瘤声机| 浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会

编者按：子宫肌瘤是女性最常见的盆腔良性肿瘤。患者常表现为月经过多，盆腔疼痛，育龄期女性多伴发盆腔压迫、尿频、便秘、腹胀、性交痛以及腹部包块。这些症状严重影响患者的生活质量和日常工作，如何规范且高效的诊疗是临床医生追寻的目标。就子宫肌瘤的治疗问题，今天我们分享的内容为：两例子宫肌瘤治疗案例、浙江大学医学院附属妇产科医院石一复教授带来关于子宫肌瘤的主题报告，以及就两个病例内容点评的专家观点。

病例介绍

病例一简介

患者，女，24岁，0-0-0-0，因“经量增多2个月”入院。

1.现病史

2月前患者无明显诱因下出现月经量增多，伴血块，月经量约为平时月经量2～3倍，当时未重视治疗。1月前因“心境障碍”在我院精神科就诊，查血常规提示：血红蛋白102g/L，遂于我科就诊。

查阴超提示：子宫多发肌瘤（部分位于粘膜下），左侧卵巢内异囊肿，予多糖铁复合物胶囊0.3g一次/日，维生素C片0.2g口服三次/日治疗贫血，建议手术治疗。现为进一步治疗，拟“子宫肌瘤，贫血”收住入院。

2022-4-6诊断“心境情感障碍”予拉莫三嗪片25mg一次/每晚，富马酸喹硫平片（启维）25mg口服一次/每晚。

既往史：“心境情感障碍”，目前处于治疗阶段。10余年前行阑尾切除术，否认其他重大手术外伤史，余无殊。

月经史：既往月经不规则，周期37～48天不等，行经7天，月经量偏多，色红，有痛经，末次月经2022-4-8。

婚育史：未婚，0-0-0-0，有性生活史。

个人史、家族史无殊。

2.入院检查

查体：神清，精神可，心肺听诊无殊，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

妇科查体：外阴无殊，阴道畅，宫颈尚光，无举痛，子宫前位，增大如孕2月，无压痛，双附件区未及包块及压痛。

辅助检查：5-17本院阴道超声（N17173409）：子宫前位，体积增大，形态失常：子宫肌壁回声不均，可见多个低回声结节（部分结节似位于宫腔内，较大约1.54×0.83cm），边界清，内部回声不均匀，最大位于子宫前壁，大小约3.11×2.34cm，CDFI可见血流信号。因结节较多，分布杂乱，内膜显示不清。右卵巢可见，大小、形态未见异常。右附件区未探及异常回声。左侧卵巢实质内见一个囊性暗区，大小约2.14×1.31cm，边界及周边清晰，有包膜，内部回声不均，内透声差，可见细小云雾光点，后方增强，CDFI示其内血流信号不明显。

提示：子宫多发肌瘤（部分位于粘膜下）左侧卵巢内异囊肿。

入院后辅助检查：子宫MR平扫，影像所见：子宫前位，外形增大失常，子宫壁可见多发等低信号团块影，较大位于宫体右侧大小约35×32×29mm，内信号欠均匀、可见斑点状稍高信号，子宫内膜受压推移。双侧附件区未见明显异常信号。

诊断：子宫多发肌瘤，部分粘膜下肌瘤，请结合超声。

3.治疗

2022-5-20行宫腹腔镜联合子宫肌瘤切除术。

术中宫腔镜下见：宫腔形态失常，前壁、后壁、左侧壁可见数枚肌瘤样凸起，较大者约2.5×2.0cm，内膜中等厚，双侧输卵管开口可见，宫颈管无殊。

腹腔镜下见：子宫前位，表面尚光滑，体积增大如孕2月余，前壁可见一肌瘤样突起，大小约5×4cm，后壁见一3×3cm肌瘤样凸起，双侧卵巢饱满，表面光滑，左侧卵巢、输卵管外观无殊，右侧卵巢旁见2.0×1.0cm副卵巢，右侧输卵管壶腹部见一大小约0.5×0.5cm系膜囊肿，道格拉斯窝可见。

术后病理：

病理诊断：（子宫肌瘤）子宫平滑肌瘤；（右侧输卵管系膜囊肿）系膜囊肿。

病例二简介

患者，女，36岁，2-0-3-2，因“发现子宫肌瘤10年余”。

1.现病史

患者既往月经规则，周期30-34天，行经4-5天，量多，色红，无痛经，末次月经2022-06-01。10余年前患者体检时发现子宫肌瘤（大小约1～2cm，具体报告单未见），当时患者无腹胀腹痛，无阴道流血流液，予口服药物治疗（具体不详），定期复查。2010年前复查B超提示子宫肌瘤，大小约5～6cm，于广州当地医院行经腹子宫病损切除术，自诉病理良性，术后恢复可，定期复查并予口服药物治疗。

3天前至我院复查B超示：子宫多发肌瘤（子宫肌壁回声不均，布满大小不等低回声结节，边界清，内部回声不均匀，最大的结节位于宫底大小约7.50×6.54cm），宫腔积液。查血红蛋白97g/L↓，门诊建议手术治疗。现患者为求手术治疗来院，拟“子宫平滑肌瘤，轻度贫血，子宫术后”收住入科。

既往史：2010年底于当地医院开腹行子宫肌瘤剔除术。

婚育史：17岁结婚，2-0-3-2，育有1子1女，均顺产，配偶及子女均体健；家庭关系和睦。

个人史及家族史无殊。

2.入院检查

入院查体：神清，精神可，心肺听诊无殊，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

妇科查体：外阴：已婚已产式；阴道：通畅；白带正常；宫颈：光，无举痛；子宫：前位，增大如孕4月，质中，活动可，无压痛；附件：双附件区未及包块及压痛。

辅助检查

（1）实验室检查：（2022-06-14，10：54）血常规：白细胞计数5.0×109/L、血红蛋白97g/L↓、血小板计数246×109/L。2021-12-01当地查TCT及HPV均正常（报告单未见）。

（2）影像学检查：（2022-06-13本院）经阴道及经腹联合检查，子宫前位，体积增大，形态失常；内膜厚0.64cm（双层），宫腔内见宽约0.99cm无回声暗区，CDFI未见明显异常血流信号。

子宫肌壁回声不均，布满大小不等低回声结节，边界清，内部回声不均匀，最大的结节位于宫底，大小约7.50×6.54cm，CDFI周边可见血流信号。双卵巢可见，大小、形态未见异常。双附件区未探及异常回声。子宫直肠窝未探及游离液性暗区。提示：子宫多发肌瘤宫腔积液。

2022-06-14本院子宫磁共振示：子宫前位，外形明显增大，子宫多发低信号团块影，较大者位于左前壁，大小约61×57×70mm，内信号欠均匀、可见条状等稍高信号：双侧附件区未见明显异常信号：盆腔少量积液。提示：子宫多发肌瘤考虑。盆腔少量积液。

初步诊断：1.子宫平滑肌瘤2.轻度贫血3.子宫术后

3.治疗经过

诊疗经过：入院后完善各项检查，于2022-06-17全麻下行“腹腔镜下全子宫切除术＋腹腔镜下双侧输卵管切除术＋腹腔镜下盆腔粘连松解术”，（术中探查见：乙状结肠与左侧盆侧壁致密粘连，子宫体增大，形态失常，如孕4月，大小约10×10cm，右侧卵巢及输卵管与子宫前壁及侧壁致密粘连，左侧卵巢外观无殊，左侧输卵管与子宫前壁及左侧壁致密粘连。遂行上术，术中出血约200ml，予输红细胞1.5单位，术中冰冻病理结果：（子宫肌瘤）平滑肌肿瘤，局灶富于细胞，考虑为平滑肌瘤，待常规明确。

术后诊断：1.子宫平滑肌瘤2.轻度贫血3.子宫术后。

术后药物治疗：予头孢美唑2.0g静滴，2次/日，预防感染，护胃、阵痛、止吐、补液等对症治疗；术后恢复可。

术后病理常规：报告未回。

主题报告

子宫肌瘤是妇科常见病、多发病，且涉及多学科，妇科、产科、计划生育、妇女保健、生殖健康，还有影像、病理、腔镜药物、微无创技术等。

2021年美国数据资料显示：

（1）子宫肌瘤每年费用343亿美元，是仅次于糖尿病的第二位，高于乳腺、结肠、卵巢癌的费用。

（2）子宫肌瘤每个病人确诊后1年内平均直接费用9400美元。

（3）子宫肌瘤确诊后：每年子宫切除20万例，每年子宫剔除30万例。

（4）直接费用：药物、住院、门诊、手术、超声、MRI。（5）间接费用：失业占总费用50.05%、自然流产占总费用0.32%、早产占总费用4.27%、剖宫产占总费用17.98%。（6）子宫切除、子宫剔除及栓塞治疗费用相似，平均大约6287～14850美元。

一、子宫肌瘤发病原因/发病率和治疗依据/原则

发生子宫肌瘤的3个主要原因：

（1）环境化学物质与子宫肌瘤发病风险：烟草、己烯雌酚、邻苯二甲酸、双酚A、多氯联苯、微量元素、其他；

（2）饮食因素与子宫肌瘤：水果、蔬菜、膳食脂肪、乳制品、维生素D、鱼、大豆、肉类、酒精；

（3）子宫肌瘤遗传学（占主要比重）：克隆性，体细胞与生殖细胞改变。

目前，子宫肌瘤的发病率一直沿用古老的20%的数据，即＞30岁女性尸检的资料。一般认为5%～50%，可高达70%；1994年ACOG妇科病理标本统计20%～25%；非恶性肿瘤子宫切除中术前诊断子宫肌瘤为30%，最后病检为50%，成年女性尸检子宫肌瘤发病率50%。

子宫肌瘤发病率统计差异的原因：

（1）种族、地域；

（2）不同性质医院；

（3）不同统计方法：妇科检查统计、Lap、住院病例统计、Hys、妇女病普查统计、HSG、手术病理统计、CTMRI。

（4）子宫肌瘤大小之差异：镜下肌瘤、种子肌瘤、米粒大小、绿豆大、赤豆大、黄豆大、蚕豆大、核桃大、鸽蛋大、鸡蛋大、鸭蛋大、鹅蛋大、不等拳大、儿头大、不同孕期、足月大、超过足月大；

（5）子宫肌瘤大小，未能被发现（技术、器械、病理）。

治疗依据：肌瘤大小，部位，有无症状，年龄、生育要求，肌瘤发展速度，有无并发症，诊断是否明确，个体化。

治疗原则：规范化、个体化、人性化、微创化。

治疗过程中，需要注意血栓/子宫切除后的生殖内分泌问题：

（1）子宫切除，手术留情；

（2）栓塞治疗慎重考虑。不能再说子宫切除，保留卵巢时对内分泌无影响，均要考虑卵巢内分泌问题。治疗时，年轻医生不能“手痒”而练刀，医生不能以“经济杠杆”为前提。

二、子宫肌瘤的病理学进展

典型的子宫平滑肌瘤病理诊断容易；特殊的组织学形态和生长方式也不少见；有些肿瘤组织的形态与生物学特性不相符；具有良性的形态，但可浸润或转移生长；交界性肿瘤的诊断定义尚不十分明确；临床医生熟悉病理知识，对治疗、随访等有帮助。

子宫肌瘤和肉瘤等的肿瘤组织学分类（2014年新分类，WHO国际癌症研究机构出版）：子宫体肿瘤分类归入间叶性肿瘤。

三、子宫平滑肌瘤病病理与临床

子宫肌瘤病（UL）和弥漫性子宫平滑肌瘤病（DUL），此名称于1979年由Lapan和Solomon首次提出。

两者相同之处：

（1）实际均是介于良性子宫肌瘤和恶变或子宫肉瘤之间的状态；

（2）1994年石一复，赵承洛等和2003年世界卫生组织（WHO）有子宫平滑肌瘤病理组织分类中的均称中间型子宫平滑肌瘤；

（3）这类子宫肌瘤虽尚未属恶性肿瘤，但有恶性肿瘤的生物学行为，如转移、播散、复发等；

（4）一般子宫肌瘤特殊病理类型中，也有一定的描述和记载，如静脉内平滑肌瘤、腹膜弥散性平滑肌瘤也基本与之相符，子宫肌层及浆膜和/或内膜均有大小不等肌瘤，也有向腹膜播散或不同时间后出现静脉内转移，均有良性增生性子宫平滑肌细胞组成；

（5）术前均难作出诊断，现影像学有助诊断；

（6）均似多发性子宫肌瘤的大体诊断可能。

差异之处：

（1）子宫肌瘤病，似可包含的范围很大，凡子宫肌瘤引起的病症从广义上讲，均可统称为子宫肌瘤病。

（2）国内朱燕宁将子宫平滑肌瘤包含静脉内平滑肌瘤病和腹膜弥漫性平滑肌瘤；国内外现大多称为弥漫性子宫平滑肌瘤病。

DUL病理特点：

大体观：

（1）是一种特殊的子宫弥漫性改变。

（2）子宫弥漫性对称性增大，浆膜面大小不等的圆形突起。

（3）子宫体全层被无数边界清楚的子宫平滑肌瘤累及肌层弥漫增厚，子宫浆膜和/或内膜也可被大小不等的肌瘤累及。肌瘤直径大小0.5～3cm，呈融合性，平滑肌瘤结节，肌瘤切面呈漩涡状或编织状，子宫内膜可见大量粘膜下肌瘤，使宫腔变形。

（4）静脉内平滑肌瘤病者盆腔可见大小不等样蚯蚓状，长带状肿物，来自子宫，延及宫旁，盆腔静脉血管。

（5）腹膜弥漫性平滑肌瘤病可见腹膜弥漫性生长，易误认为恶性肿瘤。

镜下所见：

（1）边界大多不清，呈融合状，也可边界清弥漫生长在全肌层。

（2）与多发性子宫肌瘤相似，但不同肌瘤可有不同的病理结构，但同一肌瘤结构内所有细胞均是单克隆来源。认为是良性肿瘤性疾病，是多发性子宫肌瘤的一种增生性状态。

（3）肌瘤结节和周围正常肌瘤内有血管周围平滑肌细胞增生现象，肌瘤中心可见坏死，毛细血管交织呈网状。

（4）免疫组化可见孕激素受体（PR）含量明显高于周围正常肌层，而雌激素受体（ER）及Ri-67表达在两者之间无差异。

（6）静脉内平滑肌瘤病肿瘤系为梭形平滑肌瘤细胞组成，常有玻璃样变。（7）腹膜弥漫性平滑肌瘤病均为分化良好的平滑肌细胞组成，混有数量不等的胶原纤维，纤维母细胞。

DUL临床特点：

（1）月经异常，以经量增多常见；（2）子宫增大，典型为均匀性，弥漫性增大，子宫可达如孕3～4月大小；（3）伴有腹痛，盆腔压迫等；（4）不孕。

DUL影像学诊断：B超可见子宫均匀性弥漫性增大，不均匀回声，肌层肥厚肌层见弥漫性小肌瘤，直径常小于3cm，MRI可见肌瘤内缺血坏死，明显不同于正常肌层。

DUL治疗：由于子宫平滑肌瘤病布满几乎整个子宫肌层，甚至浆膜或内膜面均有小肌瘤，最佳的治疗方法是子宫全切除术。

若要作子宫肌瘤逐个剔除，似有“取之不尽”的现象，其原因：

（1）有的子宫肌瘤甚小，难以发现；

（2）子宫肌瘤弥漫性增长，若作剔除，则子宫上也易致“千疮百孔”，术后易致粘连，或腔穴内出血，渗血；

（3）子宫肌瘤也可边界不清，出现融合现象，有时难剔清，日后有复发可能；

（4）易致大出血，并发症及术后粘连；

（5）易致周边正常子宫肌层组织损伤；

（6）剔除后的子宫肌层，切口及疤痕众多，日后即使妊娠，易发生子宫破裂（中孕或晚孕，或分娩过程中）；

（7）剔除子宫粘膜下肌瘤，易致与子宫腔贯通，内膜损伤，缝合后易致子宫腺肌症，或宫腔粘连，腹痛，月经异常或闭经等；

（8）易致宫腔变形，影响孕育。需要注意的是，确有部分年轻、未生育者，则也可在严密观察下行保守性治疗。

四、关于子宫肌瘤“复发”名称的争议

子宫肌瘤“复发”名称的商榷是否“咬文嚼字”？是否“复发”还是原来的遗留逐渐增大？复发一般是原来的未切除/切净，在原残留处再长大，也非播散、种植等所致。实际常是子宫肌瘤在原部位外新出现/或由小变大/原遗留未查出（原来的未“收割”完），不属“复发”，不应叫“复发”，是错的，不确切的应更名，应称什么确切？——新发，再现，另发？请大家思考。

子宫肌瘤“复发率”：子宫肌瘤摘除后1年“复发率”4%～30%；Lap，Hys肌瘤摘除后5年“复发率”为10%（Fauconnier等报道）；长期随访10年“复发率”为27%（Condiani等报道）。

五、子宫肌瘤与性

中国女性腼腆，对性问题难以启齿；子宫肌瘤对性欲影响根据症状而定，如经期长，周期短，可因禁欲期长而亢奋，甚至性饥饿，如出血多，贫血重，头晕，乏力使性欲减退。部分病人有性交痛（与肌瘤异常收缩有关），黏膜下肌瘤脱入阴道，使阴道变短/狭窄，影响阴道容纳度；因肌瘤长期不孕，夫妻关系紧张，可致性欲减退。使用雄激素治疗，可使性欲亢进，炔诺酮有雄激素作用。子宫肌瘤摘除后，性欲可增加；黏膜下肌瘤而肌瘤脱出宫口，或进入阴道，性交可引起出血，感染，腹痛，发热；浆膜下有蒂肌瘤，性交可引起扭转。子宫全切、次切、子宫肌瘤栓塞治疗/子宫动脉结扎术，即使保留卵巢，因卵巢血供减少，可影响性欲及性生活质量。

六、子宫肌瘤处理要点

（1）掌握各种治疗方法的原则、适应证、禁忌证；

（2）原则与个体化问题；

（3）防止过度治疗和治疗不足；

（4）重视病理和临床关系；

（5）若能处理直径2cm的子宫肌瘤，又是无创定倍受欢迎。

若能处理直径2cm大小子宫肌瘤又是无创的优越性：

（1）减少患者/家属的思想顾虑和恐惧；

（2）症状体征不明显（除子宫黏膜下肌瘤外），无明显压迫症状；

（3）肌瘤变性（良性，交界性，恶性变）机会甚小；

（4）非侵入性处理后真正复发机会少；

（5）减少药物治疗；

（6）除子宫黏膜下肌瘤外影响生育少；

（7）子宫腔不变形者，辅助生育技术，放置IUD等，生育和避孕措施易于进行和成功；

（8）除黏膜下肌瘤外，对性生活，性功能影响少；

（9）扼杀在较早期，可防止增大，避免日后可能手术的一系列问题；

（10）患者/家属/医保等治疗经济学的收益。

处理直径2～3cm的子宫肌瘤的前提：从病人的角度出发，切勿伤害病人。

子宫肌瘤非手术治疗后疗效的评估：

（1）症状；

（2）体征；

（3）妇科检查：出入大，受主客观影响大，对小型子宫肌瘤误差更大；

（4）最主要评估肌瘤缩小的变化：

①以影像学（主要是B超，方便、准确、快健、重复性好、经济实用、基层医疗单位也可测评等）；

②B超对瘤体应三条经线（立体）按公式计数、比较，不能仅二条经线（平面）；

③仪器分辨率高低，测量角度，B超医生水平和责任性等有关；

④应动态，定期观察。

七、子宫肌瘤电切相关问题

FDA：Lap下电动分碎器应用建议（2014.4.17FDA网站报道）。涉及病理科、妇产科、肿瘤科，Lap下电动分碎器是用于Lap（微创）手术的医疗设备，用于治疗子宫肌瘤：如子宫切除术或子宫肌瘤剔除术分碎器常用于Lap手术，将组织分碎后使其更容易从穿刺孔取出。

FDA已知数据分析：

（1）约每350例因子宫肌瘤行子宫切除术下或子宫肌瘤剔出术的患者中有1例是不可预知的子宫肉瘤；

（2）子宫分碎术可能改变子宫平滑肌肉瘤（ULMS）和恶性潜能未定型平滑肌瘤（STUMP）的自然病程；

（3）子宫分碎器术后患者腹腔内播散及复发的风险增加；

（4）尤其影响远期生存；

（5）目前没有可靠的证据预测子宫肌瘤是否为子宫肉瘤。

FDA对医务人员的建议：

（1）根据目前信息，FDA不建议在为子宫肌瘤者施行Lap下子宫切除或子宫肌瘤剔除术时使用电动分碎器；

（2）不要在怀疑或确定为子宫肿瘤者手术中使用电动分碎器；

（3）要充分选择对有子宫肌瘤者所有适合的治疗方法；

（4）要全面评估各种治疗的获益与风险；

（5）对个别患者，充分评估利弊后，如Lap下电动分碎器被视为最佳治疗选择：

①告知患者肌瘤可能存在不可预知的恶性肿瘤组织，并可能通过Lap下电动分碎器使肿瘤播散，明显影响预后。

②应注意，有些医疗机构推荐分碎组织时使用取物袋从而减小盆腔播散风险。

对患者的建议：

（1）向你的医务人员咨询所有适合你病情的治疗措施并逐个分析利弊；

（2）如果建议行Lap下子宫切除术或子宫肌瘤剔除术，询问医务人员手术是否使用电动分碎器，并要求其解释该手术方式为最佳选择的原因；

（3）如果己行子宫切除术或肌瘤剔除术，切除的组织会常规排除肿瘤可能；

（4）如各项检查均无异常且无明显症状，建议你后续规律随访；

（5）如症状持续存在，再次出现或有其他问题，应向你的医务人员咨询。

FDA的措施：

（1）提供Lap下电动分碎器的合理使用信息。

（2）责令电动分碎器制造商重新审核其产品标签中向患者及医务人员说明确切风险相关信息。

（3）就下列问题召开妇产科医疗器械顾问委员会公开会议：

①电动分碎器在子宫肌瘤治疗中的临床意义；

②外科器械和或辅助设备，如分碎器或取物袋是否可以增强手术的安全性及效率；

③肿瘤播散风险的严重警告对于Lap下电动分碎器的的使用是否必须。

（4）将继续监测不良事件，审核相关文献、医务人员、妇科及外科专业学会及医疗器械制造商多方面的信息。

八、有关子宫肌瘤仍需商榷的问题

（一）病因学研究

世界各国各地域因人文、宗教、种族、不同医学（中医、西医、不同的民族医学等）、生活习性、环境等对子宫肌瘤的病因或相关因素的研究。目前有关研究结果均因代表性、病例数、实验方法和设备条件、研究者水平等可以商讨。对有限病例、标本、某一方法的研究，缺乏纵横相关的联系和分析探讨的总结，只能得出“可能”“相关”“有关”“推测”等结果。

（二）发病率

子宫肌瘤的发病率居女性生殖器官良性肿瘤之首均无异议。但至今均无一个较为公认和确切的子宫肌瘤发生率和发病率，至今均说30岁及其以上年龄的女性20%患有子宫肌瘤，即30岁以上妇女5人中即有1人患有子宫肌瘤，此是近一个世纪前Novak等对30岁及其以上女性尸检的报告结果，一直沿用至今，均出现在医学教材，妇产科各种参考书，医学科普书及文章和各种媒体宜传中，其结果和印象之深、引证之广，似乎成为子宫肌瘤的经典和铁板的定论。

（三）子宫肌瘤治疗方法和观念的转变

期待疗法、药物（中西药）、手术，及逐步从创伤大向创伤越来越小转变，这也已成为时代的趋势。切勿从练手术，经济利益驱功下或片面地处理子宫肌瘤，防止“过度治疗”或“治疗不足”任意扩大手术范围，不能轻率地切除子宫，对女性造成严重的损害。

（四）期待观察，期待疗法或期待治疗的不同概念

仅为观察而无任何治疗不应称为期待疗法或期待治疗（expectanttreatment或temporization），而实际只是单纯监测（simplesupervision）通常所说的的期待观察是不用任何药物、手术、针刺、针灸、物理治疗、理疗等任何治疗，仅为在一定时间段内静观其变，观测疾病的好转，无变化维持原状，或疾病进展三种结果凡使用任何一种方法，或不同程度的治疗和控制的均不符合以前所述的期待治疗或期待疗法，而应属相关治疗。

（五）药物治疗

药物是对症或能完全消除子宫肌瘤？还是缩小，控制发展？各种药物毒副反应与治疗肌瘤利弊之权衡？药理作用和药代动力学？药物治疗时间？（中药常为7天左右处方一次，几乎需每日/长期服用；西药可一月配方一次，大多不需每日用药；中成药或中西药混用，也不能称中西医结合，但均应辨证论治。）药物治疗（中，西药）后的疗效评定标准（单凭症状和/或体征，客观评定是否统用B超和/或MRI，是否对子宫和肌瘤大小均评判？是否均测量三条经线再按公式计算？采用何种公式？）

（六）治愈标准

中药、西药或其他药物对治愈的标准难以界定，显效、有效、无效标准是否一致，是否被认同？药物对症、控制、缩小，还是完全可消除子宫肌瘤？涉及诊断问题，药物完全消除子宫肌瘤的依据？

（七）各种治疗子宫肌瘤技术的客观评价

器械治疗是侵入性的一类，各种方法成熟程度、适用范围各异，各有利弊，均不能报喜不报忧。每一种技术不能处理或替代解决不同大小、部位、类型、症状轻重不一的子宫肌瘤，更不能说用新技术取代传统的方法。有些方法处在试用和观察阶段，虽有较好的近期疗效，但例数少，观察时间短，其远期效果、副反应、并发症等尚待观察，尚不能过早定论。

（八）经阴道或自然腔道手术问题

绝不宜以腹部有无瘢痕或大小作为界定微创的依据。

（九）防止过度治疗

（十）子宫肌瘤特殊问题的处理

避孕、性、孕育、孕期安全隐患、流产与安胎、肌瘤剔除后瘢痕子宫妊娠、围绝经期、HRT、特殊组织类型子宫肌瘤、寄生性子宫肌瘤、绝经后非萎缩性子宫肌瘤等。

专家观点

石一复教授：关于病例一，因病历上显示患者24岁，病例特点突出在“年轻”。在治疗妇科疾病上，知晓年龄很重要，病历上的年龄最好标注为实际年龄，不同年龄可能代表着有不同的疾病谱、不同年龄其卵巢内分泌功能也有所差异。病例显示未婚，是其第二个特点，三是未孕育，四是多发性疾病，五是有阑尾切除史（了解在哪所医院手术，住院时间等），六是病人曾患有精神方面疾病（应了解其精神疾病的程度，是否遗传给下一代，疾病遗传不一定体现在婴幼儿身上，可能体现在十年甚至更多年以后）。

对于此病例的疑问：

（1）行子宫肌瘤切除术后，是否有残留，以及通过有效的方法抑制较小肌瘤的发展。

（2）要求病人定期随访，随访时超声检查不可避免。建议出院之前行一次超声检查，以及手术之前进行一次超声检查。

（3）对于较小的肌瘤，可进行维生素D治疗，其作用是抑制细胞增殖、分化、生长。

（4）婚后是否生育问题，因手术导致的子宫总体条件降低，怀孕后的风险，医生应该清楚的告知。

（5）可能再次手术的问题，如再次长出肌瘤等。

（6）瘢痕子宫，关于该病人的避孕事宜，因手术形成的瘢痕子宫，选择合适的避孕方式很有必要，临床医生对这一类病人的避孕问题要了解并掌握。

（7）精神疾病对下一代的影响。

总的来说，医院对此患者的手术处理方式非常合适，行宫腹腔镜下子宫肌瘤切除术，减少患者宫腔及内膜的损伤，对患者的后续影响较小，且预后良好。

关于病例二，患者已婚已育，行腹腔镜下子宫全切术，因患者36岁，性的问题、全切后阴道长短的问题也要考虑。与患者沟通，子宫和输卵管的切除对卵巢功能的影响，导致更年期提早的问题，病人病史的补齐问题，激素替代，黏连问题等。

患者入院时体温升高，白细胞数值升高，在入院诊断/鉴别诊断上，应考虑患者是否受到感染，及伴有其他疾病等。

临床上对于子宫肌瘤的处理，应熟悉掌握以下5个步骤：

（1）对于病史的处理，务必做到仔细。

（2）体格检查、妇科检查不可缺少。妇科检查时，做到标准规范化，应先伸入中指沿着阴道后壁，其次是伸入食指。

（3）辅助诊断：常用的有B超、磁共振，一定要熟悉掌握。

（4）“大体病理”：无论是腹腔镜还是开腹，肿块的大小、跟周围的关系、颜色、血液供应等，“大体病理”了解后，立刻联系妇科检查及影像学报告，这三者如果能够及时串联，说明医生的知识技能提高了。手术后取出的标本，给病人家属查看时，剖开的情况、切面、软硬、颜色、表面囊性、实质性都应充分告知病人家属。“大体病理”掌握之后，需要进行冰冻切片的机会则大大减少。

（5）最后的病理。

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