无微不至|山东省立医院输卵管专病系列论坛

刘薇妇科·主任医师

山东省立医院

编者按：输卵管因素不孕占女性不孕的35-50%，困扰了无数的家庭。由于传统观念和卫生经济学因素，越来越多的不孕夫妇希望通过自然微创的方法治疗输卵管疾病达到怀孕的目的，这是近年输卵管外科日益发展的主要原因。腹腔镜下输卵管吻合具有手术成功率高,痛苦轻,恢复快等优势。本文中山东省立医院刘薇教授从手术意义、术前准备、手术步骤和技巧等方面，针对腹腔镜输卵管吻合相关内容展开了阐述。

一、手术意义

随着我国三胎政策全面开放，离婚再婚率的升高，很多做过绝育手术的育龄妇女有了再生育要求。在门诊上，我们经常被问到“大夫，我已经结扎了，现在想要孩子，是做手术还是做试管呢？”目前，很多情况下，患者遇到生殖科大夫就让做试管，遇到妇科大夫就让做手术，如何给病人一个科学的回答，我们应该让数据说话。

2021年发表在FertilSteril杂志上的一篇文章，对6500例行输卵管吻合术的患者研究发现，年龄＜37岁的患者，复通术后累积妊娠率高于接受辅助生殖者（72%vs52%），且治疗费用较后者明显降低。在中国一般是生育二胎后才选择结扎，接受绝育术的人群既往一般没有不孕因素，所以输卵管复通后的妊娠率也会比较高。

输卵管吻合术是一种自然、花费低的解决绝育术后再孕的方法。不仅可以恢复患者的解剖结构、生理机能，而且对于患者的心理健康也有一定的积极作用。

如何看待生殖外科与辅助生殖技术的关系呢？个人观点：辅助生殖关注的是每一个周期的成功，就好像授人以鱼，可以救急，输卵管吻合注重的是通过手术的方式使患者的器官功能得以恢复，术后只要患者不存在其他不孕因素，怀孕时间、次数都可以自主决定，这样看来输卵管吻合更像是授人以渔，可以解人一生之需。两者之间不是竞争关系而是相互依存、相互补充的关系，都是为了帮助患者达成怀孕的目标，只有两者有效的结合，才能使不孕患者得到最合理、最完善的治疗。

二、术前准备

术前准备包括医生准备、患者准备、器械准备。

1、医生准备

（1）有丰富的开腹吻合经验

从学习曲线来讲，开腹手术是腔镜手术的基础，通过开腹手术我们对输卵管解剖、显微吻合的步骤了然于心，为腔镜下输卵管吻合奠定了坚实的基础。本中心之所以有较高的吻合成功率、在患者群中建立良好的口碑，与我们传承的开腹显微镜下输卵管吻合的经验是分不开的。

（2）娴熟的腹腔镜下精细操作及缝合技巧。

从历史沿革来看，1967年瑞典医生Swolin首次报道显微外科输卵管复通，1993年Reich等报道了腹腔镜输卵管吻合（二针法），我院1985年由王育华教授开展显微镜下输卵管吻合，2014年当腔镜技术成熟、镜下缝合熟练后，由刘薇教授团队开展腹腔镜下输卵管吻合，在国内属于较早开展这项技术的单位。

由于输卵管的结构是非常精细复杂的，我们做的是器官重建的手术，包括结构和功能的重建，重建之后是要完成生育计划的，所以手术要求的精度和标准是比较高的。那么我们平时在台下就要加强训练，可以采用模拟器进行缝合打结的训练，有条件的也可以到动物房进行缝合练习。

2、患者准备

（1）年龄、生育力评估

最佳年龄是24-35岁，36周岁以上要慎重选择。对于卵巢储备功能较差的患者，如B超检查显示的窦卵泡数极少、月经2~4天FSH值超过10U/L、抗苗勒管激素(AMH)水平明显降低者，都应该慎重选择是否进行手术治疗。另外要充分了解男方精液情况，必须保证男方精液常规检查正常时才可进行输卵管吻合手术。

（2）盆腔及输卵管评估

包括全面的妇科检查，近期的妇科超声，阴道微生态检查排除阴道炎，TCT、HPV检查排除宫颈病变，及子宫输卵管造影（HSG）评估输卵管情况。

这里强调一下术前HSG评估的重要性，HSG是评估输卵管通畅性的标准一线测试，但会受到近端输卵管阻塞的假阳性诊断的限制。在进行输卵管吻合手术之前，应进行HSG，以了解输卵管阻塞部位和近端输卵管的通畅情况，最好进行碘油造影。

3、手术时机

月经后3-7天是最佳手术时期，该时段生殖器官不充血，术中渗血少，组织反应较轻，有利于手术操作及吻合口愈合。也可以在排卵前的增殖期或排卵后的分泌期手术，但会造成输卵管创面渗血较多、增加操作困难。这种择期且要求精细的手术最好选择在最佳时机进行手术。

4、器械准备

（1）截石位腿架

术中要进行输卵管通液，需要截石位腿架协助患者摆膀胱截石位进行手术。

（2）精细腔镜器械

我们一般会选择3mm的腔镜器械。有文献报道，腔镜器械的改良可以使吻合的成功率和术后妊娠率大大提高。

（3）3mmtrocar

3mmtrocar与3mm器械配套使用，可有效避免CO2泄漏对术者的不良影响。

（4）合适的缝线

一般需要5-0的可吸收线。有些特殊情况，如在剖宫产同时进行的结扎、输卵管峡部近间质部进行的结扎，输卵管管腔比较细，可以选择7-0的无创伤线。

三、手术步骤和技巧

1、手术步骤

与开腹手术是一样的，我们采取的是四针两层缝合法，步骤为：美兰显色实验、浆膜下注入盐水、游离断端、切除盲端、端端吻合、术毕通液。端端吻合，分两层缝合，第一层缝粘膜肌层，一般缝4针，第1针缝6点处，第2针缝合12点处，注意将线结打在管腔外侧。第3针缝合9点，第4针缝合3点处。4针缝合后管腔严密闭合。然后间断缝合浆膜层。

2、手术技巧

手术技巧主要是显微外科手术要求，即术野清晰、组织湿润、准确止血、精细对合、充分腹膜化。具体如下：

（1）切开与缝合

当输卵管在浆膜层内迂曲、粘连时，需要仔细辨认结扎处盲端，以免误切过多组织而影响术后输卵管长度。一般将浆膜层与输卵管垂直方向切开，当输卵管迂曲而展开吻合后，可将浆膜层切缘与输卵管平行方向缝合，以利于输卵管蠕动、运送生殖细胞，也就是纵切横缝。

（2）不同部位吻合技巧

峡部-峡部吻合

峡部管腔较细，游离结扎部位时，首先处理近侧端，根据近侧端管径大小，处理远侧端盲端，以免远端切口太大，对合困难。

峡部-壶腹部吻合

输卵管峡部与壶腹部两侧管径相差较小时，近端管径较细侧可斜切扩大管径后再与远端吻合，使两者管径比例尽量达到1:1。

峡部与壶腹部远侧段吻合

一般壶腹部近侧盲端剪一小口（开窗），使之与峡部断端吻合，如果壶腹部瘢痕大且多，当分离切除完瘢痕时，壶腹部的开口已经很大，那就先缝合一部分，留下一小口与峡部吻合。

（3）便于吻合的辅助操作

输卵管浆膜下注射肝素盐水

营养输卵管的血供来自骨盆漏斗韧带和子宫动脉上行支，在其下方吻合成与输卵管走形相同的血管弓。我们把盐水或肝素盐水注射到浆膜下。可利用水压的作用把血管推走，在切开和缝合的时候出血会比较少，有利于我们手术的操作。

经宫腔输卵管置管

经宫腔输卵管置管是常用的操作，首先从宫腔镜下找到输卵管的开口，输卵管开口处放入硬膜外导管，一直插到远端做支架，这样可以保证输卵管吻合以后的通畅，越靠近间质部管腔越细小、越精细，吻合后容易再粘连，放上支架后可以保证吻合的效果。

腹腔镜下进行输卵管逆行插管

采用硬膜外麻醉导管置入盆腔后，先从输卵管伞端逆行插管至远侧断端，并适当调整导管长度后，直接从输卵管近侧断端插入输卵管间质部，缓慢置管，大多数导管可自行经宫颈游出。

3、术中常见问题处理

渗漏

渗漏可局部加针，如极轻微渗液，则不做处理。Swolin于1967年提出在相对于考虑子宫和血管分区外，不透水的密封吻合是不必要的。

粘膜外翻

壶腹部膨大且富于黏膜皱襞和血管，吻合时容易出血和将黏膜皱襞夹在缝线中，影响吻合口的愈合，当主刀打结时助手应协助将粘膜皱襞塞入管腔，有利于术后预防宫外孕的发生。

4、腹腔镜吻合的优势

手术分级为腹腔镜四级手术，与开腹手术相比，视野更加广泛，可以做到全面探查，不仅可以看到输卵管，而且能看到子宫的各个方向，包括上腹部。

腹腔镜是无极变速的放大镜，如果靠近组织很近的话，组织放大倍数可达到显微镜的效果，可以做到精准的对合。

腹腔镜下是个相对封闭的环境，组织水分丢失比较少，组织细胞会很少的受到干燥的影响，这样减少了粘连的形成。腹腔镜手术更加微创美观，患者满意度高。

5、手术成功的关键

手术成功的关键为：充分的术前评估，精湛的缝合技术，团队的默契配合，平和稳定的心态。做这种手术既要有匠心又要有爱心，在操作的过程中要细心加耐心。

四、术后管理

归结为：早通液、早备孕、定期复查。

1、早通液

一般是在患者术后2-3天出院时进行输卵管通液，采用慢推-停-推通液法，早期通液能及时冲洗渗出的血栓和纤维蛋白，具有抗炎消肿、防止粘连的作用。

2、早备孕

术后通液通畅无感染者，在第一次月经复潮干净后，就可以不再采取避孕措施。

3、定期复查

除了术后1月随访指导妊娠外，之后每半年随访1次直至妊娠，妊娠后积极保胎。

五、影响术后妊娠率因素

包括年龄，吻合部位，输卵管长度，绝育方式。

1.年龄对术后妊娠率的影响

国外一项大样本研究数据显示，对接受复通手术的患者进行随访，术后3年累积妊娠率如图所示，统计发现在术后3年，年龄小于30岁的病人最高，累积妊娠率达到82%，30-34岁次之，病人术后累积妊娠率达到78%，35-39岁再次，病人累积妊娠率为68%，年龄大于40岁的患者累积妊娠率为38%，明显小于前3组。由此看出，年龄对于术后妊娠率的影响是比较大的，40岁以上经济条件允许的病人可以考虑辅助生殖受孕。

2、吻合部位对术后妊娠率的影响

（1）输卵管解剖结构

间质部：管腔长度为1cm，潜行于子宫壁内，管腔最窄。

峡部：管腔细而直，长度为2-3cm，具有粘膜薄、皱褶少、肌层厚、易对齐的特点。

壶腹部：管腔长度为5-8cm，管腔宽大弯曲，皱襞多。粘膜形成了复杂的迷宫样折叠，有分支但不相连，是受精部位。

伞部:长度为1-1.5cm，有25个不规则指样突起，具有拾卵作用。

峡部特有的解剖特点决定了其吻合成功率高，不良事件少。

（2）吻合部位

不同吻合部位的妊娠率

输卵管长度过短，一方面，伞端难以达到卵巢表面不利于拾卵，另一方面，输卵管不仅有输送精子、卵子及受精卵作用，而且是早期胚胎孵化的场所，输卵管过短，妊娠囊提前进入宫腔，与子宫内膜发育不同步，容易造成孕卵的丢失。中华医学会生殖医学分会的专家共识提出，若术中发现输卵管长度小于4cm，可直接放弃手术，建议行体外受精胚胎移植。

4、绝育方式对术后妊娠率的影响