神经学界-专家访谈

编者按

据世界卫生组织(WHO)研究表明，全球65岁以上老年群体中阿尔茨海默病的患病率约为4%-7%，且阿尔茨海默病的患病率与年龄密切相关，年龄平均每增加6.1岁，患病率升高1倍。85岁以上的老年人群中，阿尔茨海默病的患病率可高达20%~30%。那么，阿尔茨海默病如何诊断及干预呢？我们就相关问题采访了天津医科大学总医院张楠教授，张教授针对该问题从临床如何确诊阿尔茨海默病，以及阿尔茨海默病的最佳干预时机、常见干预措施等方面进行了解答。

神经学界：临床如何确诊阿尔茨海默病？

张楠教授：

1、临床的诊断标准：阿尔茨海默病的诊断在近十几年来经历了非常多的变化，有了很多的更新。之前参照的诊断标准完全是基于临床的，尽管基于临床的诊断标准比较好操作，但特异性不强，根据以往研究显示，大约准确性只有70%左右，特别是对于早期的阿尔茨海默病患者，完全参考临床的诊断标准，经常会有误诊和漏诊。

2、生物标志物：近几年，随着生物标志物的开发和探索，阿尔茨海默病的诊断更多趋向于生物学的诊断，即可以用能够直接反映疾病病理学和病理生理学变化的标志物，来客观地诊断阿尔茨海默病。阿尔茨海默病的核心病理改变是淀粉样蛋白和tau蛋白在大脑的异常沉积以及所导致的一系列级联反应，最后引起神经退行性变，即在影像学上或大体解剖上看到的神经细胞的坏死和脑萎缩。因此，可以通过淀粉样蛋白、tau蛋白和神经退行性变的检测明确诊断阿尔茨海默病。

国内外的诊断标准均推荐通过脑脊液检测或者PET扫描间接或直接地反映淀粉样蛋白和tau蛋白在大脑中的沉积。PET除了可以反映脑部葡萄糖代谢情况外，通过标记淀粉样蛋白和tau蛋白也可以直接反映出这两种蛋白在大脑中沉积的程度和部位。脑脊液检测也可以通过定量测量这两种蛋白在脑脊液中的浓度，间接反映在大脑中的沉积情况。所以，PET和脑脊液检测是目前临床中能够达到生物学诊断阿尔茨海默病的两种主要方法。

3、其他重要辅助检查：总的来说，在临床中遇到怀疑阿尔茨海默病的患者，首先应通过详细的病史询问和完整的体格检查，来收集足够的临床信息，在此基础之上，通过神经心理学测评或认知测评来评价患者是否存在客观的认知功能障碍和衰退。此外，要进行一些其他重要的辅助检查：

（1）头部影像学检查（磁共振或CT等），以排除其他中枢神经系统疾病导致的认知障碍，如常见的脑血管病、脑积水、肿瘤，以及脑部炎症性、代谢性疾病等；（2）血液学的常规检测，主要包括：血常规、血生化、甲状腺功能、叶酸、维生素B12、梅毒抗体等，以排除其他全身性疾病所导致的认知功能衰退。如果仍不能确定是否为阿尔茨海默病所致的认知障碍，可以通过刚才提及的PET或者脑脊液检测来从生物学上进行明确诊断。所以，目前阿尔茨海默病的诊断流程主要是依靠临床资料结合其它辅助检查，也可以通过PET或脑脊液检测达到临床确诊。此外，更为便捷的外周血生物标志物检测未来也有可能用于阿尔茨海默病的筛查、评估和诊断。

神经学界：阿尔茨海默病最佳干预时机是什么时候？有哪些常见干预措施？

张楠教授：

1、阿尔茨海默病的最佳干预时机：阿尔茨海默病应该早发现、早诊断、早治疗。前面提到的阿尔茨海默病的病理生理学改变，其核心病理——淀粉样蛋白和tau蛋白的沉积，其实在临床出现症状之前的十几年就已经开始了，而且可以通过PET或者脑脊液检测发现和证实这些病理变化。但是，在这个漫长的临床前阶段，通常没有任何症状，所以也不会到医院就诊。临床中能够发现的早期阿尔茨海默病患者，一般都已经出现了症状，可能表现为仅有记忆力减退、语言表达困难或视觉空间障碍等，如果还没有影响到日常生活、工作和社交能力，称为轻度认知障碍或前驱期阿尔茨海默病。如果已经存在这些症状，到临床就诊后，医生通过一系列的检查，能够确定是阿尔茨海默病所致的轻度认知功能障碍，就应该开始进行干预。

2、药物治疗：总的来说，阿尔茨海默病的治疗方法分为两大类：一类是药物治疗，一类是非药物治疗。药物治疗方面，目前临床上一共有三大类：（1）胆碱酯酶抑制剂，主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏等；（2）NMDA受体拮抗剂，如美金刚；（3）仅在我国上市两年多的新药甘露特钠。这三类药物在上市前的临床试验中都有充分的证据显示，可以改善阿尔茨海默病患者的认知功能和日常生活能力，尽可能地维持整体功能，使衰退变得更慢一些。

除了以上三类药物以外，还有很多药物目前处于临床试验阶段，其中绝大部分都是疾病修饰治疗的药物。所谓疾病修饰治疗，即不只是改善症状，而且能从病理生理学上进行干预，使疾病的进展被延缓甚至阻止。这些药物目前最成熟或者最接近临床应用的，就是针对淀粉样蛋白代谢的药物，即淀粉样蛋白的单克隆抗体。此外，还有针对tau蛋白以及神经炎症、突触可塑性、脑肠轴等病理机制的药物，这些不同的疾病修饰治疗尚处于临床试验阶段。对于前驱期或轻度的阿尔茨海默病患者，除应用临床上已经上市的药物之外，也可以考虑参加这些新药的临床试验。

3、非药物治疗：除药物治疗外，另一类治疗就是非药物治疗。在所有的非药物治疗方法中，证据最充分的是认知训练。认知训练被世界卫生组织推荐用于正常老年人和轻度认知障碍患者以预防痴呆或阿尔茨海默病的发生和进展。认知训练包括很多种不同的方式，比如基于纸笔的游戏、计算机辅助认知训练等，可以在医院训练，也可以居家完成。除认知训练外，其他的非药物治疗还包括经颅磁刺激、电刺激、光照治疗、音乐治疗等。这些干预措施的确切效果，还需要进一步的研究结果来证实。

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