每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第三轮）

编者按：压力性尿失禁（SUI）对女性工作生活和身心健康均有较大损害。目前，SUI主要依靠临床症状、体格检查和其他辅助检查等做出诊断，治疗方式有盆底康复治疗、药物和外科手术治疗等。今天我们来分享一篇山东大学第二医院赵新蕊医生文章，本文从生活方式干预、盆底肌训练（PFMT）、电刺激生物反馈、磁刺激治疗、射频治疗、激光治疗等相关压力性尿失禁的非手术治疗，我们一起来学习吧。

压力性尿失禁

压力性尿失禁（SUI）：压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出。压力性尿失禁虽然不影响生命，但是对患者的生理和心理产生了一定的影响，因此又有社交癌之称。女性SUI发病率约为18.9%，绝经后的女性SUI发病率逐渐上升，高达30%[1-2]。

图1

一、SUI发病机制

1、控尿机制

主动机制：主要包括尿道括约肌的控制；

解剖机制：包括尿道周围支撑组织的支撑；

尿道粘膜闭合机制：尿道粘膜皱褶，如果黏膜比较厚，褶皱较多，会有较好地控尿作用。

2、SUI的主要发病机制

SUI的主要发病机制包括：膀胱颈及近端尿道的下移；尿道黏膜的封闭功能的减退；尿道固有括约肌功能下降以及支配控尿组织结构的神经系统功能障碍等。

图2控尿机制

3、压力传导理论

由于各种原因，导致盆底组织松弛，膀胱颈和后尿道位置下移及尿道粘膜闭合功能下降当腹压增加时，压力只传到膀胱，膀胱压力增加，而尿道压力没有相应增加，尿道不能正常闭合而增加抗力，使膀胱内压力高于尿道压力，尿液逸出。

图3压力传导理论

二、SUI的诊断

1、辅助检查

（1）压力试验

压力试验包括排空后压力试验和充盈膀胱的压力试验。推荐在患者首次就诊时进行简单易行的排空后压力试验,患者自然排尿后取仰卧位,在膀胱空虚的情况下连续用力咳嗽数次或做Valsalva动作，如尿道口出现漏尿现象，则该试验阳性。排空后压力试验阳性多由尿道内括约肌功能障碍造成。

（2）指压试验（膀胱颈抬高试验）

试验在尿失禁诱发试验阳性的基础上进行。患者取膀胱截石位，常规外阴消毒。检查者用中指和食指插入阴道，指腹面向阴道前壁，指尖位于膀胱尿道交界处两侧，向前上方将膀胱颈抬高，勿压迫尿道。嘱患者用力咳嗽，观察尿道有无尿液喷出或溢出。

（3）3天排尿日记

排尿日记一般为3天排尿记录，患者在医生指导下，在3天内将每次排尿的时间记录在图表上并测量尿量，同时将尿失禁时间及与漏尿相关的特殊活动记录下来。

（4）尿垫试验

主要是指在试验前患者正常饮水，试验前1小时及试验当中病人不再排尿，预先放置经称重的尿垫后，患者喝500ml后1小时内，在医生引导下运动咳嗽。试验结束后，精确称重尿垫，并要求病人排尿并测尿量。

三、SUI的分度

1、主观分度（Ingelman-Sundberg分度法）

（1）轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，不需要使用尿垫。

（2）中度：尿失禁发生在跑跳、快走等日常活动时，需要使用尿垫。

（3）重度：轻微活动、改变体位。

2、客观分度：1小时尿垫试验

（1）轻度：2g≤1h漏尿量＜5g。

（2）中度：5g≤1h漏尿量＜10g。

（3）重度：10g≤1h漏尿量＜50g。

（4）极重度：50g≤1h漏尿量。

四、SUI的非手术治疗

图4SUI的常见手术治疗

1、SUI防治指南

欧洲泌尿学会（EAU）

1级证据

SUI和混合性尿失禁的妇女，盆底肌肉锻炼对于改善尿失禁症状和生活质量方面优于未治疗者。

A级证据

盆底肌肉锻炼作为一线治疗方案治疗慢性盆腔痛。

A级证据

对于有盆底肌肉过度活跃的慢性盆腔痛患者，生物反馈治疗建议作为盆底肌锻炼的辅助手段。

——于2014年推出的尿失禁和慢性盆腔痛诊治指南

美国泌尿外科学会（AUA）

A级证据

a.对于治疗女性压力性或者混合性尿失禁，推荐将专业人员指导督促下的盆底肌训练作为一线疗法可考虑将生物反馈作为女性压力性尿失禁的辅助治疗。

b.对于急迫性尿失禁或混合性尿失禁的患者推荐将膀胱训练作为一线治疗。

国际尿失禁专家咨询委员会（ICI）

A级证据

英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗，尤其是轻、中度压力性尿失禁患者。同时，NICE建议将盆底肌训练作为对压力性尿失禁患者的一线治疗，最短为期3个月（A级证据）。建议在专业指导督促下进行盆底肌训练，此外，NICE建议孕妇进行盆底肌训练预防产后尿失禁。

2、常见非手术治疗方法

生活方式干预、盆底肌训练（PFMT）、电刺激生物反馈、磁刺激治疗、射频治疗、激光治疗。

图5SUI常见非手术治疗方法

3、生活方式干预

体重控制、戒烟、控制呼吸道疾病、治疗便秘。

图6生活方式干预

4、盆底肌训练（PFMT）

多指kegel训练，盆底肌训练是保守治疗SUI的主要方法之一，患者主动、有节律地进行肛门收缩、提肛动作，达到预防和改善女性尿失禁和生殖器官脱垂的目的，是临床上最常用的保守治疗方式。

图7盆底训练

1948年由ArnoldKegel首次提出。有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量。具有简单易行、无创、无不良反应、疗效好的特点。适应于尿失禁、脏器脱垂、盆腔大手术后、产后、改善性功能等。

图8为“提肛收缩”训练的正确流程

由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成，球囊的形状和体积相同，重量从20～70g不等，常分5个重量级，编号为1到5，重量逐步增加。它具有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点，属初级的生物反馈。

阴道康复器（又称阴道哑铃）

使用时放入阴道内，利用康复器的本身重量的下坠作用，迫使阴道肌肉收缩，达到会阴肌肉锻炼的目的，可配合kegel训练进行练习。

图9阴道康复器训练周期

为什么有时运动治疗达不到理想效果？

患者教育不到位。简单的口头指导是不够的，即使严格的指导，30%患者仍不会正确锻炼。成功的治疗方案应包括指导、监督，控制、反馈。

5、电刺激生物反馈

定义：脉冲频率在1000HZ以下的电疗法称为低频电疗法。

分类：功能性电刺激、经皮神经电刺激、神经肌肉电刺激。

图10低频电疗法

电刺激生物反馈均为低频小电流，电解作用较直流电弱，有些电流无明显的电解作用；对感觉神经和运动神经都有强的刺激作用；无明显热作用；唤醒本体感受器；肌肉被动锻炼；抑制膀胱逼尿肌收缩；镇痛；促进局部血液循环。

1948年美国数学家NorbertWeiner首先提出，反馈是将控制系统的输出以某种方式送回控制系统本身以控制该系统的方法。

1969年美国生物反馈研究协会认定：生物反馈疗法是一种应用电子仪器将人们正常意识不到的身体功能变化转变为可以被人感觉到的讯息，再让患者根据这种讯号学会控制其自身的不随意活动的方法。

1974年国外就已经开始将基于球囊压力测定和盆底肌电的生物反馈方法治疗粪失禁和便秘。

电刺激生物反馈是采用模拟的声音或视觉信号，反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态。是患者或医生了解盆底锻炼的正确性，获得正确的、更有效的盆底训练方法。电刺激生物反馈有效率为60-70%。

适应证：盆底肌薄弱者；压力性、急迫性及混合性尿失禁和膀胱过度刺激症患者；原发性括约肌功能不全者；循环障碍和疼痛患者。

禁忌证：心脏起搏器孕妇、开放性伤口、皮肤病、急性泌尿生殖道炎症、恶性肿瘤、交流障碍者等。

治疗过程：治疗前向患者解释治疗中出现的应有的感觉，然后固定电极，打开电源，选择治疗频率、脉宽、治疗时间，再调输出的电流强度。治疗结束，将输出旋钮复位，关闭电源，取下电极。观察、随访以及后续治疗。

6、磁刺激治疗

磁刺激（FMS）是一种非侵入、藉由外部磁场电磁波对骶神经及相同层级的会阴神经及骨盆神经，进行超过阈值的多重刺激，重复活化神经终端的运动神经纤维和运动终板，使尿道、肛门和骨盆底横纹肌诱发出最佳的收缩反应，进而强化了整个盆底肌群的收缩强度和扩张力。

图11磁刺激治疗

磁刺激治疗优点：

（1）提高肌力。

（2）骨组织和其他生物组织的磁导率相差很小，所以磁场更容易透过皮肤和骨组织达到深部组织。

（3）40mm深处磁刺激产生的感应电场值比表面电刺激产生的值大10倍，可以产生比自主收缩更强而有力的肌肉收缩效果。

（4）4.0T磁场强度高，刺激可达盆腔深部，强度无衰减。

（5）非接触刺激，穿透性强，疗效可靠。

（6）操作便捷，非高频输出，安全无辐射。

适应证：适用于尿失禁、大便失禁、盆腔不明疼痛、膀胱痛等多种盆底功能障碍性疾病。

禁忌证：金属植入、起搏器、孕妇、肿瘤、癫痫等。

相对禁忌：痔疮、感染、月经。

7、射频治疗

射频治疗也是目前上用于治疗盆底疾病的一种方式，主要的适用于轻中度的SUI。

禁忌证：

（1）孕期、月经期（腹部模块可在经期使用，交代有月经量改变可能）。

（2）治疗区域有金属异物（金属绝育环为绝对禁忌）。

（3）治疗区域皮肤有破损。

（4）生殖道或盆腔急性感染或有出血症状。

（5）心脏病、癫痫等系统性疾病。

（6）盆腔恶性肿瘤患者。

8、激光治疗

常见的激光治疗包括铒激光、点阵CO2激光。

原理：其利用激光的能量触发尿道括约肌周围胶原蛋白重建，尿道成纤维细胞产生增殖，最终加强盆底结构的支持，改善排尿。

激光治疗的优势：平均治疗时间短（20-30min）、过程无痛、结束后可以及时进行日常活动、无需麻醉等。治疗时还可以配合其他方法如盆底治疗及辅助药物。

小结

1、SUI是妇科的常见情况之一，临床发生率高，应引起足够的重视。

2、加强宣教及生活方式干预。

3、重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防。

4、尽量减少医源性的盆底组织损伤。

5、普及和推广盆底肌训练。

6、激光及射频治疗短期证明有效，未来研究应着重于治疗有效性和安全性的高级别临床证据的获取，并建立诊治规范。

总体来说建议治疗个体化治疗压力性尿失禁。

个体化方案是指医师根据患者病因、发病机制、治疗需求、依从性等综合因素制定的方案，方案内容包括治疗方法、治疗时机、疗程和注意事项等。

作者简介

赵新蕊

山东大学第二医院主治医师医学博士

山东省研究型医院协会子宫内膜异位症研究分会常委

中国性学会私密整形分会委员

山东省研究型医院协会妇科微创技术研究分会委员

山东省研究型医院协会盆底分会委员

参与国自然课题一项

主持省自然课题一项

发表多篇SCI文章

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