山东省妇幼保健院（集团）妇女健康云讲堂

编者按：意外妊娠带来的反复流产可能导致子宫内膜损伤、宫腔粘连、盆腔炎、子宫内膜异位症等，严重影响女性的生殖和心理健康，并且手术以后出现的并发症也可能会给医院带来一些纠纷。

现在我们对女性生育力的保护高度重视，如何能把避孕工作做好，避免出现意外妊娠，在山东省妇幼保健院“妇女健康云讲堂”中，于玲教授对避孕方式之——“皮下埋植避孕方式的临床应用”，进行了详细地讲解，主要内容有：人工流产现状、缓释避孕系统、皮下埋植的临床应用，下面我们一起来学习吧！

一．人工流产现状

1.我国人工流产数量居高不下

近年来我国人工流产手术每年位于900万的高位；最新卫生统计年鉴报告，2020年我国人工流产总数达896万例。

2.产后女性人工流产状况同样堪忧

车焱教授在2021年的研究报告显示：产后1年内妊娠女性，62%选择人工流产终止妊娠；产后2年内妊娠女性，76%选择人工流产终止妊娠。

3.中国已婚育龄女性综合避孕率处于全球第一梯队，孕龄妇女综合避孕率高于80%。

4.中国已婚育龄女性的综合避孕率处于全球第一梯队，但这么高的避孕率，为什么我们的流产率居高不下？

根据一项在全国30个省区市297家医院79940名人工流产妇女中的调查显示：未避孕和使用低效避孕药具是我国人工流产的主要原因；尤其在重复流产妇女中，避孕套失败所占比例较大。

5.山东省妇幼保健院重复流产与高危流产现状

我院重复流产、高危流产占比高。第一次人工流产的人数占46%，重复（第2次）流产占30%，多次（≥3次）人工流产占21%，还有3%是半年内重复流产人数。总体来看，高危流产的人数占42%，是一个非常大的比例。

在我院人工流产人员，她们避孕失败而发生意外妊娠的主要原因是什么？根据数据可以看出：仍然是以避孕套失败排第一位，占72%，第二位是未避孕，占15%，这两部分合计占87%，和车焱教授进行全国30个省的调研数据对比基本相符，所以避孕套失败和未避孕是导致人工流产人数居高不下的主要原因。

“常规使用避孕失败率”体现：

一种避孕方法在真实世界的有效性，包括了不连续的和不正确的使用；有效避孕方法是更少依赖使用者行为的方式。

二．缓释避孕系统

1.缓释系统

控制释放给药的系统，一次性给药或使用，药物缓慢释放而且维持恒定的水平。世界上第一个用于临床的皮埋避孕产品是由世界人口理事会于60年代研制成功，并由芬兰来乐斯药厂生产的6根型左炔诺孕酮硅胶棒。

1984年被世界卫生组织（WHO）评价为是安全、高效、可逆的长效避孕方法。

左炔诺孕酮宫内节育系统1990年首次在芬兰上市。缓释避孕系统临床常用：皮下埋植剂（以单根型和两根型为主，六根型现已很少用）、左炔诺孕酮宫内节育系统、皮贴剂、微球微囊注射剂、阴道环。

2.皮埋剂的发展

植入数量越来越少：由最早的六根型逐渐发展为两根型、一根型；全新的装置使操作更简便安全：第二代的依托孕烯皮埋剂还可以控制放置的深度，避免放置过深。

3.LNG皮下埋植剂在国内的应用

1984年10月Norplant皮下埋植剂引进我国，开始了“中国妇女对Norplant可接受性研究”，1985年10月，使用6个月的继续使用率高达96%，1986年临床中心扩展到12个（其中包括济南），1987年5月作了引进Norplant评估，认为Norplant可以为中国妇女所接受。

左焕诺孕酮皮埋剂的组成

NorplantI型：系应用硅橡胶材料作释药管，每支胶囊长3.4cm，直径2.4mm，内装36mg左旋18甲基快诺酮干燥结晶，胶囊两端用医用粘合剂封闭，每套6支，共含左旋18甲基块诺酮（LNG）216mg。

NorplantII型：每套2支，每支胶棒长4.4cm，直径2.4mm，每支含75mgLNG；

国产I型每套6支，每支胶囊长3.4cm，直径2.4mm。

国产II型每套2支，每支胶棒长4.4cm，直径2.4mm，每支含75mgLNG。

皮下埋植避孕是长效可逆避孕方法（Long－ActingReversibleContraceptives）中缓释避孕方式之一：

皮下埋植剂是将孕激素与硅橡胶或塑胶等缓释材料制成小棒或胶囊，植入皮下后药物缓慢、恒定地释放入血而发挥长期避孕作用。

临床工作中患者常询问哪一种皮埋剂更好？实际上，这两种皮下埋植剂的避孕效果都非常好，因所含的孕激素不同，所以孕激素活性还有雄激素相关的副作用也不同，依托孕烯的孕激素活性更强，雄激素相关的副作用更小；左炔诺孕酮，孕激素相对的活性较弱，雄激素的活性稍微强一点。

它们的避孕机制都是以孕激素发挥作用，可以抑制排卵，孕激素可以增加宫颈粘液的粘稠度，阻止精子上行，还可以使子宫内膜变薄。

依托孕烯皮埋剂（单根型，每支含68mg依托孕烯）：

适应症：避孕；

何时植入：流产后立即植入、自然月经第1-5天；

释放率：24小时内达到抑制排卵浓度，一次性植入三年有效；

生育力恢复：取出后很快恢复生育力，14天内即观察到怀孕。

三．皮下埋植的临床应用

以上数据看出：无论是常规使用还是完美使用皮下埋植剂，它的失败率都非常低，属于高效避孕方法，一年的续用率也比较高。

国内外指南均推荐产后避孕采用皮下埋植避孕方式：

WHO：非哺乳女性产后＜21天即可使用；哺乳女性产后≥5周即可使用。

美国ACOG：产后非哺乳女性在任何时候使用均安全性良好；分娩4周后的哺乳期女性。

英国NICE：产后任何时间均可使用；对哺乳女性，所有长效可逆避孕方法均可使用。

美国CDC：剖宫产后非哺乳女性在任何时候使用皮下埋植剂均安全性良好；剖宫产后哺乳女性在产后30天使用皮下埋植剂安全性良好。

中国指南推荐：宫内节育器在剖宫产后6个月后放置；产后非哺乳女性任何时候均可使用皮下埋植剂；哺乳女性产后6周可以使用皮下埋植剂。

1.皮下埋植避孕方式的优势

（1）高效：避孕有效率均＞99%；

（2）安全性良好：仅含孕激素，非宫腔操作，哺乳期和有雌激素禁忌的妇女均可使用；

（3）长效：一次皮埋可持续3～7年；

（4）简便：有效期内无需采取任何其他避孕方式，非宫腔放置，埋植操作时间短、痛苦小；

（5）可逆：取出后能迅速恢复生育能力。

2.指南推荐使用皮埋的特殊价值

（1）皮下埋植避孕方式为非宫腔操作：对于需要高效、长效避孕的青少年非常理想；

（2）适合如下产后人群：对于剖宫产、伴有产褥感染或其他宫腔并发症的产后妇女，皮下埋植剂是首选的避孕方法；

（3）适合如下流产后人群：有重复流产并在短期内不打算生育的未育妇女，推荐单根型皮下埋植剂；

（4）感染性流产后即时避孕。

3.皮下埋植避孕的副作用

（1）出血模式的改变：可能会出现点滴出血、月经不正常；

（2）激素相关副作用：头痛、体重增加、情绪改变、面部痤疮、功能性卵巢囊肿（一般直径在5厘米以下，多数在3～6个月消失），这些副作用发生几率较低，且大多数能自行缓解。

4.皮下埋植剂放置的绝对禁忌症

（1）妊娠或可疑妊娠者；

（2）不明原因的不规则阴道出血者；

（3）母乳喂养，且产后＜6周者；

（4）乳腺癌患者；

（5）急慢性肝炎、肾炎、肝肾功能异常者；

（6）肝硬化失代偿期、肝细胞腺瘤、肝癌患者；

（7）现患和曾患缺血性心脏病、有脑血管意外史者；

（8）急性深静脉血栓／肺栓塞患者，抗磷脂综合征患者；

（9）偏头痛伴有局灶性神经症状者，严重头痛者；

（10）糖尿病有并发症者；

（11）凝血功能障碍或严重贫血。

5.植入前咨询——排除禁忌情况

皮埋剂缓释系统载体是非生物降解类：大多数为硅橡胶载体，当药物释放至一定程度不能再起避孕作用时，载体需要取出。

7.皮下埋植手术并发症

术后伤口感染、埋植剂脱出、取出困难。

皮埋与皮取的并发症比较罕见。取出并发症主要由于埋植过深或埋植不正确而无法触诊和定位植入剂引起。高频超声、MIRI、X线（定位含钡植入剂）、CT可以定位植入剂。

所有进行植入剂埋植和取出的医生都需进行规范化培训。

当皮下埋植剂埋得过深，或者是进入血管，它会沿着静脉回流的血管，走到锁骨下静脉，再继续进入心脏，然后到达肺部血管。（图12）右下角图片的皮下埋植剂进入了肺脏的血管，这是国外的一个报道，目前国内没有发现这种严重并发症的手术情况。

8.依伴侬（依托孕烯植入剂）

单根，皮下植入；

新给药器可单手完成操作。

患者仰卧位，手臂平伸后向上屈曲或平伸外展，位置在肘关节上8～10厘米处皮下放置，避免放置过深。

9.取出时间

（1）患者有生育计划需恢复生育能力可迅速恢复；

（2）患者绝经后不需要再避孕时取出；

（3）选择其他避孕措施时取出；

（4）如皮埋到期仍需要继续避孕者，可进行皮下埋植剂的更换。

（5）由于无法耐受不良反应等因症要求取出者，需要与其讨论取出的必要性；

（6）由于其他任何个人或医学原因而终止使用，如意外妊娠等不需要避孕者，应当取出。

总结

国内目前有进口单根型、国产2根型皮下埋植剂，有效避孕3-4年高效可逆避孕的同时带来诸多额外获益；

非宫腔操作，适合青少年和剖宫产后、暂时无生育计划女性使用；

出血模式的改变是所有单孕激素使用后的常见现象；

术前咨询工作是提高可接受度和续用率的关键；

操作简单，但不规范操作仍然能导致严重并发症。

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