孕筹帷幄|山大二院产科系列大课堂

编者按：妊娠期急性脂肪肝（AFLP）,为妊娠期特有疾病，多发生于妊娠晚期；较为罕见，发病率1/20000～1/7000；起病急、病情重、进展快；孕产妇死亡率高，以前可高达75%～85%，目前约在1.8%～18%；围产儿死亡率高，可达25.45%；往往合并多器官损害，严重威胁母儿安全，给临床救治工作带来极大的挑战。今天我们分享一例山东大学第二医院孙文娟教授分享的妊娠期AFLP并得到成功救治的案例，以及AFLP的临床管理等内容。

病例介绍

1.基本情况

孕妇，34岁，第一胎，停经37＋5周。

孕期规律产检，孕14周出现血压升高，血压波动在129～153mmHg/84～113mmHg。无不适症状，定期复查尿蛋白均为阴性，未用药治疗。4天前正常产检，无不适。

自诉3天前有不洁饮食史，轻微上腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐后症状缓解，无腹泻，小便正常，未就诊。近2天仍有上腹痛，疼痛可忍，8小时前腹痛加重，疼痛难忍，为进一步治疗，来我院急诊内科就诊。

急诊行产科超声检查：

双顶径：9.2cm，股骨：7.1cm，反复扫查未见胎心搏动，羊水指数：9.2cm，子宫肌瘤。

肝胆胰脾肾超声：胆囊息肉（多发），余未见明显异常。因“死胎，腹痛原因待查”收入院。

入院查体：T36.5C。，P109次/min，R23次/min，BP114/90mmHg。神志清，精神差，皮肤黝黑、巩膜黄染，水肿（-），剑突下及右上腹有压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，Murphy（-）。

产科查体：宫高37cm，腹围112cm，胎位LOA，子宫软，无压痛，无宫缩，无阴道流血、流水，无胎心。

入院诊断：1.腹痛原因待查？2.胎死宫内3.37＋5周妊娠G3P0A2L0LOA4.妊娠合并慢性高血压5.妊娠合并子宫肌瘤6.妊娠合并胆囊息肉（多发）。

2.诊疗经过

考虑腹痛原因不明且死胎，不能除外急性胃肠炎、胎盘早剥、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重型肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症等，立即给予如下处理：

测定随机血糖：3.5mmol/L；请消化内科急会诊，给予间苯三酚80mg静滴解痉，奥美拉唑40mg静滴纠酸，铝碳酸镁保护胃黏膜，补液纠正水电解质紊乱；立即完善肝肾功、凝血、尿常规、胆汁酸、病毒全套等相关化验，完善心电图、心脏彩超等影像学检查。结果显示肝酶、胆红素、肌酐、尿素、尿酸显著升高，凝血功能显著异常，肝炎病毒指标阴性。如图2所示。

根据患者病史、查体及辅助检查结果进行鉴别诊断，诊断思路如下：

本病例特点妊娠晚期、初产妇，妊娠合并慢性高血压史；上腹痛、恶心、呕吐、黄疸；WBC升高、HB和PLT正常；肝酶、胆红素显著升高；凝血功能异常：PT/APTT延长、FIBC降低；低血糖；肌酐、尿酸显著升高；肝炎指标均为阴性；淀粉酶、脂肪酶正常；肝脏超声未见明显异常。

综上考虑，本病例的诊断为妊娠期急性脂肪肝，需尽快剖宫产终止妊娠，立即做出一下处理：

手术情况

麻醉方式：全麻，切皮前已输注冷沉淀8u、纤维蛋白原2g；

腹腔内无腹水，子宫表面黄染，羊水呈墨绿色、粘稠，量约300ml；

胎儿体重2980g，外观未见明显异常，胎盘无早剥表现；

宫缩欠佳，给予子宫按摩及缩宫素、欣母沛后改善，宫腔内出血偏多，有凝血块；

子宫切口缝合后有少许渗血，放置盆腔引流管1根；

术中出血量约600ml，共输注红细胞4u、血浆450ml、冷沉淀16u，纤维蛋白原2g，血气分析显示乳酸6.5、5.6mmol/L；尿量少，小于100ml，金黄色。

术后转入ICU治疗。

ICU治疗方案

(1)加强宫缩、控制血压、营养支持；

(2)输注血制品及纤维蛋白原，补充血容量、纠正凝血功能；

(3)人工肝治疗：血浆置换、双重血浆分子吸附（DPMAS）系统、床旁血滤（CRRT，连续性肾脏替代治疗）；

(4)保肝、降酶、降胆治疗；

(5)抗感染治疗；

(6)化痰、纠正低蛋白血症及水电解质紊乱等。

3.病情转归

经过及时有效的治疗后，患者的肝肾功能、凝血、血常规等指标变化明显改善，病情转归及预后良好，从发病就诊到出院的特点总结如下：

发病到就诊时间：3天；

就诊到终止妊娠时间：6h；

术前即开始输注血制品及纤维蛋白原；

术后及早进行血浆置换、CRRT、DPMAS等人工肝治疗；

凝血功能在术后4天基本恢复正常；

肝肾功能损害在术后1周左右明显改善；

术后16天各项指标基本恢复正常，顺利出院。

妊娠期急性脂肪肝的临床管理

AFLP的病因尚不明确：

（1）目前主导学说认为该病由胎儿线粒体脂肪酸氧化异常所致，其机制为胎儿长链3-羟基辅酶A脱氢酶（LCHAD）缺乏，大量中长链脂肪酸不能氧化，堆积于母体循环中，造成肝细胞损伤和脂肪变性；

（2）可能与病毒感染、遗传因素、营养因素、某些药物有关；初产妇、多胎妊娠、男性胎儿的孕妇发病风险增加；

（3）激素水平（雌激素、肾上腺皮质激素及生长激素）升高，使脂肪酸发生代谢障碍；

（4）其他：既往AFLP病史、子痫前期、妊娠合并其他肝脏疾病等。

AFLP的临床表现：

（1）发病早期：临床症状和体征缺乏特异性；

（2）多发生于妊娠晚期，持续的消化道症状主要表现为：恶心、呕吐、乏力，厌食，上腹痛，黄疸，其中恶心呕吐占52.4%～60.0%，腹部不适占21.4%～70.6%，黄疸占35.5%；

（3）病情进展：肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、继发出血、肺水肿、肝性脑病、中枢神经系统异常（神志改变、昏睡、意识模糊、精神病、多动症、昏迷）；

（4）胎儿窘迫、胎死宫内。

AFLP的临床管理

1.筛查和早期识别

《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南》（2022.01）（下称《指南》）建议：（1）将妊娠35～37周作为高危孕妇门诊筛查的时机。（GRADE分级：1C）

（2）推荐将血常规、肝功能和凝血功能检查作为门诊筛查的一线指标。（GRADE分级：1C）（＞85%患者存在WBC升高、肝功异常、凝血功能异常）

（3）对门诊首次筛查可疑的孕妇宜尽快再次进行上述指标的复查，尽早识别AFLP。（GRADE分级：GPS）

需要注意的是，任何孕周如果出现上腹部不适、乏力、恶心、呕吐等消化道症状的孕妇应立即进行门诊筛查。

2.早期诊断

《指南》建议：

（1）推荐临床医师使用Swansea标准进行诊断。（GRADE分级：1C）

（2）对不能满足Swansea诊断标准的疑似AFLP孕妇，推荐尽快复查肝功能及凝血功能。（GRADE分级：1C）

（3）AFLP的诊断以临床诊断为主，肝组织活检不作为必须的诊断依据。（GRADE分级：GPS）

符合6个及以上的条目，诊断为AFLP；早期疑似AFLP的孕妇无临床特异性,推荐间隔24h复查凝血功能和肝功能。

3.处理原则

《指南》推荐AFLP孕妇尽早终止妊娠。（GRADE分级：1C）

一旦确诊，尽快终止妊娠是改善母儿预后的关键，也是唯一手段。研究显示：AFLP孕妇就诊到终止妊娠的时间应选择在接诊后24h内，且越快越好，延迟终止妊娠会导致病情急剧恶化；AFLP从发病到终止妊娠时间在14d内的孕妇预后较好；就诊到终止妊娠超过24h、发病到终止妊娠超过14d是孕妇预后不良的危险因素。

4.终止妊娠时机和方式

《指南》建议：

（1）对短期内不能阴道分娩者或子宫颈条件不佳者，推荐优先选择剖宫产术终止妊娠。（GRADE分级：1B）

（2）如果阴道分娩不可避免，建议在积极改善凝血功能、预防产后出血的条件下尽快结束阴道分娩过程。（GRADE分级：2D）

注意：阴道分娩时，需持续胎心监护以动态评估胎儿宫内情况，并积极补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等以纠正凝血功能，在动态监测凝血功能的情况下，限制性行会阴切开术，胎儿娩出后立即采取预防产后出血的各项措施。若产妇出现产后出血，其处理原则同凝血功能异常孕妇的处理。

5.手术风险评估关注点

《指南》建议：将血清TBIL、凝血酶原活动度（PTA）或国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原、血小板计数、血清乳酸、血清肌酐水平及病程长短作为术前风险评估的指标。（GRADE分级：2C）

极高危风险管理人群指标：①PTA1.5）；②血清TBIL大于171μmol/L；③血小板计数小于等于50×109/L；④血清肌酐大于等于133μmol/L；⑤血清乳酸大于等于5mmol/L；⑥病程超过1周。

这些指标与AFLP孕妇预后密切相关，血乳酸升高是严重肝衰竭孕妇死亡率的重要预测因子。

6.麻醉方式的选择

《指南》推荐：

（1）将肝功能、凝血功能、分娩紧急性及全身情况作为麻醉选择的主要考虑因素。（GRADE分级：GPS）

（2）推荐术前建立快速反应多学科团队（MDT），包括产科、感染科、麻醉科、ICU、新生儿科、输血科,共同评估和制定AFLP孕妇的手术麻醉方案。（GRADE分级：GPS）

（3）建议将凝血功能的评估作为麻醉方式选择的主要依据：INR小于等于1.2的孕妇可行椎管内麻醉，1.2小于INR小于1.5的孕妇可行单次蛛网膜下腔阻滞麻醉及局部神经阻滞，INR大于等于1.5或循环功能不稳定的孕妇行全身麻醉。（GRADE分级：1D）

7.AFLP的并发症

常见并发症主要有：急性肾功能不全（79.5%）、DIC（47.7%）、MODS（38.6%），其他：高血压、胰腺炎、急性肺水肿等。

建议将产前PTA小于40%或INR大于等于1.5,TBIL大于171μmol/L的孕妇作为上述并发症发生的极高危人群进行管理。（GRADE分级：2D）

8.分娩后治疗——采取综合治疗方案

（1）多学科共同制定诊疗方案。

（2）分娩后应特别关注产妇的各项指标，发现病情加重趋势应尽早启用人工肝治疗。

（3）在抗感染、补液、纠正多器官功能障碍的基础上应用人工肝治疗。

（4）及时、合理的人工肝治疗是有效改善临床结局的重要措施。

9.人工肝治疗

《指南》推荐快速反应MDT共同评估孕妇的病情程度及人工肝治疗时机（GRADE分级：GPS）；轻症AFLP孕妇，不推荐人工肝治疗，但推荐产后动态评估病情变化（GRADE分级：2D）；重症AFLP孕妇，推荐人工肝治疗（GRADE分级：1C）。

重症AFLP孕妇人工肝治疗的应用指征：（1）中枢神经系统障碍加重，如出现感知异常或者昏迷；（2）持续的凝血功能障碍，需要持续输注大量的血浆、红细胞或者冷沉淀；（3）严重的肾功能障碍导致水电解质紊乱；（4）心肺功能进行性下降；（5）持续的体液紊乱，包括大量腹水、水肿、少尿或无尿和（或）体液超负荷。

达到以上一项情况时，即应立即开始人工肝治疗。

10.治疗监测指标

《指南》建议治疗期间常规监测血常规、肝功能、肾功能、凝血功能（GRADE分级：2D）；轻症者建议分娩后3～4d复查上述指标，产后病情仍在进展或出现严重并发症的产妇建议按重症进行监测（GRADE分级：2D）；重症者建议至多间隔12～24h监测上述指标，若出现病情变化则随时调整监测频次（GRADE分级：2D）。

11.预后评估

《指南》建议将术后PTA、血清TBIL、血小板计数、血清肌酐作为AFLP孕妇预后的评估指标（GRADE分级：2D）；将术后上述指标持续异常或终止妊娠1周后仍无恢复趋势的AFLP孕妇纳入预后不良的重点人群进行MDT共同评估，条件适合者可进行肝移植治疗（GRADE分级：1D）。

AFLP是一种产后自限性疾病，大部分AFLP患者的临床症状及实验室指标产后可逐渐恢复正常。一项队列研究显示，AFLP孕妇终止妊娠后，临床症状一般在3～4d内恢复，肝肾功能异常大多在7d左右恢复正常。但部分患者终止妊娠后病情进一步加重，发生不良临床结局。

小结

（1）AFLP多发生于妊娠晚期，初产妇、多胎妊娠及男性胎儿者发病风险增加，可能与胎儿线粒体脂肪酸氧化异常有关。

（2）起病急、病情重、进展快，临床症状、体征缺乏特异性，容易忽视、延误病情。

（3）妊娠35～37周可作为高危孕妇门诊筛查的时机，一线筛查指标为血常规、肝功能和凝血功能检查。

（4）一旦确诊应尽快终止妊娠，分娩方式首选剖宫产，若阴道分娩不可避免，应在积极改善凝血功能、预防产后出血的条件下尽快结束分娩。

（5）麻醉方式应综合考虑肝功能、凝血功能、分娩紧急性及全身情况，由MDT团队共同评估和制定。

（6）急性肾功能不全、DIC、MODS为常见并发症，建议将产前PTA小于40%或INR大于等于1.5,TBIL大于171μmol/L者作为上述并发症发生的极高危人群进行管理。

（7）分娩后由MDT团队共同评估病情、制定诊疗方案，重症AFLP推荐人工肝治疗，常规监测血常规、肝肾功能、凝血功能，将PTA、血清TBIL、血小板计数、血清肌酐作为AFLP孕妇预后的评估指标。

（8）早期诊断与及时终止妊娠是改善ALFP预后的关键。

思考

妊娠期急腹症的病因多样化，消化道症状可能为首发症状，在临床上应提高对急危重症疾病的警惕性，做到早期识别、早期诊断、早期治疗，减少不良母婴结局的发生。

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