动脉舒张末期血流正向时，不可单独将MCA血流作为决定分娩时机的依据。（推荐等级：B）

在大于孕32周的FGR中，如果脐动脉舒张末期血流正向，MCA搏动指数降低（小于第5百分位）对新生儿酸中毒有一定预测价值，可作为决定分娩时机的参考。（推荐等级：B）

（3）以静脉导管为主的胎儿静脉血流评估：静脉导管反映胎儿右心房压力，在正常胎儿心动周期中，静脉导管血流为持续的前向血流。静脉导管a波减少、缺失甚至反向代表胎儿心肌损伤和右心室后负荷增加所引起的心室舒张末期压力增加，与新生儿死亡率增加相关。

2.3羊水量监测

与羊水指数法相比，使用最大羊水池深度法诊断羊水过少，可减少假阳性及不必要的干预。（推荐等级：A）

3.电子胎心监护

对FGR胎儿，如有条件，建议行基于计算机分析的电子胎心监护。但电子胎心监护不应作为FGR唯一的监护方法。（推荐等级：A）

在电子胎心监护的各项参数中，胎心率的短变异是预测胎儿宫内安危的有效参数。（推荐等级：A）

如FGR孕妇自然临产，建议及早入院，进行持续电子胎心监护。（推荐等级：专家共识）

总的来说，对于FGR的宫内监护，即一旦诊断FGR，建议至少每2周行超声监测胎儿生长情况，同时进行羊水和脐动脉血流监测。如脐动脉血流阻力增高，甚至出现舒张末期血流缺失或反向，则建议转诊至有FGR监护和诊治经验的医疗中心。（推荐等级：A）

目前较为理想的FGR监测方案是综合评估，即联合多普勒超声、羊水量、BPP、电子胎心监护和胎儿生长趋势等多个指标，评估胎儿宫内安危。（推荐等级：专家共识）

五、FGR的孕期管理及干预

1.FGR的预防

（1）孕妇戒烟可预防FGR发生（推荐等级：A）；

（2）对于子痫前期高危孕妇，孕16周前预防性口服阿司匹林，除可预防子痫前期外，也可以预防FGR（推荐等级：A）；

（3）对于FGR高危人群，低分子量肝素不能有效预防FGR的发生（推荐等级：A）；

（4）补充孕激素及钙剂等措施并不能预防FGR的发生（推荐等级：A）。

2.FGR孕妇的管理

目前尚无证据表明，对FGR孕妇采取营养补充、吸氧、住院保胎或改变体位等措施，可以改善胎儿的宫内生长状况。（推荐等级：A）

发生FGR的孕妇使用西地那非，并不能改善胎儿的生长和宫内健康状况。（推荐等级：B）

3.FGR胎儿分娩时机的确定

（1）FGR孕妇终止妊娠的时机必须综合考虑孕周、病因、类型、严重程度、监测指标和当地新生儿重症监护的技术水平等决定。（推荐等级：专家共识）

（2）对于小于孕24周或EFW小于500g的胎儿，如果存在明确生长受限的表现，应建议到当地的产前诊断中心接受专业咨询和评估，排除胎儿遗传疾病。如伴发胎儿多普勒血流异常，建议和孕妇仔细沟通胎儿的预后，明确孕妇对胎儿的态度（是否继续妊娠），帮助决定进一步诊疗计划。（推荐等级：专家共识）

（3）对于孕24～28周或EFW500～1000g的胎儿，在出现明确的脐动脉多普勒血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。在病情稳定的情况下，基层医院可以和转诊中心协调沟通，争取宫内转运的机会。（推荐等级：专家共识）

（4）对于孕28～32周的FGR，如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向同时合并静脉导管a波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后，积极终止妊娠。如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、静脉导管a波异常等），可期待妊娠至不超过孕32周。（推荐等级：专家共识）

（5）对于孕32～34周的FGR，如存在单纯的脐动脉舒张末期血流缺失，而没有其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、BPP小于4分、静脉导管a波异常等），可期待妊娠至不超过孕34周。（推荐等级：专家共识）

（6）对于预计在孕34周之前分娩的FGR，建议产前使用糖皮质激素：对于孕34-37周，预计7d内有早产风险，且孕期未接受过糖皮质激素治疗的，也建议产前使用糖皮质激素。（推荐等级：A）

（7）对于孕32周之前分娩的FGR，应使用硫酸镁保护胎儿和新生儿的中枢神经系统。（推荐等级：A）

（8）对于孕34～37周的FGR，单次脐动脉多普勒血流升高不应作为立即分娩的指征。应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化。如胎儿监护情况良好，可期待至孕37周以后分娩；大于34周的FGR胎儿如果出现停滞生长大于2周、羊水过少（最大羊水池深度小于2cm）、BPP小于6分、无应激试验频发异常图形或明确的多普勒血流异常，可考虑积极终止妊娠。（推荐等级：专家共识）

（9）对于大于孕37周的FGR，可以考虑积极分娩终止妊娠。如果继续期待观察，需要和家属沟通期待观察与积极分娩的利弊。（推荐等级：专家共识）

4.分娩方式的选择

FGR本身并不是剖宫产的绝对指征，但存在脐动脉血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，建议剖宫产终止妊娠。（推荐等级：专家共识）

目前，分娩仍是唯一有效地终止FGR病情进展的措施，而产前识别FGR仍然是产科医生面临的一项挑战。FGR的临床实践在胎儿宫内监测、终止妊娠时机等方面亦仍存在争议；产前严密监测和管理、适时终止妊娠可以改善胎儿和新生儿结局。

专家介绍

山东省千佛山医院主任医师

从事产科临床一线工作三十年，对围产期保健，产科急危重症，包括头位难产、复杂剖宫产、紧急及预防性宫颈环扎等有丰富临床经验

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