瘤声机| 浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会
陈学军 妇科·主任医师
浙江大学医学院附属第二医院
这位子宫内膜癌复发病人的手术在外院进行，复发后才到我院就诊，所以缺乏关于病理以及表型，包括ER、PR，分子分型的检测。随着对子宫肿瘤的进一步的了解，可以确定大部分的肿瘤具有一定的遗传性或者说是体细胞的突变、基因突变的特点，我们更好的掌握遗传和基因相关的知识后就能更好的掌握资料。
子宫内膜癌从1988年子宫内膜癌的临床分期到2009年手术病理分期，我们可以看出除了对转移包括淋巴转移、血行转移有更深的了解外，我们还要了解更多的东西。
前面讲到了子宫内膜癌的分子分型，这位病人也没有检测，并不是每位患者都可以承担基因检测的费用的，而且病人对治疗的与预期度并不是非常高。但是，我们知道基因分型非常重要，子宫内膜癌的POLE/超突变和MSI/高突变生物学特性完全是不同的，对于药物、内分泌治疗、化疗的反应的反应是不同的，低拷贝和高拷贝与细胞的特性有相关性的，所以我们想要掌握肿瘤的治疗特点就要了解肿瘤的本身。结合上述病人，我们做出以下总结。
一、内分泌治疗指征
关于该病人内分泌治疗的效果，病人在2009年复发后经过化疗获得部分缓解后，应用甲地孕酮治疗获得了大概4个月的缓解。4个月后肿瘤标记物和骨转移病灶有进一步进展，在化疗+内分泌治疗1年的时间后，再次接受了多西他赛+铂类的化疗，同样也获得了缓解，但是病人出现了比较难处理的化疗副作用，即血小板减少，这种情况下可能会明显的延误化疗或患者不能接受化疗，我们在化疗的基础上加上了芳香化酶抑制剂来曲唑，病人服用了来曲唑2年，PFS至少在1年以上，这位病人的病例也证明对于子宫内膜癌复发伴广泛转移包括骨转移的患者可通过内分泌治疗获得比较好的PFS。
大量的临床研究数据复发性子宫内膜癌晚期的患者通过单独的内分泌治疗获得的PFS大概只有3-4个月，都是惊人的相似。对于复发性卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌患者，通过化疗、靶向治疗或内分泌治疗，基本上CR都是一样的，反应率大概只有20%左右，获得的PFS只有3个月左右。经典的复发性卵巢癌接受靶向抗血管生成药物治疗，获得的PFS也是3个月，在肿瘤复发的情况下对药物治疗的反应大概只有3-4个月。这位病人第二次的多西他赛+卡铂化疗获得部分缓解后，给予内分泌治疗，获益时间在1年半以上，这就说明其实内分泌治疗一定是对于一部分患者有非常好的治疗效果。
我们回过头评价内分泌治疗的指征和定位，首先指征非常重要，内分泌治疗不是万能的药物，因为已经有很多研究证明，比如说如果我们这个病人已经获得了PR以及没有残留的病灶，尤其是早期的子宫内膜癌患者在治疗结束后应用内分泌治疗是完全没有效果的。我们之前的研究也发现子宫内膜癌细胞学阳性的病人，在手术后应用内分泌治疗没有效果。I期、II期的病人术后进行内分泌治疗也没有效果。真正有效果的对象是晚期的、有转移的病人，或术后、治疗后复发的病人，所以我们把内分泌治疗在子宫内膜癌的治疗的地位上，不是放在一个跟其他治疗的辅助治疗的联合治疗，而是应该把它放在对于复发或者晚期病人的治疗上。
二、内分泌治疗疗效
单独应用内分泌治疗的PFS疗效平均为3-4个月，其实对于很多的病人来说，治疗效果还是非常不错的，反应率大概是20%左右。
孕激素的剂量是非常重要的，孕激素要起到治疗效果，是需要大剂量的，我们知道早期子宫内膜癌保留生育功能的最好的办法就是孕激素治疗，不管是全身或局部，这是另外的指征。但对手术后的辅助治疗来讲，甲地孕酮要用到200-300mg，甲羟孕酮是100-200mg才能达到效果，剂量过大的话效果会打折，并不能达到预期更好的效果，可能与药物本身的副作用有关。
孕激素作用的机理与ER、PR有关外，另外我们要知道ER、PR阴性的话，治疗也可能有效，大剂量孕激素不仅在妇科应用，在胃肠外科和肿瘤内科也常用这种药，如果是临床上有恶液质的病人应用孕激素后，我们在感觉上能改善患者的预后，原因是能够让病人的胃口增加、体重增加改善恶液质情况，在提高体质情况下有可能提高患者的化疗耐受性，能够提高患者的OS。所以，对于晚期或复发的子宫内膜癌病人都可以尝试孕激素治疗。
三、用药指征
对于孕激素或他莫昔芬或芳香化酶抑制剂来讲，ER、PR的表达是非常重要的指标，这个指标与疗效是相关的。刚才我们讲到ER、PR阴性的病人可能接受治疗也是有效果的，其实因为我们知道内膜癌复发的患者，尤其像我们今天介绍的病例，她是晚期伴有骨转移，她所获得的预期非常短，这时应用廉价、有效的药物对患者来说是一种非常好的选择。
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第九期专家点评：遗传性卵巢癌
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第六期总结：不同子宫腺肌症保守治疗疗效的对比
陈学军主任指出子宫腺肌症虽然不是恶性肿瘤，但是对于生活会产生影响，比如疼痛、月经过多、怀孕的影响等，所以其治疗原则同样为早期发现、早期干预，确诊子宫腺肌症后要提倡进行长期管理。针对于保守治疗，不同的患者进行有针对性个体化的治疗。
第四期总结
在瘤声机|浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会上，陈学军教授进行总结。
第三期总结
在瘤声机|浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会上，陈学军教授进行总结。
第二期开场致辞
在瘤声机|浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会上，陈学军医生进行致辞。
第一期：总结
在瘤声机|浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会上，陈学军教授进行总结。