“大有镜界”-山东大学第二医院妇科内镜巡回沙龙（第五期）

编者按：盆底整复与盆底解剖关系密切，在盆底疾病的手术治疗里，解剖相当于一条“行车路线”,而对于非手术治疗盆底整复的一些方式，应充分了解盆底的生理结构及解剖学知识，才能更好地为盆底疾病患者制定个体化治疗方案。本文以“女性盆底整复与盆底解剖”为主题，系统讲解了盆底疾病与盆底解剖、发生盆底疾病的原因、盆底康复的技术与方法等内容。

女性盆底医学（FPFM）是以研究女性盆底结构松弛及功能缺失的一组生理性退变和病理性加剧临床综合症候群的交叉学科；而盆底功能障碍性疾病（PFD）是一组盆底支持组织缺陷、损伤及功能障碍造成的疾病，包括尿失禁、盆腔脏器脱垂、便秘、慢性盆腔痛等。随着医疗需求扩大，对学科发展提出更高要求。

目前，临床上主要提到的PFD是尿失禁和盆腔器官脱垂，但下列疾病类型均属于PFD范畴：

（1）下泌尿道症状（尿失禁、膀胱过度活跃、膀胱排空障碍）；

（2）排便功能异常（便秘、大便失禁）；

（3）慢性盆腔疼痛（膀胱尿道、子宫阴道、肛门直肠）；

（4）性功能障碍（性生活困难、性高潮障碍）；

（5）盆腔支持功能缺损（盆腔器官脱垂），PFD发病率较高，尤其体现在中老年妇女群体中。

美国妇产科医师学会（ACOG）在2019年11月的NUMBER214替换公告中提到：基于报告症状的盆腔器官脱垂（POP）流行率（3%～6%）远低于检查确定的患病率（41%～50%）。美国女性终生接受POP手术的风险为13%。预计到2050年，经历POP的女性人数将增加约50%。在美国，POP手术的发生率为每1000例女性有1.5～1.8例，每年大约有30万例POP手术。

一、盆底解剖

为什么会发生POP，从解剖学上来说，到底是盆底肌肉还是盆底筋膜的原因。其实，盆底是一个整体，肌肉力量通过筋膜、韧带起作用，所以盆底重建核心就是把受损的筋膜、韧带修复，且每一受损部分均应当得到修复，这才是真正意义上的盆底重建。

1.盆底解剖观念

16世纪：解剖学家AndreasVesalius描述盆腔结构及其内容物；

1907年：Fothergill提出韧带对盆底结构的支持起主要作用（以曼彻斯特手术为依据）；

1908年：Paramore认为盆底肌肉及内脏筋膜发挥同样重要的作用；

1916年：Sturmdorf提出肛提肌对紧固阴道、减缩子宫阴道角度以及盆底紧张性有加压作用；

20世纪90年代：正常盆底功能依赖于完整肌肉、结缔组织和神经分布的复杂相互作用，是一个动态平衡系统。PFD的发生是由于各种原因导致支持盆腔器官的韧带损伤所致解剖结构改变。这是盆底解剖观念的一次飞跃。

虽然泌尿外科、妇产科及解剖学专家对于盆底解剖的观念有所不同，但都有一个共同的认识：盆底解剖的观念经历了从结构到功能、从局部到整体、从静态到动态的变迁，在此变迁过程中，提出了“阴道三水平支持理论”“三腔室系统”“吊床假说”“整体理论”等。

2.盆底构成

盆底是由骨骼、肌肉、筋膜、韧带、血管和神经构成的一个有机整体。

4.盆底肌肉及其筋膜

从盆底解剖学来看，盆底组织由外到内，共分为三层：

（1）外层：浅层筋膜和肌肉；

（2）中层：即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；

（3）内层：即为盆膈，是骨盆最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜组成，它是维持盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最主要的支撑作用。

在肛提肌肌群中，不同肌肉其分工不同。其中：

耻骨阴道肌：协助收缩阴道（性功能）；

耻骨直肠肌：维持直肠功能（排便功能）；

耻骨尾骨肌：维持尿道和阴道的功能（排尿功能和性功能）；

髂尾肌：协助肛提肌封闭骨盆底。

5.会阴

广义上，盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织称之为“会阴”，而狭义上即“产科会阴”，是指外生殖器与肛门间软组织。

会阴中心腱（会阴体），由纤维肌性组织构成，位于肛门与阴道前庭后端间，主要支撑阴道后壁，尤其是下三分之一，也就是通常说的“第三水平”理论，加固盆底承托盆内脏器。

6.现代盆底解剖学

（1）“三腔室”系统

前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道［尿道外韧带、尿道下方之阴道（吊床）、耻骨尿道韧带］。

中盆腔：阴道穹窿、子宫（盆腔筋膜腱弓、耻骨宫颈筋膜以及其位于膀胱颈下方的重要弹性区）。

后盆腔：阴道后壁、直肠（宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体）。

（2）“三水平”理论

第一水平（顶端支持）：骶-主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3。

第二水平（水平支持）：耻骨宫颈筋膜至两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠。

第三水平（远端支持）：耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道远端延伸融合于会阴体，支持阴道远端不同腔室和水平的之间相对独立。

筋膜、韧带在维持正常盆底结构以及保持盆腔脏器在正常解剖位置发挥了重要作用。

7.盆底解剖的整体理论

盆底韧带和筋膜等构成盆底吊桥结构，支撑阴道膀胱，其张力受盆底肌肉舒缩的调节，只要肌肉保持一定张力，韧带就不会松懈，即所谓的“水”和“缆绳”的比喻。

不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能相互关联的有机整体，是由肌肉、结缔组织和神经等组成的平衡体，削弱任何结构都会导致整体功能失衡。

不同腔室和水平的脱垂之间既相对独立又相互影响，类比于混沌理论中的“蝴蝶效应”，如果盆底中很小的一个部位发生了疾病，如果不及时进行干预，就会进一步导致PFD。

二、盆底疾病病因

在盆底疾病诸多原因中，最主要的发病原因是妊娠和分娩。

妊娠对盆底的影响

妊娠期间：松弛素的分泌、重力轴的前移（从腰椎到盆底）、增大的子宫直接压迫、体重的增加及盆底组织去神经化，都对盆底的支撑力造成损伤。

分娩导致结缔组织的损伤最初不易察觉，但随着产次增加、年龄增大，这种缺陷逐渐明显。协和医院一项研究显示，如果肛提肌在分娩时有所损伤，事后没有进行及时处理，随着时间延长，会进一步损伤盆底的支持力量，最终导致PFD。

除了上述原因，年龄增大、雌激素水平下降、慢性疾病引起的腹压增加、肥胖、有盆腔手术史均可能导致PFD。

三、盆底康复

1.指南推荐

在进行妇科手术后，哪些患者需要进行盆底的康复。很多国家对于盆底康复的非手术治疗都有指南推荐，包括我国的《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）》《中国女性压力性尿失禁诊断治疗指南推荐》《中国盆腔器官脱垂诊治指南推荐》等。

2.盆底康复技术

随着科学技术的发展，盆底康复技术也出现一些新的器械来辅助盆底的康复。从40年代的盆底肌训练（Kegel训练）到电刺激、生物反馈、磁刺激到如今的激光/射频治疗。

不同治疗方法的机理及靶器官也不相同，其中盆底肌训练、电刺激、生物反馈及磁刺激，主要是针对肌肉和神经功能的康复。

另外，不同盆底康复治疗技术作用不同靶器官，不同技术其工作原理也有所不同。

（1）电刺激：通过不同刺激强度、脉宽、频率，来有效刺激运动神经元，收缩盆底肌肉，实现对骨骼肌的功能调节。

（2）磁刺激：利用实变磁场在组织内产生的感应电流，激活盆底神经，收缩盆底肌肉，实现对盆底骨骼肌的功能调节，恢复各神经元间的动态平衡。

（3）激光：高能量实现病变部位的切割，低能量产生微剥脱分泌生长因子启动再生修复。

（4）射频：通过交流变化的电磁场实现对电介质的加热，热能转化为生物能，首先通过胶原蛋白的线性回缩改善韧带筋膜的松弛状态，随后通过激活成纤维细胞分泌胶原蛋白改善结缔组织结构和功能。

3.盆底康复方法选择

Kegel训练、阴道哑铃是可以独自在家完成的盆底肌训练，但患者往往不能掌握其要领。主要是因为，当仅仅给予语音或文字来提示患者进行Kegel训练的时候，50%的患者收缩的是错误的肌肉，如腹肌；25%的患者进行的是Valsalva动作，而不是收缩肛提肌。患者仅自己进行Kegel训练时，很少能达到预期的治疗目标。

（1）电刺激

在主动训练无效时，需要如电刺激这种对盆底肌肉进行被动的锻炼，通过针对不同的盆底肌纤维类型用特定参数的低频电流，来刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维，重建其神经肌肉兴奋性，使肌肉的收缩力增加，从而达到治疗盆底功能障碍的目的。

电刺激治疗时，电流强度治疗用功能性电刺激（FES）的电流强度一般最高为100mA。正常人群在刺激电流为10～20mA时即有反应产生，感觉最初为轻微痛觉，随电流强度增大至肌肉收缩阈值时引起肌肉收缩。

（2）盆底生物反馈

盆底生物反馈：通过采集盆底肌群的肌电，将人们不易觉察的生理信号放大、加工转变为可见的图形和听到的声音，然后通过学习和反复实践，达到控制神经/肌肉活动和自律性神经活动，调动“主观能动性”。让患者学会如何适当地放松和收缩盆底肌，通过锻炼，帮助受损盆底神经肌肉恢复，改善血供，提高肌力促进整个盆底肌肉功能恢复，从而改善疾病的症状。

特点：可视化、趣味化、场景化。

临床上，通常采用电刺激＋生物反馈技术来锻炼盆底肌，自产后42天开始，即可进行盆底检测，主要有盆底压检测、盆底肌电检测，通过检测盆底一、二类肌纤维的肌力、疲劳度及变异性，来进行分级或打分，肌力不合格需进行盆底康复。

治疗方案：10～15次/疗程，2～3次/周，每次30min。

适应证：压力性尿失禁、脏器脱垂、性功能障碍、慢性盆腔痛、便秘、腹直肌分离、子宫复旧等。

特点：侵入性、电刺激感、康复周期长。

（3）磁刺激治疗

通过刺激盆底肌肉收缩，促进盆底肌肉康复，治疗盆底肌源性疾病；刺激盆底神经，促进神经生长，治疗神经源性疾病。

适应证：下尿路功能障碍（SUI、OAB、UUI、MUI、尿潴留、神经源性膀胱）、慢性盆腔疼痛尾骨痛、盆腔器官脱垂性功能障碍、术后PDF（尿失禁术后、子宫切除术后）、便秘粪失禁、小儿遗尿等。

特点：无痛、无创、非侵入、更深、更广、安全性高。

（4）骨盆核心康复训练系统

骨盆核心康复训练系统可轻松进行360°全方位的产后主被动全身运动训练；依据生物力学原理，活化盆底肌群，牵拉＋放松同步结合；对因妊妊娠期生理机构的变化给产妇带来的各种疾病问题，进行姿势矫正、协调性和平衡性训练，脊柱矫正，骨盆倾斜矫正，纠正关节活动度障碍，强化盆底肌训练及核心肌群的训练；从病因学上轻松解决产后的颈部疼痛、上肢疼痛、腰痛、脚跟痛等问题，不影响母乳喂养、更绿色的治疗方式。

（5）射频治疗

通过激活成纤维细胞分泌胶原蛋白，改善韧带及筋膜的弹性和强度；促进治疗区域小神经、小血管的新生，促进血液循环，同时改善细胞功能和组织代谢功能；作用于阴道壁，可使粘膜褶皱增多，促进糖原分泌，阴道乳酸杆菌将糖原分解为乳酸，从而改善阴道内环境。

适应证：

①内阴模块：改善压力性尿失禁、盆腔脏器轻中度脱垂、阴道松弛症、性功能障碍等；

②盆底痛模块：慢性盆腔痛；

③外阴模块：改善外阴萎缩、提升性敏感度等；

④腹部模块：盆腔功能调理。针对不同临床症状，选择不同模块进行具体治疗。

总的来说，在盆底功能障碍性疾病的康复中，不论何种治疗方式的选择，最终目的皆为：

（1）通过增加阴道壁支撑力、恢复盆底肌功能及盆底韧带筋膜弹性，来改善脏器脱垂；

（2）通过增加阴道壁支撑力、恢复盆底肌功能、及小神经纤维新生达到控便控尿目的，来改善尿粪失禁；

（3）通过促进局部血液循环、缓解痉挛的肌肉和筋膜，来改善盆底痛；

（4）通过改变阴道松弛和阴道内环境，来改善性生活满意度，从而提高女性生活质量。

临床上，治疗盆底疾病时，在非手术治疗的整体康复中，方法如何选择，应以患者为中心，根据每个患者的实际情况制定出个性化治疗方案。

四、小结

盆底功能障碍性疾病是常见病，严重影响生活质量。在盆底解剖学中，整体理论是对盆底疾病最伟大的贡献，对于理解盆底功能障碍以及整体康复有重要的指导意义。盆底健康需要从治疗疾病上升到预防保健，提高预防意识。开展一些非手术治疗，对于盆底的整体康复应根据个体的不同情况，以患者为中心，实现女性盆底功能障碍性疾病的个性化、全方位、整体康复。

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