无微不至|山东省立医院输卵管专病系列论坛

编者按：输卵管妊娠是否需要切除输卵管呢？切除输卵管有哪些利弊呢？今天我们就来分享山东中医药大学第二附属医院妇产二科主任丁小秋教授授课视频整理的文章，本文将从中西医结合的角度来谈一谈输卵管妊娠切除输卵管的利与弊。

概述

异位妊娠（EP）指受精卵在子宫体腔外着床，最常见的为输卵管妊娠，约占95%。

异位妊娠的发生部位包括：输卵管壶腹部妊娠、腹腔妊娠、输卵管峡部妊娠、阔韧带妊娠、输卵管伞部妊娠、卵巢妊娠、输卵管间质部妊娠、宫颈妊娠。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，其中输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%。是导致失血相关性死亡的首要原因，所以恰当的输卵管妊娠治疗方式至关重要。

现代医学

一、输卵管妊娠手术指征

综合2018年ACOG指南及2019中国专家共识，输卵管妊娠手术适应证标准为：

1.妊娠破裂、内出血

生命体征不稳定，有输卵管妊娠破裂的症状（如盆腔疼痛）或腹腔内出血的表现（推荐等级A）。

2.药物禁忌

有药物治疗绝对禁忌证或相对禁忌证，应必要或考虑手术治疗。

3.保守治疗失败

非手术治疗失败应采用手术治疗。

4.合并其他手术指征

对于病情稳定的未破裂型患者，或拟行输卵管绝育或有输卵管积水拟行辅助生殖技术的患者，可考虑手术治疗。

二、输卵管妊娠手术分类

输卵管妊娠手术包括根治性手术和保守性手术，前者为输卵管切除术，后者主要为输卵管切开取胚术。

需根据患者的年龄、临床表现、生育意愿、输卵管损伤程度、盆腔手术史，孕产史、患侧和对侧输卵管情况及术者的经验等来决定行输卵管切除术或输卵管切开取胚术（B级证据）。

临床中对于输卵管妊娠患者输卵管的去留、不同妊娠部位的手术方式、以及相关利弊临床没有绝对定论，下面就输卵管妊娠手术的指南建议、专家共识及相关文献与大家分享。

三、指南建议及专家共识

（一）2018年美国妇产科医师学会（ACOG）193号指南建议：

1.如果患侧输卵管损伤严重或创面出血活跃时，首选输卵管切除术。

2.有生育要求且对侧输卵管正常者可考虑行输卵管切除术。

3.有生育要求、探查对侧输卵管异常、行患侧输卵管切除后可能造成不孕时，可考虑输卵管造口术。

4.输卵管造口术后需定期监测hCG直至正常范围。

5.如未完全清除滋养细胞，可考虑预防性使用甲氨蝶呤。

（二）输卵管妊娠诊治的2019年中国专家共识指出：

1.根据患者的临床表现、生育期望及输卵管损伤程度来决定手术方式。

2.有生育要求的患者如果对侧输卵管正常，也可以考虑输卵管切除术。

3.当输卵管损伤严重、手术部位有明显出血的情况下，输卵管切除术是首选手术方法。

4.既往有异位妊娠史、一侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史的患者行输卵管造口术后的自然妊娠率高于行输卵管切除术者，故对侧输卵管有损伤且有生育要求的患者可考虑输卵管造口术，若切除输卵管则需要行辅助生育技术受孕。

（三）英国国家健康与保健中心2019年指南建议：

1.如果对侧输卵管正常且无不孕相关因素，首选输卵管切除术。

2.若行输卵管造口术，需告知术后每周复查血hCG直至正常范围。其中约1/5患者仍需进一步治疗（包括甲氨蝶呤或输卵管切除术）。

综合指南意见及专家共识，输卵管妊娠根治性手术和保守性手术选择标准为：

根治性手术

当输卵管损伤严重、手术部位有明显出血、复发性异位妊娠，有生育要求者如果对侧输卵管正常，可行输卵管切除术（推荐等级B）。

保守性手术

既往有异位妊娠史、对侧输卵管损伤、腹部手术史，盆腔炎性疾病史，有生育要求者行输卵管切开取胚术（推荐等级B）。

这里提出一个问题：如何界定对侧输卵管正常？

术中肉眼观察：输卵管形态、柔软度、有无粘连、积水等。

另外，术中需要做通液吗？如何做？接下来的内容将会进行回答。

四、输卵管妊娠手术途径

（一）手术途径：

输卵管妊娠手术有开腹手术、腹腔镜手术（多孔、经脐单孔）、vNOTES3种主要手术途径以及较少应用的经阴道途经。

1.开腹手术

适用于生命体征不稳定，有大量腹腔内出血、腹腔镜检查中视野受限者，为保证手术安全性，对估计腹腔内出血量较多、腹腔镜手术经验不足的医生也建议采用开腹手术。

2.腹腔镜

具有微创、安全、诊断与治疗为一体的特点，目前已成为治疗输卵管妊娠的首选及“金标准”术式。与开腹手术相比，腹腔镜手术往往需要清除积血、暴露出血点，延长了止血时间。在选择开腹，多孔或单孔腹腔镜等手术术式时要充分考虑术者技术熟练水平。

3.vNOTES

具有腹壁无切口、盆腹腔干扰少、术后活动早等独特的优势。近几年在妇科领域得以应用。vNOTES因手术视野的局限性，进入盆腔后清除积血，暴露出血点要难于经腹腹腔镜，对于腹腔内出血较多、生命体征不稳定、术者技术不熟练时不建议采用。

五、输卵管妊娠手术方式

（一）输卵管间质部妊娠：

输卵管间质部妊娠早期无特异表现，发生异位妊娠后维持时间长，其妊娠结局一般为包块破裂，进而迅速陷入失血性休克，危及生命，往往不适宜保守治疗，应争取在破裂前手术，避免可能威

胁生命的大出血。

输卵管间质部妊娠诊治的中国专家共识（2022年版）指出不同手术方式的方法及利弊如下：

1.保守性手术--开窗取胚术

（1）传统版

传统的开窗取胚术是在输卵管间质部妊娠最突出的部位纵行切开1~1.5cm，用无损伤血管钳挤出或钳出全部妊娠物，然后缝合输卵管切口，止血困难时“8”字缝合止血，但容易出血。

（2）改良版

①为减少出血，在手术前可使用稀释的垂体后叶素，于病灶基底部肌层注射（垂体后叶素配置浓度：垂体后叶素6U+生理盐水100mL）。垂体后叶素具有促进血压升高的副反应，高血压及冠心病的患者不应使用。注射前注意回抽有无血液，并通知麻醉医生，术后警惕肺水肿。

②可于病灶周边0.5~1cm处使用可吸收线荷包缝合1周，暂不打结，留线备用。（妊娠组织清除前打结可能造成妊娠组织残留，清除妊娠组织后再行打结可减少出血）。

③于输卵管间质部妊娠最突出的部位沿输卵管走行方向切开。取出妊娠组织。清理管芯内组织，打紧预处理的荷包缝合线，结扎止血。

④最后采用连续内翻包埋缝合成“8”字缝合的方式降合切开处的浆肌层，包埋压迫创面加固止血。

（3）优点

①可保留患侧输卵管，不影响子宫完整性，尤其适用于有生育要求的患者。

②应用可吸收线缝合子宫肌层，术后子宫局部恢复快，可降低再次妊娠子宫破裂风险。

③缝合后创面光滑，减少了术后粘连的发生，减轻了慢性盆腔粘连引起的疼痛等症状，降低了对再次妊娠的影响。

（4）不足

持续性异位妊娠发生率为4.2%~17.0%，术后建议预防性局部注射甲氨蝶呤，以减少持续性异位妊娠的发生。

2.根治性手术--宫角楔形切除

输卵管间质部妊娠的根治性手术方式均为“宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫”。因输卵管间质部肌层厚，血供丰富，即使是非常娴熟的术者，直接行切除手术也会存在术中大出血的风险，因此建议多种改良术式，如：输卵管套扎切除术、直接内套圈套扎切除患侧宫角及输卵管、沟槽套扎电凝切除宫角、宫角局部注射垂体后叶素等。

（1）优点

可以彻底清除病灶。

（2）不足

①破坏了子宫的完整性，再次妊娠子宫破裂风险较高，对于有生育要求的患者应尽可能不采用。

②但是当患者腹腔内出血多、生命体征不稳定，医疗条件不足时仍需行该术式。

3.术后建议

（1）尽早明确妊娠部位

有生有要求的妇女再次妊娠时，应尽早行超声检查明确孕囊着床位置。

（2）严格避孕1年

输卵管间质部妊娠行宫角楔形切除的患者应严格避孕1年以上再妊娠。

（3）改良术3月后可妊娠

改良输卵管间质部妊娠开窗取术，不影响子宫完整性，一般术后3个月可再妊娠。

（4）警惕子宫破裂

输卵管间质部妊娠术后有子宫破裂的风险，需严密随访，如无生有要求者长期避孕，有生育要求者存在再次妊娠后在妊娠期间或分娩期出现上腹部疼痛等不适合的患者，需警惕子宫破裂的可能。

（二）输卵管壶腹部妊娠：

1.未破裂：

①可在输卵管最膨大部位以单极电钩纵行线形切开，长度依其最膨大部位长径而定。切忌强行剥离胚物。

②大量出血时，不可反复电凝止血，否则易导致输卵管管腔严重受损，使保留输卵管失去意义。

③首选水分离法取出内容物，将冲洗器置于管腔侧壁间隙以流水冲洗，将妊娠物于管壁间隙温和完整分离，脱出管腔，可边冲洗边用双极轻微点状电凝。

④出血多时，用3-0或4-0可吸收线间断缝合止血。

若上述方法失败，可直接以抓钳抓取胚物及凝血块，立即放入取物袋内，避免绒毛丢失、种植，再以生理盐水反复冲洗管腔，减少绒毛组织残留输卵管内，同时局部注射溶于生理盐水的甲氨蝶呤（MTX）10~40mg，以降低术后持续性输卵管妊娠发生风险。

2.已破裂：

可直接通过破裂口取出胚物，其余步骤同切开取胚术。

（三）其他部位保守性手术

1.伞部妊娠

包块较小，表面张力不大者可行挤胚术。从输卵管近端向远端挤压，反复挤压数次直至完全挤出。

2.峡部妊娠

可行病变节段切除再行断端吻合。

3.同时剥除妊娠黄体

输卵管切开取胚术建议术中同时剥除妊娠黄体，术后密切监测hCG水平直至正常范围。

（四）根治性手术-输卵管切除术

1.输卵管套扎切除术

此方法的不足之处是不能将输卵管全部切除，近宫角输卵管峡部易残留。随着腹腔镜手术技巧的不断提高，输卵管套扎切除术已经较少应用。

2.输卵管电凝切除术

采用能量设备，进行电凝切除。在输卵管峡部进行电凝切除时，要掌握好距宫角的距离，过近易造成宫角部的热损伤，增加妊娠期子宫破裂的风险；过远易发生输卵管残端异位妊娠。同时应避免电凝损伤卵巢、影响卵巢功能。（抽芯切除）

（五）术中注意事项：

1.无论用何种手术方式去除输卵管间质部妊娠物，均需对宫角部创面进行缝合，降低术后再妊娠子宫破裂的风险。

2.根治性手术，合并输卵管粘连者，对周围粘连要充分游离。

3.根治性手术，切除时要紧贴输卵管，减少对输卵管系膜血运的损伤，最大限度的保护卵巢血液供应。

4.保留性手术，合理使用能量器械，掌握好与宫角的距离。禁忌烧灼输卵管管腔。避免同一位置长时间烧灼，否则易导致输卵管管腔严重受损，使保留输卵管失去意义。

六、输卵管切除的利与弊

据统计，输卵管妊娠输卵管的切除与否，临床关注的主要问题有以下几个方面：

（一）术后的持续性异位妊娠发生率

持续性异位妊娠是指异位妊娠初次治疗未能完全清除滋养细胞、治疗后血清hCG水平持续不降或升高，是输卵管妊娠术后常见的并发症。

2021年SOGC临床实践指南指出：输卵管切除术可降低术后需要处理的持续性异位妊娠的发生率，降低复发性异位妊娠的风险，对侧输卵管外观正常、切除患侧输卵管不影响后续正常妊娠，但对侧输卵管损伤及有盆腔疾病的女性可减低生育力。

2019年发表于《中国实用妇科与产科杂志》的“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”中指出：

1.输卵管切开取胚术和输卵管切除术两组间持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率更高。

2.当输卵管损伤严重、手术部位有明显出血的情况下，输卵管切除术是首选手术方法。输卵管切除术将病灶完整切除，手术彻底，避免了术后持续异位妊娠率。

根治术+1VS保守术0

在术后持续异位妊娠发生率方面，根治术优于保守术。

（二）术后自然宫内妊娠率及异位妊娠再次复发率

不同研究中心所得结果并不一致，目前仍未达成共识，目前有以下两种观点：

观点一：术后宫内妊娠率相似

1.Fernandez等于2013年发表的一项随机对照研究提示98例输卵管切除术和101例输卵管造口术，术后2年内宫内自然妊娠率相近（64%vs70%），异位妊娠复发率无统计学差异（12%vs8%）。

2.Mol等发表于2014年的随机对照研究结果也提示两组（输卵管切除术231例，输卵管造口术215例）术后36个月的自然妊娠率无统计学差异（56%vs61%），患侧输卵管重复性异位妊娠率相似（1%vs.3%）。

观点二：输卵管造口术后宫内妊娠率更高，同时复发率更高

1.2016年Cheng等对1229例患者进行荟萃分析，总体数据分析提示两组的宫内妊娠率及异位妊娠复发率相似；但队列研究亚组分析结果显示输卵管造口术后有较高的宫内妊娠率（72%vs54%），但同时有较高的异位妊娠复发率（10%vs4%）。

2.2018年国内学者范蜀东等对2943例输卵管异位妊娠患者进行荟萃分析（输卵管造口术1625例，输卵管切除术1318例），在24个月的随访过程中，输卵管造口术比输卵管切除术有更高的术后宫内妊娠率[RR120（95�1.10-1.31）]，而两组的术后复发率无统计学差异[RR1.04（95�0.82-1.31）]。

2021年SOGC临床实践指南指出：

1.对侧输卵管外观正常、切除患侧输卵管不影响后续正常妊娠，但对侧输卵管损伤及有盆腔疾病的女性可减低生育力。而输卵管切开取胚术对有对侧输卵管损伤、盆腔疾病的女性可提高女性的生育力。

2.当对侧输卵管正常，无证据表明对生育有益处，但术后需要处理的持续性异位妊娠的风险增加，复发性异位妊娠的风险升高。

根治术+2VS保守术+1

对侧输卵管损伤、盆腔疾病者，保守术后宫内妊娠率更高。但同时，保守术后异位妊娠复发率更高。

（三）术后卵巢储备功能及性激素水平的情况

卵巢与输卵管的血供相邻，且起源相同，切除输卵管后是否会影响卵巢血液供应，损伤患者卵巢功能及生育能力，是临床关心的热点问题。

2016年国内学者金白灵等对输卵管切除术后患者的卵巢反应性影响进行荟萃分析，3种设计方案如下所示：

1.输卵管切除术组与非手术组比较：单或双侧输卵管切除者和对照组Gn用量，差异无统计学意义（WMD等于0.33，95�-0.80~1.46，P等于0.57）；获卵数：接受过输卵管切除术的患者，获卵数和对照组相似（WMD等于-0.29，95�-0.81~0.24，P等于0.28）

2.输卵管切除术前与术后比较：Gn用量：输卵管切除术后Gn用量较术前增加（WMD等于-2.47，95�-4.5~-0.44，P等于0.02.）；获卵数：输卵管切除术前后超排卵周期的获卵数差异无统计学意义（WMD等于0.56，95�-0.54~1.67，P等于0.32）

3.输卵管切除侧与健侧比较：手术侧获卵数显著少于健侧（WMD等于-1.29，95�-2.08~-051，P等于001）

此研究结果显示，输卵管切除术可能在一定程度上影响手术侧卵巢的反应性，但卵巢总反应性无明显降低。

潘卓等研究输卵管妊娠患者单侧输卵管切除术后对其卵巢储备功能及生育功能的影响中，分别观察（输卵管切除术30例，输卵管造口术30例）两组患者术后6个月，AMH、FSH、LH、E2水平及术后1年内自然妊娠率。结果：输卵管切除术6个月后，AMH水平明显下降，卵巢AFC明显减少，但两组FSH、LH、E2水平及术后1年内自然妊娠率，差异均无统计学意义（P大于0.05）。

Xi等的研究中同时研究了对照组患者的第1次、第2次超排周期，发现第2周期比1第周期消耗更多的Gn，而输卵管切除术后患者的超排周期和对照组患者第2个周期比较，Gn消耗差异无统计学意义，提示手术后Gn的消耗增加，可能因为临床医生在同一患者的重复周期中倾向加大Gn剂量所致，不能成为卵巢反应性下降的直接证据。

从解剖学角度而言，骨盆漏斗韧带中的卵巢血管和子宫动脉的卵巢分支都可提供卵巢的血液供应。目前，多数研究认为输卵管切除术不会导致卵巢功能下降。还有学者认为，输卵管切除术是否影响卵巢功能，很大程度上取决于手术方式及技巧，切除时要紧贴输卵管，尽量远离宫角，减少对输卵管系膜血运的损伤，最大限度的保护卵巢血液供，减少钳夹和结扎，有可能会降低对卵巢功能的影响。

预防性输卵管切除术的中国专家共识（2021年版）指出：多数文献支持输卵管切除术不会对卵巢功能造成损害，鉴于输卵管切除术后明血流供应或可受到影响，输卵管切除术对卵巢功能储备的潜在不利影响，在医患沟通中需秉承谨慎、客观的态度。

根治术+2VS保留术+2

受手术方式、技巧等限制，根治术可能会影响卵巢功能。

（四）远期对卵巢癌、子宫内膜异位症、盆腔炎症的影响

研究认为，上皮性卵巢癌尤其是高级别浆液性癌（HGSC）的发生，与输卵管伞端的黏膜细胞有直接的关系。卵巢癌既可起源于卵巢本身，也可来源于输卵管上皮，这就是卵巢癌起源的“二元论”学说。

1.输卵管的炎性环境与卵巢癌

卵巢排卵时释放的卵泡液及细胞因子都会导致输卵管远端的类性反应。当输卵管伞端浸泡在排卵释放的卵泡液中时，会有大量白细胞、炎性细胞因子和活性氧自由基产生。而持续的促炎环境，会引起输卵管纤毛末端的DNA损伤和TP53突变，导致STIC和HGSC的发生发展。经血逆流也是导致输卵管炎性环境的重要因素。

2.子宫内膜异位症与卵巢癌

目前认为，卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌均起源于卵巢周围的子宫内膜异位症。经血逆流是导致子宫内膜异位症的一个重要原因，所以，通过输卵管切除术能够显著降低卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌的风险。

该学说认为，部分HGSC由输卵管浆液性上皮内癌（STIC）和微小浸润癌及其癌前病变的肿瘤细胞脱落播散而成。基于“二元论”学说，输卵管切除术在某种程度上能够降低上皮性卵巢癌、子宫内膜异位症、子宫内膜样癌、盆腔炎症发生的风险。

根治术+3VS保留术+2

能够在某种程度上降低卵巢癌、子宫内膜异位症、子宫内膜样癌、盆腔炎症发生风险。

（五）输卵管妊娠保守术与根治术利弊

1.利

保留输卵管：

（1）对侧输卵管损伤、盆腔疾病者，保守术后宫内妊娠率更高。

（2）卵巢功能得到更好保留。

切除输卵管：

（1）术后持续异位妊娠率低。

（2）再次异位妊娠复发率更低。

（3）某种程度上能降低卵巢癌，子宫内膜异位症、子宫内膜样癌、盆腔炎症发生。

2.弊

保留输卵管：

（1）术后持续异位妊娠发生率更高。

（2）术后再次异位妊娠复发率更高。

切除输卵管：

（1）术后宫内妊娠率较保留术低，对侧输卵管同样异常时，难以自然受孕。

（2）受手术方式、技巧等限制，根治可能会影响卵巢功能。

（六）输卵管妊娠不同部位手术方式的选择依据

1.患者是否有生育要求；

2.病变部位破损程度；

3.盆腔粘连程度；

4.对侧输卵管情况；

5.患者病情、生命体征等综合分析决定。

祖国医学

一、概述

在历代中医古籍中，有关于子宫、输卵管的记载。朱丹溪在《格致余论》中提到：“阴阳交媾。胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫。一系在下，上有两歧，一达于左，一达于右”。其中，“两歧”即相当于现代解剖学中的输卵管。

中医古籍文献中没有“输卵管妊娠”的病名记载，但据其临床表现，属于“妊娠腹痛”、“停经腹痛”、“妊娠下血”、“瘕”、“血症”等范畴。

异位妊娠的中医发病机制：

1.虚证：脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。

2.实证：由于瘀阻，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。

孕卵在输卵管内发育，以致破损脉络，阴血内溢于少腹。发生血瘀，血虚、厥脱等一系列证候。

异位妊娠患者存在体质的偏颇。血瘀质、气郁质和气虚质为异位妊娠的主要体质类型。在偏颇体质中，血瘀质占第一位，气郁质占第二位，气虚质占第三位。破裂型异位妊娠患者中，气虚质占第一位，未破裂型异位妊娠患者中，血瘀质占第一位。

二、机理

（一）普遍观点：总属少腹血瘀实证

素有少腹瘀滞，或先天不足、气血亏损，冲任不畅，孕卵运行受阻所致。血瘀冲任，致胞脉胞络不畅，孕卵运行受阻，不能到达胞官，而成异位妊娠。

孕卵这一有形之物阻于胞脉胞络，又可加重气血瘀滞，冲任胞脉胞络瘀阻，阻碍精卵的运行，发生再次异位妊娠。

（二）浊毒理论

国医大师李佃贵教授提出“浊毒理论”。

浊、毒—外来；过盛六淫、戾气；内生：人体脏腑组织器官功能失调而产生的病理产物。

浊毒病理特性兼“浊”“毒”两者之长，浑秽、稠厚、黏滞、胶结难解，戕伐正气，对人体脏腑经络和气血阴阳造成严重损害，使脏腑功能失调，津液代谢紊乱，故又可再生浊毒。“浊毒”壅滞于内，败坏脏腑，变化多端，致病广泛，进而转化为虚实夹杂之证，具有“易耗伤气血、阻碍气机、易积成形”的特点。

一则妇人素性抑郁或忿怒，肝气不疏，血行不畅，浊气停滞，毒邪凑于胞脉，聚于局部，使脏腑功能紊乱，升降出入失常，影响气机的条达，津血的输布，日久形成壅滞，蓄郁而为毒，浊毒在体内蕴积日久，可对人体脏腑经络造成严重损害，百病由此变化而生，这便真“郁生浊毒”。

二则先天肾气不足，后天脾气亏虚，脏腑气血津液运行失调，清阳不升，浊阴不降，致水反为湿，谷反为滞，日久湿热不化而内蕴成浊，郁滞不解而成热，热壅血瘀而成毒，终致浊毒血瘀内蕴，化为浊毒病邪胶结作用于胞脉。

观点认为：异位妊娠的核心病因病机是肝郁、脾肾亏虚，浊毒血瘀。浊变的结果是浊毒血瘀胞脉，运化失常，孕卵异位着床。即在人体抵抗力比较差的时候感染支原体、衣原体、细菌、病毒等，导致盆腔炎症、输卵管不通等情况。

1.浊毒血瘀为异位妊娠之标

“浊毒”泛指人体内一切秽浊有害之邪。风寒暑湿燥火，久聚体内，壅滞不散，水、气、血、痰、瘀久郁不解由清化浊，浊聚成毒，日久而成浊毒，变生多病，缠绵难愈，深重难治。浊毒是致病因素，也是病理产物。毒与热属同类，热乃毒之渐，毒乃热之极。热甚为火，火入血分为毒，或湿久则浊聚，浊聚则为痰，蕴积成热，热壅血瘀，热则生毒，故毒由温热转化而来，亦可由湿浊演变而生，即“毒乃热生，变由毒起”，毒与浊常兼夹为害。

2.肝郁、脾肾亏虚为异位妊娠之本

气机失常乃百病之本。妇人素禀肾气不足、早婚多产，房事不节或者饮食劳倦伤及脾胃，气血生化乏源，先天不足，后天失养，脾肾亏虚，气虚无力运行血脉，故日久血瘀成癥，如癥块阻挡子宫则行经受孕不得其正。肝失疏泄，脾胃运化无权，湿热郁久而从热化生浊毒之邪，胶结滞于胞脉而成壅滞。

三、输卵管妊娠中医分期分型辨证施治--《输卵管妊娠中西医结合诊疗指南》

四、输卵管保留与切除的区别

1.输卵管保留

对“肾-天癸-冲任-胞宫"生殖轴损伤小。保留输卵管，慢性炎症仍然存在，输卵管功能尚未恢复：为避免术后持续性异位妊娠，故术后以恢复输卵管功能、祛瘀杀胚为主。

病因病机：肾虚+血瘀，兼顾清热祛湿。

治法：以祛瘀杀胚，补肾活血为主。

2.输卵管切除

切除输卵管，癥结已去，无须过度消癥散结。

手术范围更广泛，切除部分胞脉、胞络，在一定程度上损伤“肾-天癸-冲任-胞宫"生殖轴；且因手术对术后自然受孕的影响，有生育需求患者可能出现不安、焦虑等七情症结，故以术后机体恢复，补肾疏肝为主。

病因病机：肾脾虚+肝郁，重调气血，兼顾活血。

治法：以疏肝理气，补肾健脾为主。

不能一概而论，参考术前辩证分型，术后包块虽去，瘀血仍在，术中又多伤脾肾阳气，术前到术后证型变化总体是由实证逐渐走向虚证，由术前的郁、瘀等标实之证走向术后的脾肾两虚、气阴两虚等虚证，需根据术后证候特征辅助分型，决定最终治法。

五、输卵管保留术

（一）术后病因病机-以补肾益气、活血化瘀为根本大法

1.肾虚

《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾"。手术金刃损伤胞脉，胞脉胞络瘀阻，均可导致肾脏失其滋养，进而导致肾虚。

2.血瘀

输卵管妊娠后发生粘连、闭塞的主要病因是“瘀”，血瘀引起冲任脉闭涩，胞脉不畅或阻塞不通。精卵不能变融而导致不孕；或胞脉胞络不畅，孕卵运行受阻，不能到达胞宫而发生再次异位妊娠。若不彻底治疗瘀证，经手术开通的输卵管又可重新闭塞。

（二）治法

1.中药内服

（1）通管方-针对β-hCG降至正常者，抗炎、防术后粘连

党参15g、炒白术15g、当归10g、赤芍10g、丹参10g、泽兰10g、香附10g、乳香10g、没药10g、王不留行10g、路路通10g、三七6g、穿山甲7g、穿破石20g、薤白10g、茺蔚子10g、甘草5g。

于月经干净第2天开始服用，每天1剂，水煎服，14d为1个疗程，治疗3个月，治疗期间无需避孕，避免劳累。同时予输卵管通液治疗。在月经干净3~7d行B超引导下输卵管通液治疗，如有阻力，继续每月通液1次，连续3个月（通液使用药物内含0.9%氯化钠注射液40mL；糜蛋白酶4000U；庆大霉素8万单位；地塞米松5mg）

穿破石、穿山甲行气导滞、活血化瘀，清热利湿。

当归、丹参、茺蔚子、田三七行气活血，使气顺血和，胞脉自通。

香附、赤芍、路路通、王不留行、薤白、乳香、没药、泽兰加强活血化瘀之用，清热凉血、疏肝理气。

党参、炒白术健脾益气，使活血化瘀而无伤正；甘草调和诸药、缓急止痛。

诸药配伍，行气化瘀通脉、通经活络，使输卵管复通，冲任得以调理而摄精受孕。

（2）杀胚消癥汤-加速降低β-hCG定量及预防PEP

血竭（冲服）2g、莪术10g、三七（冲服）5g、全蝎5g、半夏9g、制天南星10g、川牛膝15g、半枝莲12g、白花蛇舌草12g、天花粉20g、紫草15g、水蛭（研末冲服）2条。

水煎服，每日1剂，连服7天。

天花粉、紫草祛瘀杀胚、清热解毒。

莪术、川牛膝、水蛭、血竭行气破血、消积止痛。

三七、半枝莲散瘀止血、消肿止痛；全蝎通络止痛。

白花蛇舌草清热消肿散结；半夏、天南星化痰核、消癥结。

诸药配伍，活血化瘀、破瘀消积、行气活血、破瘀杀胚、止痛散结、通畅卵管。

（3）经典宫外孕2号方加减-杀胚、防粘连

丹参15g、天花粉15g、紫草10g、赤芍药15g、桃仁10g、三棱6g、莪术6g、蜈蚣2条。

术后第1天开始，日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。7d为1个疗程，服用2个疗程。

丹参为君，具有活血调经、凉血消痈安神等功效，有“妇科圣药”之称。

赤芍、桃仁活血化瘀为臣，协同主药以增消散之功。

三棱、莪术软坚散结、消积止痛；天花粉清热消肿；紫草清热凉血解毒；蜈蚣通络散结。

共奏破血祛瘀、消肿散结、消瘕杀胚之功。

作用机制

（1）能提高血浆纤维蛋白溶解活性和血浆胶原酶活性，抑制血浆中赖氨酞氧化酶的活性，改善微循环，促进腹、盆腔内血肿包块和胚胎组织的吸收。

（2）促进单核巨噬系统的机能。

（3）促进腹腔淋巴管吸收血浆蛋白的作用，预防粘连。

2.中药灌肠+中药汤剂

主要由丹参、血竭、桃仁、莪术、赤芍、虎杖等药物组成。

制成70mL瓶装灌肠液，睡前1次，灌肠后卧床休息，药液停留2h以上。

丹参活血调经、凉血消痈；血竭活血散瘀定痛。

赤芍、桃仁清热凉血、活血通络之效。

莪术破积消坚、消痈散结；虎杖活血定痛，清热利湿。

活血化瘀、清热利湿，经直肠吸收，易到达病变部位，改善盆腔局部微循环，促进组织软化，松解粘连，抑制胶原纤维结缔组织增生，使变硬、纤维化的输卵管软化和恢复功能。

采用中药内服兼灌肠治疗可改变患者整体和局部的病理状态，调动机体免疫功能以促进炎症吸收，促进输卵管的再生修复并提高异位妊娠保守性手术后输卵管的通畅率，提高术后正常宫内妊娠率。

3.穴位贴敷-治疗术后并发症

将柴胡、木香、厚朴、半夏、竹茹、五灵脂、姜黄各5g研磨成粉以醋汁调和成软膏，数于裁剪成2cmx2cm的专用敷贴。护士每天早晨消毒患者足三里、神阙、中脘穴后外敷中药膏剂。医用胶带固定好敷贴，8h后取下，温水擦去残留药物，1次/d，连续敷4d。

柴胡有和解表里之效；木香有行气止痛、健脾消食之效。

厚朴有温中止痛、行气降逆之效；半夏有降逆止呕之效；竹茹具有除烦止呕之效。

五灵脂有行血止痛之效；姜黄有行气破瘀、通经止痛之效。

术后CO2残留刺激腹壁，与术后麻醉药对中枢神经的兴奋作用联合导致患者出现恶心呕吐、腹痛井发症。中药穴位外敷治疗通过皮肤对药物的吸收及穴位刺激联合作用来调理筋脉。达到活气畅血、平衡阴阳之效。

中医理论认为足三里穴具有生发胃气之效，神阙穴具有和胃理肠之效，中脘穴具有治疗腹胀呕吐之效，选此三穴联合7种中药进行穴位敷贴，能达到行气止吐镇痛的目的。

六、输卵管切除术

（一）术后病因病机-以疏肝理气、补肾健脾为主为根本

1.脾肾虚弱

切除输卵管，癥结已去，手术金刃损伤胞脉、胞络，在一定程度上损伤"肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴，影响生殖功能；脾为后天之源，脾肾同源互相滋养，且围手术期饮食不规律，同样伤及脾胃。

2.肝郁血瘀

女子以肝为先天，肝藏血。术后女子肝气不舒。肝失疏泄则易气机阻滞不通，藏血功能失调。出现崩漏、痛经、癥瘕积聚情况。患者术中脉管损伤和出血不可避免，血液耗损，百脉虚空形成血虚；术中出血，血逸脉外，离经之血若不能及时消散，日久则变为瘀血，虚瘀相互为病。

（二）治法-补肾调周

补肾调周法是夏桂成教授结合中西医对女性生殖轴（HPO轴及肾-天癸-冲任-胞宫轴）和生理周期中（卵泡期-黄体期-排卵期）的认识，结合了了八卦太极、阴阳平衡的道家学说，将月经周期定义为一个阴阳消长的动态变化过程。在临床实际运用上，经周四期（行经期-经后期-经间期-经前期）的阴阳运动变化非常明显，且临床运用更替最方便，最广为接受。

输卵管切除术前久病体虚、术中金刀损伤加之术后情志改变、失于摄生，均会伤及肾。而肾作为人体先天和气血阴阳之根本，也是妇女经带胎产（生理）和诸病（病理）之根本。“天癸藏于肾”，并随肾气的生理消长而变化。肾气既盛，天癸蓄极而泌”，“肾气渐衰。天癸乃揭”。

古代并无直观监测到天癸的方式，随着现代医学的发展，人们可以在出现症状之前，检测到体内激素的细微的改变。“肾气渐衰，天癸乃竭”在现代医学的辅助下可以做到在“天癸渐衰时，补肾以防肾气衰，以护天癸”。故本病预防及治疗根基在于补肾。

研究证实应用补肾调周法预防输卵管切除术后卵巢储备功能下降有效，对患者的激素水平有明显改善。

1.经前期一补肾助阳汤

丹参10g、白芍10g、淮山药10g、山萸肉10g、川断10g、鹿角霜10g、菟丝子10g、丹皮10g、香附10g、炙黄芪10g。

经前期为阳长阴消之期，阳长的持续发展最终达成重阳转阴，阳气的旺盛生长可温养胞宫，推动下一个月经周期的到来。此时辅助阳长，维持阳长的状态，且佐以补阴药。乃“阴中求阳”之意，方用补肾助阳汤。

川断、菟丝子、鹿角霜补肾助阳，养肾填精。

淮山药、山萸肉类右归丸，滋肾阴，益肾阳，阴中求阳。

炙黄芪健牌益气；白芍配丹参、丹皮养血活血、清热凉血，气血充盛协调则阴阳协调。

经前期阳长易动，多伴有气机郁滞的症状，临床上常加香附等疏肝理气。

2.经间期-补肾促排汤

当归10g、白芍10g、丹参10g，山药10g、山萸肉12g、川断10g、菟丝子10g、黄芪10g、紫石英10g、红花12g、丹皮10日、茯苓10g等。

经间期为重阴转阳之期，“氤氲之时”，卵子排出，此期阴精充实，阳气渐盛，气血旺盛，此期妇女多正盛邪实，治以补肾调整阴阳气血，辅以活血通络以帮助排卵，此方沿用归芍地黄汤之意，继续滋阴养血补充肾阴。诸药共用，补肾温阳，活血通络促排卵，共同促进重阴转阳的顺利转化及卵子的排出。

菟丝子、紫石英温肾助阳。

白芍、红花、黄芪益气养阴活血、鼓舞气血。

丹皮清心、肝郁火，且助化瘀。

茯苓泻湿利浊、益脾和胃、宁心安神。

3.经后期-归芍地黄汤

当归10g、白芍10g、丹参10g、淮山药10g、山萸肉12g、川断15g、牛膝10g、五灵脂10g。

归芍地黄汤由归芍加六味地黄丸化裁而来，归芍为四物汤之主药，有补血养血活血之功效。经后期作为新周期阴长之期。此期阴虚血少、血海空虚，阴长促讲精卵发育及血海充盈。此时妇女多属正虚血瘀，治以滋阴养血为主，而阴阳互根，稍佐化瘀消癥及温补肾阳之品，以达“阳中求阴”之效。

山药、山萸肉滋肾养阴。

丹参有“一味丹参，功同四物”之意，合白芍共养阴血，以奠定胃阴物质基础。

川断、牛膝补其肾之根本。

五灵脂活血止痛，祛血中瘀滞。

4.行经期-五味调经汤

当归10g、赤芍10g、红花10g、香附10g、五灵脂10g、川牛膝10g、川断10g、杜仲10g、益母草15g、泽兰10g。

行经期为重阳转阴之时，阳让位于阴，上一个月经周期结束。新的月经周期开始，去旧迎新，推陈方能出新。故此时仍以活血为主，祛瘀生新。活血化瘀的同时不会忘补肾之根基。

当归、赤芍活血化瘀，且二者一属阴，一属于阳，阴阳相结合为方中之主药。

川牛膝补肝肾强筋骨，更有引血下行通经之作用，泄中有藏、藏中有泄，有补肾却不留瘀之奇效。

川断、杜仲加强补肾之根本；红花、五灵脂活血化瘀。

阴长时，易携带水湿浊液，故予以益母草、泽兰去湿除浊，更辅以香附疏肝理气。

5.临证加减

辨证论治是中医最大的特色，不同医家针对此病分证论治，均可取的良好效果，临床上可根具体情况其体分析。

①心肾不交：胸闷心烦、夜不能寐者。加钩藤、莲子心等清心除烦。

②肝郁气滞：以香附、玫瑰花、郁金等疏肝行气。

③夹杂血虚血瘀：以当归、鸡血藤等养血活血。

④夹杂脾虚湿盛：以白术、苍术等健脾祛湿。

6.总结

补肾调周法中虽然根据不同生理周期选方用药不同，但在各个时期都以补肾为基本大法，辅以养血活血、疏肝、健脾等。

现代药理研究显示，补肾中药可以双向调节女性生殖轴。陆华等临床观察发现，服用补肾药物辅以活血药物可以促进卵泡发育成熟并能明显改善卵巢和子宫的血供。

蔡立荣等研究发现，补肾活血中药改善机体免疫功能，抑制体内免疫过度，恢复卵巢功能。

综上所述，补肾药物可能通过对性腺轴自上而下的调整恢复，改善卵巢血供，辅以调节体内免疫功能。使得阴阳平衡，从而改善卵巢的功能。

临床可以推广使用补肾调周法干预术后患者，预防患者的卵巢储备功能下降。

总结

输卵管保留与输卵管切除各有利弊，输卵管妊娠手术方式的选择需要参考多种因素，根据患者的具体情况综合考虑和分析后决定，最终选择针对患者个体进行最有利的手术方式。

在术后常规治疗的同时，可以运用中医药进行术后恢复，针对不同的手术方式、辨证分型，术后用药各有不同，临床上可根具体情况具体分析。

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]