无微不至|山东省立医院输卵管专病系列论坛

编者按

输卵管性不孕是因各种输卵管黏膜损害引起的不孕症,输卵管积水是其中最严重的损害之一。输卵管积水的主要病因包括盆腔炎症性疾病、异位妊娠、子宫内膜异位症、既往盆腔手术史等。与其他输卵管病因引起的不孕症相比,积水常伴低妊娠率、低受精率和高流产率等特点，山东省立医院梁淑美教授为我们带来输卵管积水的手术治疗相关内容，希望能对大家有所帮助。

一、输卵管的结构及功能

1．结构

输卵管分为间质部、峡部、壶腹部及漏斗部（伞部）。由内向外分为黏膜层（纤毛细胞、分泌细胞、楔形细胞及未分化细胞）、肌层、浆膜层。输卵管的不同部位，黏膜的含量以及肌层的厚度是不同的，与其承担的功能不同有关。

（1）输卵管伞部：肌纤维的含量是非常稀少的，但其有丰富的黏膜皱襞，而且黏膜层中纤毛细胞的含量达60%以上。输卵管伞部的主要功能是拾卵，主要是通过伞部的纤毛细胞和卵巢表面的直接接触来实现。纤毛细胞拾卵后会向宫腔的方向摆动，因此可以将卵子运输到壶腹部。

（2）输卵管壶腹部：是输卵管最长也是最宽的部位，最宽处可达1cm。输卵管壶腹部具有比较复杂的黏膜结构。纤毛细胞与伞部相比略有减少，约为40%-60%。但输卵管壶腹部中分泌细胞的作用较为明显。通常分泌细胞会随着月经周期的变化而发生改变。在排卵之前，分泌细胞内积聚着大量的分泌液。在排卵之后，分泌细胞破裂，其内积聚的分泌液会排至输卵管管腔内，为卵子和受精卵提供营养。输卵管壶腹部是受精的部位，而受精的前提是输卵管壶腹部有一个健康的黏膜层。

（3）输卵管峡部：肌层变得较厚，管腔变得比较狭窄。肌层主要分为内纵、中环、外纵三层。输卵管峡部的宽度约为1-2mm。黏膜皱襞相对变少，纤毛细胞的含量约为20%-30%。输卵管峡部是受精卵获能发生顶体反应的部位。

（4）输卵管间质部：是穿行于子宫肌层的一个部位。其管腔是最狭窄的，而且纤毛细胞的含量也逐渐减少。在靠近宫腔的开口处，基本没有纤毛细胞。

（图1）输卵管各部及其横断面图

（图2）

2．功能

输卵管的功能主要包括拾卵功能、运输功能、参与精子获能、提供受精场所、为受精卵提供营养等。任何导致输卵管结构破坏的因素，都会导致输卵管功能的异常，进而引起相应的临床症状。

二、输卵管积水的概述

输卵管积水是指各种原因导致输卵管粘连，管腔内包裹着水样液体，形成囊性的结构。输卵管积水的两大要素为输卵管粘连和水样液体积聚，二者缺一不可。如果仅存在输卵管粘连，临床上称为输卵管梗阻。

（图3）

三、输卵管积水的病因及感染途径

1．病因

输卵管积水的前提条件是输卵管管腔有粘连。导致输卵管粘连的主要原因是输卵管炎。而临床上，输卵管炎又属于盆腔炎的一种。因此任何导致盆腔炎的病因，都会引起输卵管积水。具体原因如下：

（1）分娩或人工流产：病原体可能会经外阴、阴道、子宫切口等的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器，引起子宫、输卵管、盆腔、腹膜等部位的炎症。如果炎症不能得到及时、有效的控制，会转为慢性炎症。由于炎症的长期刺激，就会导致输卵管管壁的增厚、僵硬、狭窄、粘连，甚至出现闭阻，最终引起输卵管积水。

（2）子宫腔内操作后感染：如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等操作，如果没有严格把握手术的指征以及严格遵循无菌操作，都会引起输卵管的感染。

（3）性卫生不良：经期性交、不洁性生活、性生活过多、有多个性伴侣等，都会导致盆腔感染。

（4）邻近器官炎症直接蔓延：如阑尾炎、腹膜炎等，可能会蔓延至输卵管。

（5）其他：输卵管妊娠、子宫内膜异位症、输卵管肿瘤等疾病，会导致输卵管梗阻，引起输卵管积水。

2．感染途径

（1）经子宫内膜向上蔓延：黏膜肿胀，间质水肿、充血及炎细胞浸润，输卵管上皮退行性变或成片脱落，输卵管粘连，伞部闭锁，最终形成输卵管积水。

（2）经淋巴管至宫旁结缔组织：输卵管周围炎，累及浆膜-肌层，而黏膜受累极轻。以间质炎为主，管腔受压变窄。

四、输卵管积水的病理及发病机制

1．急性输卵管炎

输卵管积脓，管腔内的脓细胞及坏死组织被吞噬细胞清除后，浆液性液体自管壁渗出，形成积水。

2．慢性输卵管炎

输卵管伞部粘连闭锁，与周围组织粘连。黏膜细胞的分泌液积聚在管腔内不能及时排出，从而形成积水。

可见整个左侧的附件和侧盆壁、子宫、直肠是粘连在一起的，整个左侧的输卵管管壁充血、肿胀，是比较僵硬的。靠近输卵管伞部的浆膜形成一个狭窄环，输卵管伞部呈现一个内聚的状态。如果这种状态得不到及时的纠正，会进一步导致输卵管伞部的粘连、闭锁，最终形成输卵管积水。

可见输卵管管壁处于充血、肿胀的状态。输卵管管腔内可见脓性分泌物。

积水的输卵管伞部闭锁，由于输卵管系膜不能随积水输卵管囊壁的增长扩大而相应延长，故积水输卵管向系膜侧弯曲，形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，可游离或与周围组织有膜样粘连。

可见盆腔内有一个多发的膜状粘连带，导致左侧输卵管积水。而且此患者同时合并左侧输卵管妊娠。手术中不仅要针对输卵管积水和输卵管妊娠进行处理，还要彻底清除盆腔内的粘连带，否则会影响卵巢的排卵功能。

可见双侧输卵管积水比较严重，但盆腔内的粘连并不严重。输卵管壶腹部和伞部呈囊性扩张的状态。输卵管管壁较薄，呈透亮状。输卵管功能较差。

五、输卵管积水的临床症状

1．月经不调：可表现为经量增多、经期延长等。

2．痛经、腰骶部酸痛。

3．非经期的腹痛：表现为下腹一侧或两侧疼痛，可有下坠感。

4．阴道分泌物增多，部分患者会出现间歇性阴道排液。

5．不孕症、宫外孕。

6．急性发作：高热、寒颤、胃肠功能紊乱（腹泻、麻痹性肠梗阻等）、泌尿系症状（膀胱刺激征等）。

六、输卵管积水的辅助检查

1．超声

最常用的无创检查方法。无性生活的女性首选经腹超声或经直肠超声。除此之外，无特殊要求者，首选经阴道超声检查。

轻度输卵管积水，超声可见在附件区存在一个迂曲的管状结构，管壁较厚。中重度输卵管积水，超声可见在附件区存在一个不规则的团块，其近端为迂曲的管状结构，远端呈现囊性扩张。有时候，还可以在输卵管管腔内看到一个指状突出，使管腔出现部分分隔或完全分隔。

输卵管积水的透声大部分是好的。

（图8）

（图9）

（图10）

2．子宫输卵管造影（HSG）

（1）一般在月经干净后3-7天进行检查，需要除外盆腔炎、阴道炎及造影剂过敏等。

（2）具有简单、直观的特点。HSG可以帮助了解宫颈管是否病变、宫腔有无畸形、输卵管长度及其走形，并对输卵管积水有定位作用。

如下图所示，子宫的形态大致正常，双侧输卵管峡部正常。从输卵管壶腹部开始，可以看到迂曲的管状扩张，在远端可以看到囊性扩张。盆腔内无造影剂扩散。

（图11）

3．CT、MRI

这两种方法的应用并不广泛。通常用于诊断比较困难的情况。还常在使用CT、MRI检查其他疾病时，发现输卵管积水的情况。输卵管积水在CT、MRI下的表现为单侧或双侧附件区出现囊性扩张样的结构，其近端迂曲，远端呈扩张性，边缘有3字形切迹，也可以在囊内见部分性或完全性分隔。

（图12）CT平扫

（图13）CT强化

（图14）MRI矢状位

（图15）MRI横断位

4．腹腔镜检查

腹腔镜检查是诊断输卵管积水的金标准。腹腔镜下可直观看到输卵管形态、输卵管积水的部位及与周围组织是否粘连。由于腹腔镜检查属于有创操作，且费用较高，一般主要用于输卵管积水的治疗。

七、输卵管积水的治疗

（一）治疗目的

消除积水、尽可能恢复输卵管正常的解剖结构及功能、缓解临床症状。

（二）治疗原则

根据患者的生育要求、积水严重程度及患者的临床症状等，给予个体化的治疗，包括保守治疗和手术治疗。

没有明显临床症状及无生育要求的轻度输卵管积水，可暂时不进行处理，定期复查；急性发作期患者给予抗生素治疗，治疗应全面、彻底，防止其转为慢性炎症，加重对输卵管的损伤；病变比较严重、症状明显、有生育要求的患者可选用手术治疗。

（三）手术方式的选择

任何操作都可能对输卵管的结构及功能造成进一步的损伤。因此应根据患者的具体情况，慎重选择手术方式，做到治疗的个体化。

1．超声引导治疗

（1）超声引导下输卵管积水穿刺抽吸术。

（2）适用于不愿意接受手术治疗的患者，通过去除积水，可以降低管腔压力，缓解临床症状，可采用经皮穿刺、经阴道穿刺。

（3）经济、便捷、创伤小。

（4）术后积水容易复发，需多次穿刺治疗。临床上应用并不广泛。

2．超声引导抽吸硬化治疗

（1）主要是在超声引导下穿刺抽吸基础上加入硬化剂的一种治疗方法。在临床上，肝脏的囊肿、肾脏的囊肿、盆腔包裹性的积液、妇科恶性肿瘤术后形成的淋巴囊肿等，均可以采取这种治疗方法。主要是通过破坏囊肿的囊壁细胞，使其脱水、凝固、变性，产生无菌性炎症反应，促使囊壁塌陷、粘连、纤维化，直至闭合。

（2）适用于不愿意接受手术治疗的患者。

（3）输卵管结构和功能遭到永久性破坏。而且也有一定的复发率。

3．输卵管切除术

（1）适用于积水严重、完全丧失功能、临床症状明显、反复急性发作、辅助生殖技术前。输卵管积水对于婴儿有严重影响，如果倒流到宫腔，能够降低子宫的容受性，对胚胎还有一定的毒害作用。有文献显示，输卵管积水会使胚胎移植的成功率降低50%，导致胚胎的流产率增加2倍。因此输卵管切除术是胚胎移植之前处理输卵管的一个首选方式。

（2）腹腔镜下进行操作。尽量靠近输卵管凝断系膜，远离卵巢，减少对卵巢血供的影响；尽量切到子宫角部，避免残留。

（3）损伤输卵管系膜的血管，进而对卵巢血供造成影响，不适合卵巢功能下降的患者。

4．输卵管结扎术

（1）适用于盆腔严重粘连，无法进行手术切除，或强烈要求保留输卵管者。

（2）可以在腹腔镜下用特殊的医用夹（如钛夹、银夹等）夹闭或腹腔镜下电凝近宫角的输卵管峡部。多同时行远端造口术，释放输卵管管腔中的积液。此处的造口术与通常的输卵管造口术不同，不要求对输卵管伞部功能的重建。

（3）有效阻止积水返流宫腔，减少对卵巢功能的影响，可作为输卵管切除术的替代治疗。

（4）术后输卵管积水容易复发。

5．输卵管造口术

（1）适用于输卵管积水导致的输卵管结构和功能的破坏比较轻、有自然受孕的意愿的年轻患者，要求输卵管近端通畅。

（2）腹腔镜手术，通过精细操作，尽可能恢复输卵管的解剖结构及功能。

（3）术后输卵管积水容易复发，且有可能增加异位妊娠的发生率。

（4）术前准备：HSG评估输卵管情况，要求患者的输卵管走形大致正常，近端通畅，且梗阻靠近伞部；一般在月经干净后3-7天进行，术前禁止性生活；除外生殖道感染等手术禁忌证。

（5）体位：采取膀胱截石位，主要是为了术中通液。

（图16）

（6）手术操作

①首先使用美蓝进行输卵管通液，一方面是为了再次确认输卵管的梗阻部位，另一方面进行输卵管通液，可以使闭锁部位膨大，局部组织张力变大，组织变薄，有利于手术操作。

②一般在远端最菲薄的部位，做十字切口。此处通常会有一个浅凹，可能是之前输卵管开口的地方。

③在整个操作的过程中，可以继续用美蓝进行通液，一方面可以观察黏膜的状态，明确黏膜的含量是否丰富、走形是否正常以及黏膜皱襞的保存是否完整；另一方面可以定位输卵管的开口，然后以开口为中心，做3-4个纵行的短切开。切开时应注意避开黏膜皱襞。切开的长度一般以显露黏膜约1cm左右为宜。通常切开后会呈现自然外翻呈花瓣状。然后将外翻呈花瓣状的伞部与浆膜面进行间断的缝合。

④在手术过程中经常会发现输卵管、卵巢有膜状粘连带。一般需要在手术前切除这些膜状粘连带，恢复其正常的解剖结构，再进行手术操作。在切除粘连带时，一定要切除干净，同时还要保证各个组织器官浆膜的完整性，以此来减少术后的粘连。而且，切除卵巢表面的粘连带，还可以有效改善卵巢的排卵功能。

（7）预后

①术后的生育能力主要和输卵管的黏膜状态相关，特别是伞部结构的完整性。在临床上，如果将输卵管的峡部、壶腹部，甚至输卵管和子宫的连接处，切除一小段，然后再进行整形修复，基本上还有受孕的可能性；但是如果输卵管伞部的黏膜出现完全性破坏、输卵管伞部切除，再进行整形修复，则受孕率比较低。

②术中严格按照微创手术要求进行操作，更要尽最大可能恢复与保留输卵管的功能。

③术后积极抗炎治疗，促进恢复，减少感染。

④术后半年至一年自然受孕率最高，积极备孕。

6．输卵管栓塞术

（1）用于无法进行腹腔内手术的输卵管积水患者。

（2）宫腔镜下将栓堵物放入输卵管间质部，达到输卵管结扎的效果。

（3）阻止积水倒流至宫腔，并没有从根本上去除积水。

八、输卵管积水的预防

1．增强体质，保持个人卫生。

2．做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。

3．严格掌握手术指征，注意无菌操作。

4．急性盆腔炎应及时治疗，彻底治愈。

5．注意性生活卫生，减少性传播疾病。

本文由妇产医典整理自山东省立医院梁淑美教授在无微不至|山东省立医院输卵管专病系列论坛中的授课视频，经梁淑美教授授权后发布，如需转载请联系我们。

专家简介

梁淑美

山东省立医院副主任医师硕士生导师医学博士

山东省医学会计划生育分会委员

山东省研究型医院协会妇科微创委员

山东省研究型医院协会卵巢癌多学科分子诊疗专业委员会委员

山东省医院品质管理联盟委员

熟练诊治妇科常见病，多发病，擅长各种妇科疾病微创治疗

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