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编者按：输卵管妊娠该不该保留输卵管？本文分享山东省立医院刘鸣教授授课视频整理而成文章通过一些回顾性分析与经验总结，通常认为如果没有生育要求，则切除输卵管。如果有生育要求，则保留输卵管。但现代医学属于循证医学，那么接下来我们就根据临床数据，具体分析一下。

一、输卵管妊娠的概述

1．异位妊娠是因输卵管发育畸形、受精卵游走等因素，导致受精卵种植在异常部位，继而引发的各种病症。输卵管妊娠是最常见的一种异位妊娠。输卵管妊娠占所有异位妊娠的95%。

2．异位妊娠的发生部位依据发生率由高到低，依次为输卵管壶腹部（70%）、输卵管峡部（12%）、输卵管伞端（11.1%）、卵巢（3.2%）、输卵管间质部（2.4%）及腹腔（1.3%）。因此，输卵管壶腹部是输卵管妊娠最常见的发生部位。

3．输卵管妊娠破裂是妇科最常见的急腹症，有一定的致死率。据统计，2011-2013年输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%。

4．输卵管妊娠的高危因素主要是导致输卵管结构障碍或是导致纤毛功能受损的一些因素。一般包括输卵管损伤史、盆腔炎性疾病史、盆腔或输卵管手术史、输卵管先天性畸形、输卵管肿瘤、不孕症病史、吸烟史、年龄大于35岁等。

5．采用一些避孕方法，如放置宫内节育器、口服短效避孕药等，可以降低绝对性输卵管妊娠的发生率。但是，一旦避孕失败，则发生异位妊娠的概率会明显高于不做避孕措施的人群。

曾有文献提出，使用左炔诺孕酮节育器后，一旦避孕失败，甚至有1/2的女性为异位妊娠。此外，在口服短效避孕药中也有这样的问题。

6．输卵管妊娠的自然病程

（1）输卵管破裂：常导致大量出血，如果不尽快实施手术止血，清除异位妊娠物，可能会导致严重后果，甚至出现患者死亡的情况。

（2）输卵管妊娠流产：是指妊娠物从输卵管伞端排出。当然，排出之后也会存在转归。比如自然吸收；成为陈旧性的，需要手术止血或药物治疗。

（3）自发吸收：比较少见。异位妊娠可能会自发吸收，但难以预测哪些患者将发生无并发症的自发吸收。

二、输卵管妊娠的治疗

输卵管妊娠的治疗主要包括期待治疗、MTX治疗、手术治疗。其中，保留输卵管的治疗方式包括MTX治疗和保守性手术治疗。

（一）期待治疗

所谓期待治疗，主要是针对那部分可能会发生自发吸收的患者。在文献当中，关于期待治疗的指征，不管是hCG的标准还是B超下孕囊的大小，都是有差异的。有的人认为，对于一些没有症状，hCG小于200IU/mL，宫内、宫外看不见孕囊的患者，比较适合这种期待治疗。但也有人认为hCG小于1000IU/mL，孕囊小于3毫米，可以使用期待疗法。

（二）MTX治疗

1．MTX治疗的指征

（1）血流动力学稳定，即没有活动性的内出血。

（2）无MTX治疗的禁忌证，包括肝肾功能、血液系统等方面。

（3）β-hCG血清浓度小于等于1500mIU/mL。曾有文献提出，β-hCG血清浓度最高不超过5000mIU/mL，MTX治疗的成功率还是很高的。临床上，一般需要结合患者的实际情况进行判断。

（4）经阴道超声未发现胎心搏动。

（5）愿意并能够进行治疗后随访，且若发生输卵管破裂，可及时获得急诊医疗服务。

（6）异位包块小于3.5cm也常作为选择患者的一项标准。然而，目前尚未证实这可作为治疗成功的一项预测因素。

2．大部分指南上是建议采用单剂方案。但是对于hCG水平比较高，比如hCG大于3000IU/L或附件包块大于2cm的患者，可能适合采用双剂方案。

3．在文献报道中，单剂和多剂方案治疗异位妊娠的总体成功率均约为90%；但单剂方案更经济、对监测的要求更低，且无需进行亚叶酸治疗。因此，大部分还是推荐单剂方案。

4．在常用的方案中，第4日和第7日时需检测血清hCG浓度。如果第7日的hCG相比第4日下降小于15%，需补充第2剂MTX（50mg/m2）。

5．第4日hCG的水平升高，通常无需对此感到担忧。这种情况是由于虽然滋养细胞停止产生hCG，但合体滋养细胞仍在产生hCG。一般在第7日复查即可。

6．如果需追加MTX，我们并不重复进行血常规、肝肾功能检查。因为没有数据显示，单剂MTX给药可改变这些检测结果。因此，一般可以直接进行追加。

7．第7日后，一般建议每周检测1次hCG。如果从第7日至第14日hCG下降大于等于15%，应每周检测hCG水平直至降为正常。如果从第7日至第14日hCG下降小于15%，则应再次肌注MTX（50mg/m2）。

8．根据临床经验，一般最多给予3剂MTX。一些罕见情况，比如在给予第3剂MTX后，hCG每周测量值的降低仍小于15%，则会进行腹腔镜下输卵管造口术或输卵管切除术治疗。

9．MTX治疗的弊端

（1）药物副作用：包括恶心、口炎、皮疹、神经毒性等，但在单剂或双剂治疗中发生率低，比较罕见。

（2）疼痛：接受MTX治疗后1周内常出现短时间的轻至中度腹痛，尤其是治疗后的1-2天。可能是因输卵管妊娠流产，或因血肿引起输卵管扩张导致的。使用对乙酰氨基酚通常可控制疼痛。

（3）随访时间相对比较长。

（4）治疗过程中存在输卵管妊娠破裂的风险。

（5）尚不清楚MTX治疗后再次受孕的安全间隔时间。一般毒理学文献推荐等待4-6个月后再尝试受孕。我们建议患者在MTX治疗后3个月内避孕，6个月后可再次妊娠。

10．MTX治疗的注意事项

（1）避孕。

（2）避免妇科检查，因为理论上存在输卵管破裂的风险。

（3）避免日晒，以降低MTX诱发皮炎的风险。

（4）避免摄入含叶酸的维生素。

（5）避免使用非甾体类抗炎药，因为药物相互作用可能会减少MTX的肾脏排泄，从而增加肾毒性。合并风湿性疾病时，有时会在密切监测下联用小剂量MTX和NSAIDS。

（三）手术治疗

1．手术治疗的指征

（1）血流动力学不稳定，即患者存在内出血。

（2）存在可存活的宫内妊娠。

（3）存在包块即将或正在破裂的体征或症状。

（4）存在MTX治疗的禁忌证，包括血液系统、肾脏或肝脏实验室检查存在具有临床意义的异常。

（5）对MTX有高敏感性。

（6）哺乳期。

（7）存在免疫缺陷、活动性肺病（如结核病）和消化性溃疡等疾病。

2．手术方式

（1）输卵管切除术：切除输卵管。主要包括开腹、腹腔镜微创。临床上大部分采用腹腔镜微创。

（2）保守性手术：保留输卵管，即切开输卵管并移除输卵管妊娠物，但保留剩余完整输卵管。

3．输卵管切除术的注意事项

（1）输卵管切除术是一个非常简单的术式。但如果是有生育要求的患者，还应根据患者对侧输卵管的健康程度以及是否考虑做试管婴儿等情况进行综合判断，是进行输卵管完整切除，还是部分切除。

（2）如果患者不打算做试管婴儿，一般会保留部分输卵管，为日后做输卵管吻合留有机会。如果患者打算做试管婴儿，通常会从根部将输卵管完整切除，以防在胚胎移植的过程中发生间质部的宫外孕。

（3）此外，在整条输卵管切除中，还应注意紧贴输卵管去切除其系膜，尽量避免对卵巢血供产生影响等。

4．保守性手术

（1）输卵管开窗取胚术

输卵管开窗取胚术是最常用的手术方式，主要是为了满足输卵管妊娠患者的生育需求。而且也有文献指出，输卵管开窗取胚术后的妊娠情况要好于输卵管切除术。手术过程主要包括注射、切开、钳取、冲洗、止血。

在手术过程中，大部分情况下会在输卵管妊娠部位注射垂体后叶素，但药物浓度因人而异。即使注射稀释后的溶液，也可起到一定的止血作用。一般在系膜对侧的背面做纵行切开，充分暴露术野，以便更好地清除胚胎组织。另外，切开时可以使用电器械，也可以用剪刀。

有多个文献提出，采用高压水分离结合钝性分离，将胚胎组织取出，可能损伤更小、取出的更干净。根据我们的临床经验，也可以用10毫米的活检勺直接将胚胎组织夹取出来，一般这样不容易碎裂或掉落在盆腹腔，也不需要再用取物带。通常缝合还是很少见的，在输卵管开窗后，留待其二期愈合。也有一些文献报道，部分人采用缝合整形法，但是否能有好的互通率、妊娠率等，目前还没有相关的临床数据可以说明。

输卵管开窗取胚术手术小技巧：切口选择输卵管系膜对侧，妊娠包块最突出处；置入标本袋将输卵管放置其内，防止绒毛及凝血块流入腹腔；切口长度略短于妊娠物；可利用水压将绒毛及血块与管壁分离；反复冲洗输卵管管腔，以确保无绒毛组织残留；可以采用加压止血，但一般推荐使用电极，进行轻微的局部止血，切忌使用较大的电极钳对妊娠物的着床面进行大面积的烧灼；如果止血情况不好，也可考虑使用比较细号的可吸收线，如4-0、5-0等，对输卵管系膜血管进行缝扎；部分人认为平整地切开，再用显微外科的方式进行吻合，可提高术后妊娠率，但还没有得到指南的推荐。

（2）节段切除端端吻合术

节段切除端端吻合术适合峡部妊娠及壶腹部近侧段妊娠及破裂口不规则者。通常需要结合显微外科技术，会使用更细号的可吸收线，如5-0、6-0等，对输卵管管腔进行缝合。

节段切除端端吻合术手术小技巧：由于妊娠物比较大，容易导致两个管腔的口径不同，一般近端窄，远端大，因此，应充分暴露术野，并保护伞端；如果两个管腔差距太大，需要把近端管腔斜剪成一个椭圆形，增加其直径，然后把远端管腔楔形切开，适当缩窄，保证吻合口等腔等圆等大；尽量不剪除其浆膜层，防止输卵管扭曲；进行彻底止血；用显微外科的方法进行比较精细的吻合。

（3）输卵管伞端妊娠物挤出术

输卵管伞端妊娠物挤出术适用于妊娠部位位于伞端、部分壶腹部远端腔内妊娠的患者。因残留及二次手术几率大，一般并不推荐。

根据以往的临床经验，一般是用10毫米的勺状活检钳，慢慢地把输卵管壶腹部往前挤，使完整的妊娠物慢慢地从输卵管伞端排出。此种方法，一般持续性异位妊娠状态的发生率会比较高，因为管腔内绒毛的残留可能会多一些。最好是在下面放一个标本袋。

使用勺状活检钳的好处是很少会发生碎裂，而且抓的很结实，可以直接将妊娠物取出。取出之后，再找到输卵管伞端的开口，用钳子轻轻地、试探性地查看是否有残留的血块或者是血片块，并将其清除，然后对输卵管进行冲洗。进行冲洗的目的主要是希望把残留的绒毛冲洗干净。此外，在手术过程中还应关注出血。一般会用局部加压进行止血，还可以局部注射垂体后叶素的生理盐水溶液。

由于这个术式的持续性异位妊娠状态的发生率比较高，因此部分人一般会在术中或术后局部注射MTX，降低其发生几率。

输卵管伞端妊娠物挤出术手术的小技巧：妊娠物挤出后，担心残留，可以用吸引器或血管钳自伞端深入输卵管管腔内钳夹；如果输卵管有活动性出血，可以用无损伤钳子钳夹压迫大于10分钟止血。

（4）GEPFERT手术

GEPFERT手术主要适用于伞部妊娠。因破坏伞部拾卵功能，日后妊娠效果不佳。因此临床上并不常用。通常纵行切开输卵管远端，去除妊娠物后，将输卵管远端袖口样反转，把伞端缝于近端浆膜。

三、保留输卵管与切除输卵管

1．根据以往的临床经验，对于大多数未破裂的输卵管妊娠，且输卵管相当完好的女性，建议进行输卵管开窗取胚术。但是如果输卵管破裂、存在无法控制的输卵管出血、输卵管中重度损伤、输卵管妊娠物较大（3-5cm），则需进行输卵管切除术。

2．相关文献分析

（1）比较两组患者术前及术后1年的FSH、LH、P、T、AMH水平以及窦状卵泡数、卵巢截面积，并比较两组患者术后排卵率、妊娠率、治疗满意率。结论：保留比切除更适合有生育意愿的患者，可显著提高妊娠率。

（2）观察两组术后hCG、手术及随访情况。结论：腹腔镜保守手术的治疗效果与切除术效果相当，术后hCG水平恢复慢，但创伤小；术后3年内再次妊娠率高，未增加重复异位妊娠发生率，具有较好的临床应用价值。

（3）观察两组两年的妊娠情况。结论：开窗取胚术与输卵管切除术对于术后宫内妊娠的效果是相似的，但前者较后者，术后更易再次发生异位妊娠。

（4）这是国外的一个回顾性分析。主要结果包括后续宫内妊娠（IUP）和重复异位妊娠（REP）。结论：输卵管切除术明显优于输卵管造口术；以低风险患者为主的rct显示输卵管切除术和输卵管造口术的预后无差异；在包括所有患者的队列研究中，接受输卵管切除术的患者随后发生自发性宫内妊娠的可能性降低，而且输卵管造口术在有输卵管疾病危险因素的女性中，可能尤其不被充分使用。

（5）实际上，最重磅的就是输卵管开窗术与输卵管切除术治疗输卵管妊娠（ESEP研究），发表于2014年《柳叶刀》。它是一项开放的、多中心的、随机对照的临床试验。研究共10年，包括7年的研究时间和3年的随访时间。

【结果】

①446名妇女随机分配，其中215名被分配到输卵管切开术，231名被分配到输卵管切除术。

②该研究入组的病例，均为输卵管妊娠患者，且对侧输卵管未受累（无积水、无阻塞、无粘连）。

③输卵管开窗术后的累计妊娠率为60.7%，输卵管切除术后的累计妊娠率为56.2%。

④输卵管开窗术组比输卵管切除术组更易出现持续性异位妊娠（14vs1）。

⑤输卵管开窗术组有18名妇女发生重复异位妊娠（8%）；输卵管切除术组有12名妇女（5%）。

⑥诱导排卵、宫腔内人工授精或体外受精后持续妊娠的数量在两组之间没有显著差异。

⑦输卵管开窗术组中有43名（20%）妇女因持续输卵管出血，在初次手术中转为输卵管切除术。

【结论】

在输卵管妊娠且对侧输卵管健康的妇女中，与输卵管切除术相比，输卵管开窗术并不能显著改善生育预期。且再次异位妊娠和持续性异位妊娠状态的风险显著增加。此外，在卫生经济学角度，一般输卵管开窗术的花费较高，住院时间较长。

【讨论结论】

对于输卵管妊娠且对侧输卵管健康的妇女，输卵管切除术通常应优于输卵管开窗术。这一结论得到了一项患者偏好研究结果的支持，该研究显示患者对输卵管切除术有强烈的偏好。

由于我们的结果不能排除从输卵管开窗术中少数获益的可能性，因此强烈偏好最大化其未来妊娠前景的女性，仍可选择输卵管开窗术。然而，考虑到ESEP研究的数据和我们的荟萃分析，我们认为输卵管切除术应该是输卵管妊娠，且对侧输卵管健康女性的首选手术治疗。

对以上文献进行综合分析，一般国内文献倾向于保留输卵管，但是国内文献较新，影响因子低；国外文献倾向于切除输卵管，但是国外文献较老，影响因子高。通常需要综合患者和家属的期望、认知等非医学因素和医学因素，进行综合判断。

总结

1．输卵管妊娠有三种治疗方法，即期待治疗、MTX治疗、手术治疗（输卵管开窗取胚术、输卵管切除术等）。此外，还可以使用中医治疗。

2．通过药物治疗及保守性手术治疗保留输卵管，可充分满足部分患者心理及生理需要，而且可有效提高患者术后卵巢储备功能和生育功能。但持续性输卵管妊娠及重复异位妊娠几率较高。

3．手术切除输卵管，麻醉、手术时间短，发生持续性输卵管妊娠的几率较保守治疗的患者低。从目前文献来看，输卵管切除术可作为对侧输卵管健康的输卵管妊娠妇女的首选治疗方案。

4．再次强调，手术方式的选择，需要争取患者以及家属的知情同意。

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