每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第三轮）

编者按：1993年，国际尿控协会、美国妇科泌尿协会及美国妇科手术医师协会共同拟定了POP-Q分期草案，经过一年多的临床应用后进行修订，于1996年正式颁布并推广应用。POP-Q分期系统应用20余年来，对妇科泌尿学的发展及科研进步起到了积极的推进作用。今天我们分享山东大学第二医院陈晓洁医生的授课内容，本文从POP-Q评估系统的起源、POP-Q评分应用于POP的判定等角度对POP-Q评分体系在盆腔器官脱垂中的应用进行了阐述，那么接下来我们就来一起学习吧。

一、概述

1.定义

盆底的知识结构的缺陷、损伤或者功能障碍造成盆腔器官从正常位置沿阴道下降成为盆腔器官脱垂（PelvicOrganProlapse）。(如下图）

2020年《盆腔器官脱垂的中国诊治指南》指出：

中国成年女性的盆腔器官脱垂发病率为9.6%。这意味着我国有超过3000多万的女性患有盆腔器官脱垂。

2.盆底支持结构三水平

在水平方向上，现代盆底解剖学将阴道支持轴分为DeLancey三个水平，即：

第一水平，顶端悬吊支持，侧方子宫骶韧带(sacrospinousligament)向中间与宫颈周围环(pericervicalring)连接，即由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3。

第二水平，侧方水平支持，直肠阴道筋膜(rectovaginalfascia)、耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia)向两侧与盆筋膜腱弓(arcustendineusfasciapelvis)相连，即由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠。

第三水平，远端融合支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。

3.三腔系统

定位结缔组织缺陷的“三腔系统”，从垂直方向将盆腔分为前、中、后三腔室。

前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道，其功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病，与压力性尿失禁密切相关。

中盆腔包括阴道顶部、子宫，其功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。

后盆腔包括阴道后壁，直肠，其功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。

4.POP-Q评估系统的起源

1993年，国际尿控协会、美国妇科泌尿协会及美国妇科手术医师协会共同拟定了POP-Q分期草案，经过一年多的临床应用后进行修订，于1996年正式颁布并推广应用。

POP-Q客观、细致，经论证有良好的可靠性(reliability)和重复性(reproducibility)。

目前唯一可同时有效对三腔室进行客观评测的方法。

可客观评估治疗术后解剖学复位和复发情况。

至今已成为国内外应用最广泛的脱垂评价体系。

二、POP-Q评分体系

1.盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）

此系统是分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。

POP-Q评分体系标准采用6个点、3条线来描述前、中、后盆腔脱垂的情况。Aa与Ba反映前盆腔脱垂的情况；C和D点反映中盆腔脱垂情况；Ap与Pb代表后盆腔情况。6个点以处女膜缘为界，平处女膜缘为0，在其上方为负值，下方为正值，单位为厘米(cm)。

POP-Q以处女膜为参照(0点)，以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点，这6点相对于处女膜的位置变化为尺度对脱垂作出量化。并记录：生殖道裂孔(genitalhiatus，gh)长度、会阴体(Perinealbody，pb)长度、阴道全长(totalvaginallength，tvl)。

POP-Q评估指示点及范围

2.标志点的界定

Aa：阴道前壁中线距处女膜缘3cm处，对应“尿道膀胱沟”处。

其值：-3~+3。

反映阴道前壁下段脱垂的程度。

Ba：阴道前穹隆或阴道残端(子宫切除者)到Aa点之间阴道前壁的最远处。(此段阴道前壁的最低点，非固定点)

其值：-3~+tvl。

反映阴道前壁上段(膀胱)脱垂的程度。

Ap：阴道后壁中线距处女膜缘3cm处。

其值：-3~+3。

反映阴道后壁下段脱垂的程度。

Bp：阴道后穹隆或阴道残端(子宫切除者)到Ap点之间阴道后壁的最远处。(此段阴道后壁的最低点，非固定点)

其值：-3~+tvl。

反映阴道后壁上段脱垂的程度。

C：子宫完整者，代表宫颈最远处；子宫切除者则相当于阴道残端。

其值：-tvl~+tvl。

D：阴道后穹窿或直肠子宫凹陷的位置，解剖学上相当于宫骶韧带附着于宫颈水平处对子宫切除术后无宫颈者，D点无法测量。

其值：-tvl~+tvl。

gh：生殖道裂孔(genitalhiatus，gh)长度，尿道外口到阴唇后联合中点的距离。

pb：会阴体(Perinealbody，pb)长度，阴唇后联合到肛门开口中点的距离。

tvl：阴道全长(totalvaginallength，tvl)，当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度在子宫或阴道穹窿脱垂时，应将子宫或阴道穹窿恢复至正常位置，再测量阴道全长。

记录POP-Q的3×3格表

POP-Q3×3格表记录法

3.POP-Q分度

POP-Q的3×3格表可清楚客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值，POP-Q将盆腔器官脱垂按其进展的不同程度分为5度。

各点≤-1cm为Ⅰ度，-1cm~+1cm为Ⅱ度，＞+1cm~＜TVL（阴道全长）-2cm为Ⅲ度，≥TVL-2cm为Ⅳ度。

POP-Q分度具体标准

4.POP-Q的记录方法

POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。

例1：为前、后、中三腔室膨出，九格表记录及文字记录如下图：

阴道前壁膨出：Ⅳ度（Aa+3，Ba+6）；

阴道后壁膨出：Ⅰ度（Ap-3，Bp-2）；

阴道穹隆脱垂：Ⅰ度（C-2）。

例2：后壁支持缺陷为主，九格表记录及文字记录如下图：

阴道前壁：无膨出（Aa-3，Ba-3）；

阴道后壁：Ⅲ度（Ap+2，Bp+5）；

阴道穹隆脱垂：Ⅰ度（C-6）。

5.应用POP-Q的注意事项

美国首创POP-Q的Bump教授认为，行POP-Q的评价前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态(maxiumprolapse)(体位：可以先取蹲位加腹压诱发脱垂，然后取膀胱截石位检查；状态：膀胱截石位后屏气-Valsava动作)最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况：

①屏气时脱垂物变紧张；

②牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重；

③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况；

④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。

三、POP-Q评分应用于POP的判定

1.前盆腔脱垂判定

Aa点为阴道前壁正中距离处女膜缘3cm的点，代表的是尿道的位置。

无脱垂时位于处女膜缘上方3cm处，记为-3cm，脱垂最严重时为+3cm。

如果Aa点增大提示尿道下移，尿道高活动性，容易发生压力性尿失禁。

Ba点为Aa点与C点之间的脱垂最远点，表示的是膀胱的位置。

需要注意的是Ba点并非阴道前壁上的固定位置点，切记Ba点不应该小于Aa点，至少应相等，有些POP-Q评分一看就是错误的(如：Aa：0，Ba：-2)。

另外，要关注Ba点与C点的关系，同为阴道前壁脱垂Ⅲ度，可能有两种不同的情况。例如：

Ba+4，C：-2，提示膀胱膨出严重，超出子宫或穹窿脱垂。

Ba+4，C+6，虽也诊断阴道前壁脱垂Ⅲ期，但可能并非膀胱膨出，而是因为子宫或穹窿脱垂严重将阴道前壁下拉引起。

此两种情况手术方式的抉择不同，后者以修补中盆腔缺陷为主，如果中盆腔悬吊到位，Ba点随之恢复正常解剖位置，可能不需要再修复阴道前壁。

2.中盆腔脱垂判定

C点为宫颈的最远点，可以在宫颈前唇或后唇(因有些患者宫颈前后唇不对称)，如果子宫已经切除，则C点为穹窿最低点。

D点是子宫骶韧带宫颈附着处，如子宫切除则无D点。

一般情况下认为C点与D点间的距离为宫颈的长度。

常见的中盆腔脱垂有两种情况：

(1)宫颈延长：如C点为+3，D点在-5，虽诊断为子宫脱垂Ⅰ度，但实际上为宫颈延长，子宫体位置基本正常。可进行曼氏手术。（如图1）

(2)真正的子宫脱垂，C点和D点均下移。可同时伴或不伴有膀胱或(及)直肠的膨出。（如图2）

另有一种特殊情况需注意：

后穹窿肠疝(阴道后穹窿脱垂，子宫脱垂不明显)：此时C点位置基本正常，而D点下降明显。（如图3）

3.后盆腔脱垂判定

阴道后壁的两点与前壁相呼应，Ap点为距离处女膜缘3cm处阴道后壁正中的点，代表的是肛管与直肠的交接点，Bp点为Ap点与D点之间的最低点，反映直肠膨出的情况。

POP最常见的部位是前盆腔缺陷，其次中盆腔缺陷，单纯的后盆腔脱垂较少见。如果患者的前、中盆腔均无明显异常，而后盆腔脱垂严重，例如C：-5，Bp：+3，此时应警惕高位小肠疝可能。

4.3条线

分别是Gh(生殖道裂孔长度)、Pb(会阴体长度)和TVL(阴道全长)。

虽然此3条线未参与分期，但也应关注。

当Gh过大时，提示盆底生殖道裂孔面积大，盆底的缺陷增大，在腹压增大的情况下，盆腔器官易从生殖道裂孔脱出，机制类似于外科疝，因此也有人将POP称为盆底疝。所以在行盆底重建手术纠正POP时，也要重视第三水平的修复，适当缩小Gh，有助于降低复发率。

5.POP-Q评分对临床治疗的评价意义

手术是治疗重度POP的主要手段。

评价手术的疗效主要包括两个方面：解剖学复位和功能恢复。

对于术后解剖学复位的评价，POP-Q评分与传统的分期比较具有更大的优势。通过手术前后POP-Q评分的比较，不仅可以看出手术是否纠正了脱垂、纠正的程度，同时如果有复发，也可看出复发的部位及程度，从而评价手术效果，指导临床治疗选择。对多种手术方式进行横向比较有助于评价手术的成功率、复发率及功能恢复情况。

四、POP-Q应用于临床的困境

1.复杂、难掌握、学习曲线长

POP-Q评分体系很难自学，需要由有经验的教授亲自讲解教授，并且需要在临床实践中不断应用巩固。因其较复杂，大部分非盆底专业的医生对于POP-Q不了解。

2.对于旁缺陷的诊断不足

POP-Q评分注重前、中、后盆腔缺项的划分，并对脱垂的程度量化到cm。这是较其他分度标准优越之处。但其没有关注到阴道旁缺陷。阴道前壁的脱垂有三种类型：横向缺陷、中央型缺陷及旁缺陷。中央型缺陷及旁缺陷临床上较常见，但手术方式可能不同。

3.POP-Q分度标准划分不完全切合临床

按照其标准，任何位点只要略小于正常即超出0度，仅有24%的成年女性为POP-Q0度。经阴道分娩过的女性，前尿道段(Aa)大多会有不同程度的下移，为-3cm者罕见，但患者并无不适症状，临床也不会干预。

因此POP-0分度对于正常者的标准过于严格；

对于顶端脱垂Ⅰ度范围过大：一般认为C点正常位置为-7左右，而<-1均为Ⅰ度，因此POP-Q系统对于顶端脱垂程度的分度过于宽松。

有时Ⅰ度的脱垂可能较Ⅱ度脱垂更应积极处理，如：

一例：Aa，Ba和C点均为-2，诊断为阴道前壁脱垂Ⅰ度，子宫脱垂Ⅰ度。

另一例：Aa-1，Ba：-1，c：-5，诊断为前盆脱垂Ⅱ度，子宫脱垂Ⅰ度。

前者虽为Ⅰ度但子宫脱垂明显较后一例严重，并可能有更多症状。

对于Ⅱ度的划分是处女膜缘上下1cm之内。

脱垂器官如未达处女膜缘，患者往往没有过多的不适症状，而一旦超出处女膜缘，阴道肿物感及下坠感主诉明显增多，按照POP-Q分度标准可能均为Ⅱ度。

为了弥补这一缺陷，许多手术适应症中要加上这样一句：有症状的Ⅱ度脱垂可考虑手术治疗。

Ⅲ度的跨越更大，从处女膜缘下1cm至阴道完全脱出。Ba：+5的阴道前壁脱垂Ⅲ度与Ba：+6的Ⅳ度脱垂在临床的处理上几乎没有不同。

以上情况导致根据分度制定治疗方式有时并不恰当。因此很多临床医生关注的是具体的数值而非分度，并结合具体查体情况做综合评估。

五、总结

POP-Q是相对来说较基础的，在临床中，很多医生欠缺对其的应用。我们首先需要去理解每个点的具体意义，然后再去临床中多实践、多应用。

需要注意，Ba以及Bp并不是一个固定的点，主要指阴道壁上段（从-3到顶端）。要去查体，看哪一个点脱垂的最严重，脱垂最严重的点就是所谓的B点，然后去测量B点和处女膜缘的距离，得到一个确切的数值。

其次，我们需要保证在查体过程中，让患者达到最大脱垂的状态。

最后要牢记具体记录方法，需要多理解、加强临床实践。

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