孕筹帷幄|山大二院产科系列大课堂

编者按

李斯特菌在生活环境中广泛存在，但对健康人群发病率很罕见，因饮食习惯原因，国外相对发病率比国内高一些，但妊娠期李斯特菌感染占比较高，且一旦感染，对胎儿有致命的影响，所以要怎样预防李斯特菌感染？本期“孕筹帷幄山大二院产科系列大课堂”由严春梅医生为大家讲述“妊娠期李斯特菌感染”，下面我们结合病例一起学习一下吧！

一、妊娠期李斯特菌感染病例分享

病例介绍

孕妇，25岁，第一胎，停经32+4周，阵发性下腹痛15＋小时。

患者15＋小时前出现阵发性下腹痛，无腹泻，无恶心、呕吐，无其他不适。

患者昨日15小时前因下腹痛外院就诊，行胎心监护示胎心基线180次／分左右，基线平直，无反应，有明显胎心下降，最低降至80次／分，持续时间长，恢复慢。未行任何诊治。6h前因腹痛加剧，就诊于外院，行胎心监护反应差，测量体温：38.8℃，未行治疗，转诊至我院。

孕期规律产检，未见异常。

入院查体

T:37.3℃P:100次／分R:20次／分BP:118/73mmHg，一般情况可，心肺（-），水肿（-），肝脾肋下未及，腹部压痛（-），反跳痛（-）。

产科查体

宫高28cm，腹围84cm，现规律宫缩，胎膜未破。肛诊：先露S-1.5，宫颈容受100%，质中，宫口开大容指松。

辅助检查

入院后胎心监护示基线在170-180次／分，基线平直，无反应，频发胎心下降，最低降至60次／分，持续约2分钟左右。

（图1）入院后胎心监护

患者入院后胎心监护胎心基线非常高，在180次/分以上，基线无变异，伴有频发变异减速，是三类胎监，提示严重的胎儿窘迫，且持续时间较长。

辅助检查

血常规：白细胞数目：28.66×109/L、中性粒细胞百分比：89.5%、中性粒细胞数目：25.65×109/L、单核细胞计数0.86×109/L；CRP:153.44mg/L；PCT:0.238ng/ml。

入院诊断

1．胎儿窘迫

2.32+4周妊娠G1P0A0L0

3．难免早产

4．发热原因待查：急性胃肠炎？宫内感染？

鉴别诊断

患者腹痛合并发热、胎儿窘迫，不能以“先兆早产”解释：

急性胃肠炎？

宫内感染？

急性阑尾炎？

消化道穿孔？

产妇诊疗经过

完善相关检查，地米10mg静推促胎肺成熟。

全麻下急症剖宫产终止妊娠：胎儿窘迫严重，且时间较长，而短时间内难以经阴分娩。

术中情况

LOA位娩一活婴，体重1470g，皮肤青紫，反应差，呼吸不规律，心率<100次／分，四肢肌张力低，初步复苏后无明显好转，Apgar评分1分钟评6分，给予气管插管、正压通气，心率降至60次／分，给予胸外心脏按压约30秒，患儿心率升至100次／分以上，皮肤颜色好转，自主呼吸仍弱，反应差，转至新生儿科。

羊水色绿，粘稠，量约100ml。

胎盘胎膜娩出完整，轮廓状胎盘，胎盘灰白、质脆，胎盘胎膜送病理（病理结果：胎盘组织呈急慢性炎症伴片状梗死及多处钙化灶，胎膜可见大量中性粒细胞浸润伴脓肿形成）。

子宫表面多处炎性滤泡，探査双附件未见异常。术后给予头孢呋辛、奥硝唑二联抗感染治疗。

术后第1天：

夜间患者再次出现发热，体温最高达39℃，无寒战，无其他不适。

查体：腹胀，宫体压痛（+），余无特殊。

急查血常规、CRP、PCT及血培养：血常规，WBC:14.72×109/L、N%:91.9%、N:13.53×109/L、单核细胞计数：0.15×109/L；CRP:221.04mg/L；PCT:0.540ng/ml。

血培养（术6返回，无菌生长）将头孢呋辛升级为头孢曲松，继续联合奥硝唑二联抗感染治疗。

术后第2天：

患者出现下腹痛，为阵发性，性质不详，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻。

查体：已排气，但仍有腹胀，子宫压痛（+），余无特殊。

血常规：WBC:16.52×109/L、N%:90.7%、N数目：14.97×/109L、单核细胞数目：0.32×109/L。

继续应用罗氏芬＋奥硝唑抗感染治疗。

术后第3天：

反复发热，晨体温38.3℃，对症治疗后体温降至37.7℃，下午再次出现发热，体温最高达39℃。伴有下腹痛，程度较前减轻，无里急后重；大便次数较多，为墨绿色软便。出现咳嗽、咳痰。

查体：双肺呼吸音粗，无啰音，宫体压痛（+），余无特殊。

大便常规：黄绿色，稀便，余项未见异常。继续头孢曲松＋奥硝唑抗感染治疗。

术后第4天：

患者仍有下腹痛，为下腹绞痛，排便时明显，排便后缓解。夜间有发热，体温最高38℃。仍有咳嗽、咳痰。

查体：宫体压痛（+），余无特殊。

产妇之婴血培养为李斯特菌感染，考虑为母婴传播，患者李斯特菌感染可能性大。

通知病重；并急请呼吸、中医科、感染科等科室会诊；停头孢曲松钠，因医院暂无氨苄西林，改为青霉素联合奥硝唑抗感染治疗；进一步完善相关检查。

复查血常规、血培养，完善胸部CT及肝胆胰脾B超等。

血常规：WBC:9.91×109/L、N%:70.3%、N数目:6.97×109/L，单核细胞计数0.61×109/L。

胸部CT：双侧胸腔积液并右下肺组织膨胀不全；心包少量积液。

肝胆胰脾肾B超：右肾中上部探及一囊性回声，大小约0.5*0.5cm，边界清，内透声可。

宫颈分泌物培养（术9天返回）：单核细胞增多性李斯特菌。

复查血培养（术7天返回）：无菌生长。

痰培养（术7返回）：无菌生长。

术后第5天：

下腹绞痛4＋小时，难以忍受，排便时明显，排便后可稍缓解，大便为粘液脓血便。

査体：下腹部压痛（+），无反跳痛，子宫压痛（+），余无特殊。

大便常规：红细胞：+个／HP、脓细胞：+++个／HP、隐血试验：阳性。

氨苄西林＋奥硝唑抗感染治疗。

术后第6-9天：

患者反复出现下腹痛，程度较前减轻，仍为排便时明显，大便每日3-4次，黄色稀便。未再出现发热。咳嗽、咳痰较前减轻。

査体：较前无变化。

大便Rt（术6）：红细胞：2-3个／HP、脓细胞：5-7个／HP、隐血试验：阳性。

大便Rt（术7）：红细胞：0-1个／HP、脓细胞：1-3个／HP、隐血试验：阳性。

盆腔CT示：右附件区低密度灶；盆腔脂肪间隙模糊；少量盆腔积液。

妇科超声：左附件周围脂肪组织炎症表现--脂筋膜炎不能除外。

继续氨苄西林抗感染治疗，术8停奥硝唑，加用甲硝唑＋庆大霉素＋糜蛋白酶灌肠治疗。

病情稳定，术9停病重。

术后第10天：

腹痛加重，程度重，持续时间长，排便时明显，大便为黄色软便，每日2-3次；偶有咳嗽、咳痰。

查体：下腹部压痛（+）、反跳痛（-），宫体压痛（+）。

复查大便常规：黄色软便、未见红细胞、脓细胞，隐血试验：阳性。

加用万古霉素、甲硝唑抗感染治疗。

拟转消化科。

术后11天转消化科治疗：

消化科继续应用氨苄西林、甲硝唑及万古霉素抗感染及对症支持治疗。8天后腹泻、腹痛消失。10天后两次复查大便常规正常，出院。

（图2）患者住院期间感染指标

（图3）患者住院期间体温变化

综合（图2、3）可以看出患者感染指标和体温均在术4出现好转。但患者腹痛从术4开始加重，术5加重明显，持续时间长，出现粘液脓血便，术10又出现严重的腹痛。

（图4）患者住院期间便常规

新生儿情况

入院査体：

T36.3℃，P150次／分，R气管插管。营养、发育欠佳，反应差，气管插管入病房，呼吸急促。皮肤温度暖，皮肤黏膜尚红润。全身皮肤见散在红色斑丘疹，按压退色，部分可见脓疱。头颅外形正常，无血肿及先锋头。头发稀疏，前囟容平软，张力不高，后囟未闭。三凹征弱性，复苏气囊通气双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性锣音。心音有力，心率150次／分，心律尚规整，心前区未闻及明显杂音。腹软，肝脾未触及肿大，脐部包扎良好。肠鸣音存在。脐带未脱，局部包扎良好。肝脾肋下未触及。原始反射引出不完全。

初步诊断：

1．早产儿2．反应差原因待查（1．新生儿感染观察2．新生儿呼吸窘迫综合征观察）3．新生儿窒息4．新生儿复苏后5．极低出生体重儿。

诊疗经过：

入院1天后停用呼吸机，改为无创呼吸机辅助通气，3天后停用无创呼吸机。入院2天血培养查见革兰氏阳性球菌，予万古霉素抗感染治疗。

患儿入院后给予特级护理，置培养箱，通知病危，心电血氧监测，持续呼吸机辅助通气。

入院后血气分析提示代谢性酸中毒，予积极纠酸、扩容治疗。血常规示血小板数低，CRP明显升高，存在新生儿脓毒血症，患儿生后皮肤较多皮疹，不除外李斯特菌等感染，给予美罗培南联合青霉素抗感染治疗。

入院4天血培养回示单核细胞增多性李斯特菌，结合脑脊液结果，新生儿败血症、化脓性脑膜炎诊断成立，根据药敏结果，停用万古霉素、青霉素，给予氨苄西林联合美罗培南抗感染治疗。

抗感染治疗4周后，复查各项指标未见明显异常，出院。

出院诊断：

1．早产儿2．新生儿败血症3．化脓性脑膜炎4．新生儿肺炎5．新生儿低血糖症6．代谢性酸中毒7．新生儿高胆红素血症8．电解质紊乱：低钾血症、低钠血症、低钙血症、低镁血症9．早产儿脑病10．未成熟视网膜（双侧）11．贫血12.新生儿窒息13．新生儿复苏后14．极低出生体重儿

二．妊娠期李斯特菌感染诊疗

病原体：李斯特菌，单核细胞增生李斯特菌（Listeriamonocytogenes)。李斯特菌为一种革兰氏阳性、兼性厌氧菌。

李斯特菌广泛分布于环境中，能在2-42℃下生存，可在冰箱冷藏室长时间繁殖。常见于乳制品、肉制品、水产及蔬菜。5％健康人粪便中可分离出此菌。

感染途径：经口感染，夏季多发。

（图5）李斯特菌

1.李斯特菌感染特点

摄入受污染的食物。

胃肠道细胞吞噬。

细胞内繁殖。

细胞﹣细胞进行传播。

不接触抗体，体液免疫无效；受细胞免疫控制。

妊娠期细胞免疫功能降低，孕妇患该病风险较健康人群増加20倍。

李斯特菌感染可通过胎盘，直接影响胎儿。胎儿亦可通过吞咽羊水，感染李斯特菌。

2.高危人群

健康人群中李斯特菌感染较为罕见，危险因素包括：免疫功能受损，孕妇等。

WHO数据：妊娠期李斯特菌感染占总体李斯特菌感染的43%，其中14％发生在妊娠晚期。

在中国，42%-52％的李斯特菌感染与妊娠相关；老年人；新生儿主要通过胎盘垂直传染。

3.妊娠期李斯特菌感染临床表现

（1）母亲大多无明显症状或者有流感样症状，如发热、头痛、腹泻、肌肉酸痛或者其他消化道症状。病情加重可发展为败血症，出现中毒症状，如高热、呼吸困难、多脏器衰竭、休克等。

（2）胎儿表现为胎心异常、胎动异常；李斯特菌感染常对胎儿导致严重后果：早产、流产、败血症、中枢神经系统异常、死胎。

（3）孕早期感染李斯特菌，65％的孕妇发生流产；孕中晚期感染，26％的孕妇发生死胎、死产和流产。

4.妊娠期李斯特菌感染妊娠结局

2021年中国发表了一项研究，研究了2013.5-2020.12年间某医院16例被诊断为李斯特菌感染的妊娠患者及过去15年间中国报道的77例妊娠李斯特菌感染病例，共计93例。

结果显示：

93例妊娠期李斯特菌感染的病例中发生在妊娠早期、中期和晚期的分别有31例、27例和35例。最初的临床表现是发热90例，间歇性下腹痛50例，胎动异常和／或胎心异常27例。

细菌培养阳性标本包括：6份羊水培养物、35份血培养物、37份胎盘和子宫分泌物培养物以及15份新生儿血培养物。57例胎盘病理均显示中性粒细胞浸润，100％符合急性绒毛膜羊膜炎。

产妇结局包括：败血症20例，肺炎3例，急性肾盂肾炎6例，宫内感染28例，多器官功能障碍综合征2例，感染性休克1例。

胎儿和新生儿结局：流产16例，宫内胎儿死亡16例，出生后死亡22例，治愈39例。

5.妊娠期李斯特菌感染诊断

临床诊断：对于有危险因素、可疑临床表现等，如不洁饮食史、难以解释的发热等，需高度怀疑该病。

病原学检查：血、羊水、胎盘及子宫分泌物培养、脑脊液培养。镜下表现与白喉杆菌以及流感嗜血杆菌相似。

血常规：白细胞、中性粒细胞及单核细胞可能升高，但在孕期常处于正常范围。

6.妊娠期李斯特菌感染的治疗

血流感染：

氨苄西林治疗（2givdripq4h）或青霉素治疗（400万U、ivdripq4h)14天。

青霉素过敏者：首先选择复方磺胺甲嗯唑（TMP-SMX，复方新诺明）。但早期妊娠应避免使用该药，因其可能影响叶酸代谢；妊娠最后1个月也应避免使用，以防胎儿发生核黄疸。青霉素过敏且不能使用TMP-SMX者：美罗培南。青霉素、TMP-SMX以及美罗培南均不能使用者：万古霉素。

发热性胃肠炎：

阿莫西林（500mgtid或875mg、bidpo）或TMP-SMX(1片bid）治疗7日。TMP-SMX在早期妊娠和妊娠最后1个月应避免使用。

治疗的其他注意事项：停用地塞米松，调整免疫抑制方案。

治疗期间的检测：

临床监测疗效（体温、临床体征和症状），如预期改善，则无需常规行腰穿。若临床表现没有改善，复查血培养、CSF培养、颅脑MRI。如果血培养或CSF培养持续阳性，联合使用氨苄西林、庆大霉素和TMP-SMX。

7.妊娠期李斯特菌感染的预防

李斯特菌感染国内非常罕见，其为细胞内菌，诊断困难，而孕妇多表现轻微，但是对于胎儿是致命的。预防极为重要，孕妇应避免食用以下食物：

（1）未经巴斯德消毒法消毒的奶及奶制品生海鲜；

（2）不熟的肉或蔬菜；

（3）冷藏的熟食；

（4）超过4℃保存的奶制品；

（5）注意避免以上源头的交叉污染。

结一结合病例分析

病史：该例患者无明确进食污染食物史。

临床表现：比较典型。初表现：发热、腹痛及严重的胎心监护异常。

辅助检查：母亲感染指标明显升高，血常规：白细胞、中性粒细胞均升高，单核细胞仅在第一次血常规时轻微升高，余均正常。CRP明显升高。PCT升高不明显。

病原学检查：

母亲：两次血培养均无明显异常；宫颈分泌物培养查见李斯特菌。应对胎盘、胎膜表面微生物进行培养。

新生儿：血培养查见李斯特菌。

妊娠结局：

紧急剖宫产挽救新生儿。

新生儿虽经历李斯特菌感染所致败血症、化脓性脑膜炎等严重感染，经过4周抗感染治疗，最终顺利出院。

母亲，感染程度较新生儿轻，表现为发热，反复腹痛、腹泻，未出现败血症等，经过近3周的抗感染治疗，痊愈出院。

产科医生的思考：宣教、宣教、宣教！

在我国，虽然病例比较罕见，孕妇的表现不明显，诊断相对困难，但对胎儿的影响很大，死亡率很高；大多数孕妇对此病缺乏认知，所有宣教尤其重要！

诊疗时及早识别，把握终止妊娠时机，及早、合理应用抗生素。

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