“大有镜界”-山东大学第二医院妇科内镜巡回沙龙（第七期）

编者按

单孔腹腔镜技术作为微创手术的创新，基于经自然腔道的内镜手术的基本理念，符合手术微创化的发展趋势，体现了美容化的人文宗旨。现阶段，单孔腹腔镜手术已经可以完成大部分妇科手术。在妇科良/恶性肿瘤手术中皆有应用。

本文分享了一例高龄患者经单孔腹腔镜技术切除巨大盆腹腔肿物的病例探讨，由山东省枣庄市立医院张玉敏汇报，山东大学第二医院王华丽教授、山东省滕州市中心人民医院崔秀娟教授、山东省枣庄市妇幼保健院殷昭军教授参与讨论。

一、病例简介

高XX，女，92岁，2020-03-11入我院。

• 1.现病史

主诉腹胀40天，发现盆腔包块8天。

现病史40天前无明显诱因出现腹胀，伴轻微腹痛，进食较前减少，行走困难，不能平卧，睡眠较差，于当地诊所以“胃肠炎”静脉输注药物治疗（具体不详）10天，效果欠佳；8天前就诊于薛城区人民医院，腹部CT提示“腹腔内巨大肿瘤，大小约16cm×23cm，边界清，与子宫前上缘关系密切”。

既往史“高血压病”30年，规律口服“阿司匹林、利血平、复方丹参片”；术前一周停服阿司匹林，余无特殊。

月经婚育史既往月经规律，48岁绝经，顺娩子女12名。

个人史、家族史无特殊。

查体腹部膨隆，可触及一巨大包块，上缘可达剑突，双侧达盆腹壁，活动欠佳。

妇科检查

外阴：发育正常，已婚经产式；

阴道：通畅，粘膜萎缩，无异常分泌物，无异味；

宫颈：萎缩、质硬，无撕裂、息肉、纳囊，无接触性出血，无举痛及摇摆痛等；

宫体：宫体及双侧附件区触诊不清。

初步诊断

（1）盆腹腔肿物（卵巢肿瘤？）（2）高血压病。

• 2.入院后评估

心电图：窦性心律，ST-T改变；

心脏及双下肢超声：三尖瓣关闭不全，双下肢血管未见明显异常；

胸片：心肺未见明显异常；

D二聚体：1370ng/ml；

白蛋白：38.2g/L；

宫颈癌筛查：TCT、HPV均无异常。

• 3.治疗方案

该患者为老年女性，盆腹腔巨大囊实性包块，肿标升高，恶性可能大。因其92岁高龄，机体耐受差，合并高血压；肿瘤体积巨大，压迫胸腹脏器，影响饮食、睡眠、活动，且性质未定。

针对此患者，手术方法如何选择，开腹？腹腔镜（传统or单孔）？如为恶性，手术范围？

无瘤原则1954年医学家Cole等提出无瘤技术的概念。肿瘤手术的不可挤压原则、隔离肿瘤原则、锐性解剖原则、减少手术中扩散机会原则、减少癌细胞污染原则、整块切除原则。

多学科会诊请呼吸内科、心内科、麻醉与围术期医学科、重症医学科等进行多学科会诊，共同评估围术期风险及相关注意事项；将各种手术入路、相关风险及利弊告知患者家属，患者众家属商议后决定无论肿物良恶性，仅要求切除肿物解除压迫症状，将手术对患者的影响降到最小；经最终讨论后，决定行单孔腹腔镜探查术备双侧附件切除术。

单孔腹腔镜优势

（1）小切口，兼具开腹与腹腔镜的优点：①CT提示囊实性包块，小切口有助于手动抽吸液体，缩小肿物体积，操作灵便，可有效控制抽吸速度及预防液体外渗，传统腹腔镜可能无操作空间，且镜下操作易导致囊液外漏；②待肿物液体大部分放出后，腹腔镜探查更为全面，空间大，操作难度降低。

（2）单孔，减少腹壁疼痛，有助于早下床活动，预防静脉血栓疾病、肠粘连。

（3）恢复较快，契合患者众家属的要求。

• 4.手术治疗

2020-03-18行腹腔镜探查术：

术中探查见

（1）盆腔内少量淡黄色粘稠液体，约50ml；

（2）子宫萎缩，右侧卵巢增大，约30cm×30cm×20cm，壁厚，张力极大，表面光滑，右侧输卵管及左侧附件外观未见异常；

（3）盆腔右侧多处膜状粘连，升结肠与右侧腹壁广泛粘连。

行单孔腹腔镜下双侧附件切除术＋盆腔粘连松解术＋肠粘连松解术。

术中操作要点：

（1）自脐部穿剌口，放入切口保护套；

（2）爱丽丝钳提拉囊壁，无菌纱布放置爱丽丝钳周围，穿刺针缓慢抽吸囊内液体，约6000ml棕色液体；

（3）牢固结扎穿刺口，将肿物放入盆腔，置入一次PORT；

（4）取适量腹水送细胞学检查；

（5）双极电凝，并剪断右侧卵巢悬韧带、右侧输卵管根部及固有韧带，切除右附件，同法处理左侧附件；

（6）稍扩大脐部切口，缓慢轻柔完整取出标本。

因术前患者家属已商定，即使为恶性肿瘤亦不扩大手术范围，未送快速病理检查。

• 5.术后病理

（右附件）卵巢交界性浆粘液性乳头状囊腺瘤，体积24cm×20cm×3cm，大部分为粘液成分，少部分为浆液成分，多处散在小灶区域符合高级别浸润性浆液性癌，直径0.2～0.5cm，占肿瘤总体积＜1%，输卵管慢性炎。

（左附件）输卵管慢性炎，卵巢纤维化。

免疫组化：ER（-），PR（-），P53：10%（+），ki67：30%。

腹水细胞学：未查见癌细胞。

• 6.诊断与预后

最终诊断为：卵巢高级别浆液性癌；卵巢交界性粘液性肿瘤；高血压病。

告知患者家属病理结果，其拒绝进一步分期手术或化疗。患者术后第一天即自由活动，第二天正常饮食，第三天出院。

现术后2年余，无明显复发征象。

二、病例讨论

山东大学第二医院王华丽教授：对于张玉敏医生分享的腹腔巨大囊肿单孔手术切除手术，个人觉得该项手术是成功的。该手术利用了单孔的优势在脐部做大约3cm切口，置入切口保护套，在腹腔镜直视下吸取6000ml液体后封闭创口，置入腹腔镜器械切除双侧附件。

该手术充分利用了单孔腹腔镜切口可以在直视下进行操作，使巨大囊肿物“变小”，在腹腔镜操作下让手术空间变得“宽敞”，利于手术进行。腹腔镜及单孔双重优势的充分利用，让手术变得“完美”，利于患者预后。

单孔腹腔镜在临床上较为常用，尤其是在年龄较小且未婚未育的女性群体中，手术后行“脐部成型术”，完美解决了传统腹腔镜的留疤问题，符合患者需求。

该病例分享内容较好的一点是，患者术前术后对比照片的呈现，能够让别人一目了然地看出患者的病情，患者腹部在术后恢复到正常形态。一系列随访内容（2年间）记录，体现出医生们的用心/责任心，值得更多临床医生学习。

对于张医生分享在“取标本过程中扩大切口”内容，因本病例的包块较大，且伴有囊实性，从肚脐取出，存在违背“无瘤原则”的可能。若从脐部放置标本袋，在标本袋中进行手术操作，用剪刀/吸引器，即使囊肿破裂，也是在标本袋中，不影响正常取瘤过程，供大家参考。

山东省滕州市中心人民医院崔秀娟教授：随着单孔腹腔镜在临床上的广泛应用，其治疗规范及治疗疾病的选择性问题是每个临床医生需要去掌握的，把这一创新技术用到每个适合的病人身上是每一个医生的追求。

本病例虽未进行恶性肿瘤的规范化治疗，但对于高龄患者来说，是达到其手术预期的，目前随访2年，未有复发症状，说明该手术结局良好。

对于本病例有两个思考：

（1）在行单孔腹腔镜手术时，因患者合并心脏类疾病，手术过程中应考虑到“手术体位”对患者心脏功能的影响，手术过程中可能需要多学科（麻醉）的全程保驾。

（2）术前检查出囊实性，且考虑为恶性，选择单孔腹腔镜手术，把病灶切除且创口小，也是一种选择。但毕竟是恶性肿瘤，开腹的话，符不符合手术原则问题。

山东省枣庄市妇幼保健院殷昭军教授：病例主要特点高龄，腹胀40天，查肿瘤标志物发现肿标数值升高，有恶性可能；CT检查后查出巨大包块囊肿，且边界清晰，恶性程度不一定特别高。家属因患者年龄较大，考虑到开腹手术对患者术后生活的影响，综合考虑和沟通后，医生对该患者行单孔腹腔镜手术切除术。

单孔腹腔镜下从肚脐切小口，吸尽囊液后切除囊肿及双侧附件切除，并非完全不符合无瘤原则。因其囊液吸出，囊壁光滑，病理结果虽为灶性癌症，对于92岁高龄患者来说，并非违反手术原则。

随访结果无异常，说明手术结局良好。

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