每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第二轮）

编者按：外阴硬化性苔藓（vulvarlichensclerosus，VLS）是一种外阴的皮肤病变，多有顽固性的外阴瘙痒，严重影响患者生活质量。本病具有诊断容易而治疗困难的特点，早期诊断和干预可改善患者的长期预后。今天我们分享李跃医生在山东大学第二医院妇科系列公开课上的授课，来谈一谈外阴硬化性苔藓的诊治。主要参考：女性外阴硬化性苔藓临床诊治专家共识（2021年版）。

一、外阴硬化性苔藓

外阴硬化性苔藓（vulvarlichensclerosus，VLS）是一种外阴慢性炎症性非瘤样皮肤病变。曾用名：外阴白斑、外阴营养不良、外阴干枯病，以外阴及肛周的皮肤和粘膜萎缩变薄为主要特征，病程呈慢性进展伴反复发作。

1、发病率

发病率1/70~1/1000，多见于绝经后和青春期前女性，实际发病率可能远被低估。因为一些老年患者羞于就诊，或者早期病变不明显按照外阴阴道炎症诊治。在2021年的专家共识中指出它的恶变率大约2/10万，并随年龄增长呈升高趋势。但有的文献中提到女性硬化性苔藓发展成鳞癌的风险约为3%-6%，男性约为2%-8%。对女性鳞癌患者的回顾性队列研究中显示，61%-65%在鳞癌的背景下患有硬化性苔藓。这个可能还是与疾病的病程长、进展缓慢有关。所以需要高度重视外阴硬化性苔藓的系统诊治和随访。

2、病因

外阴硬化性苔藓的病因尚不明确，可能与自身免疫、遗传易感倾向、内源性雌激素水平低等有关。VLS与自身免疫学疾病如自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、银屑病等有很强的相关性。VLS与参与人体体液免疫的HLAII类抗原基因有显著关联。

目前有几种可能的理论，主要集中在感染性、自身免疫性和慢性刺激等方面。相关的研究发现这些因素与硬化性苔藓的发生有相关性，但并没有证据证明是硬化性苔藓发生发展的病因。

二、外阴硬化性苔藓VLS的诊断

1、临床表现

（1）顽固性瘙痒：最常见的症状，多为顽固性瘙痒，病程长，成年累月，甚至二三十年的病史，在夜间明显，影响睡眠，严重影响生活质量。随着病程的进展可能会出现皮肤的一些改变，如萎缩、皮肤弹性下降、角质的异常增厚、皲裂、溃疡等。

（2）外阴疼痛、排尿困难、尿痛、性功能障碍、性交排便疼痛等。

（3）大约10%患者无症状，仅仅有皮肤的改变，经查体发现。

2、体征

（1）在疾病初期症状不明显。经典的VLS皮肤呈皱缩或玻璃纸样白色斑片，可伴有不规则的过度角化。

（2）皮损主要累及大小阴唇、阴蒂包皮、会阴体及肛周皮肤。

（3）多呈对称性分布，通常不累及大阴唇的毛发生长区域。

（4）病损区域皮肤脆弱，多表现为紫癜、糜烂和皲裂，病程较长可引起外阴结构的内陷，小阴唇缺失、阴蒂包皮或前后联合粘连，阴道口狭窄。

3、诊断

（1）外阴硬化性苔藓的临床诊断

①典型外阴硬化性苔藓病例一般可通过妇科查体即可明确诊断，早期的病例早期的病变需要注意仔细观察外阴皮肤情况，详细询问患者瘙痒部位，需要结合患者的病史、症状、体征来进行综合判断。患者如果合并外阴阴道炎症，需要先给予抗炎治疗，一周后复查再进一步做评估。

②外阴的活检在诊断方面有一定的意义，但是早期的病变特征不典型，病变的组织学改变细微，难以通过病理明确，需要结合临床进一步来明确。

②组织病理学是VLS诊断的金标准（表皮萎缩、基底细胞空泡变性、滤泡堵塞、角化过度、淋巴细胞浸润、表皮下硬化带、真皮乳头层胶原透明化等。

图1病理诊断示例

图片

(外阴组织)送检皮肤组织呈慢性炎，表皮局部萎缩变薄伴角化过度，真皮浅层透明变性，透明变性带下散见较多淋巴细胞浸润，考虑为硬化性萎缩性苔藓，建议结合临床。

（2）外阴活检

活检的意义主要是除外癌前病变或癌变。如患者出现以下情况，建议进行活检：

①顽固性过度角化，持续溃疡、糜烂和红斑，新生疣状或乳头状病变，皮肤增厚及怀疑瘤变或恶性病变。

②按照VLS标准进行规范性治疗，疗效不佳。

③患者合并宫颈或阴道鳞状上皮内病变。

④原因不明的色素沉着或减退。

如果患者有新发皮损时，需警惕癌变的可能。取活检的部位首先考虑皮损最重的位置，比如有增生、溃疡的地方。如果角质异常增厚，活检要有一定的深度。建议皮肤打孔活检、切除活检，有条件建议阴道镜下操作。

（3）鉴别诊断

外阴硬化性苔藓需和外阴假丝酵母菌等炎症以及慢性单纯性苔藓、扁平苔藓、白癜风、接触性皮炎、外阴上皮内瘤变等疾病进行鉴别。如果患者合并有其他阴道炎症，建议在抗炎治疗后短期观察。外阴的皮损改变可以很复杂或不典型，有时与皮肤科的诊断命名也存在交叉、不统一的情况。比如像单纯性苔藓、神经性皮炎、湿疹样皮炎等，所以建议与皮肤科医生协同诊治。

表1VLS的常见鉴别诊断

三、外阴硬化性苔藓VLS的治疗

1、外阴硬化性苔藓治疗原则

（1）治疗的目的：缓解瘙痒症状，延缓病变进展，预防并发症和提高患者生活质量。

（2）患者教育：重视医患沟通和患者教育，耐心向患者解释病情，告知患者VLS为慢性疾病，了解患者的医疗期待，告知治疗的预期效果，提高患者的依从性和治疗满意度。

（3）大部分VLS需要积极干预和治疗，即使是无症状患者。

（4）部分青春期前VLS可自然缓解，一般青春期前的患者进行对症止痒。

2、一般治疗

（1）外用保湿润滑剂（鱼肝油软膏、维生素E霜等，长期维持治疗）。

（2）局部外用黄体酮、丙酸睾丸酮、雌激素等，因缺乏临床获益的证据已不推荐常规使用。如果是绝经后的患者除了硬化还有老年性萎缩的相关症状，可以局部外用雌激素软膏治疗。

（3）患者保持健康生活习惯（少食辛辣等），强调生活中的注意事项。

3、药物治疗

（1）药物治疗方式

外用糖皮质激素：一线治疗药物，强调长期治疗的必要性和意义。它有一个逐渐减量、和维持治疗的过程，即诱导缓解和维持治疗。

诱导缓解阶段（每日一次共4周，隔日一次共4周，每周2次共4周，共3个月）

维持治疗阶段（每周1次，终生维持）。

完全缓解率和部分缓解率可达66%和33%。

（2）常用药物

表2VLS的常用药物

一般来说在诱导缓解阶段建议使用中高效的药物，维持治疗阶段可以药物强度降级，每周一次维持。

（3）药物安全性

目前糖皮质激素可安全应用于青春期前、孕期及哺乳期女性。在遵循用药原则、定期复查的情况，完全没有必要“谈激素而色变”。

用药期间要定期的复查，评估治疗的效果。如果不遵医嘱瘙痒缓解后直接停药，容易出现复发及诱导耐药。青春期前女性建议每月复查评估，成年患者可3月评估。病情反复时需重新调整用药频次。如药物治疗效果不好，还需要重新评估病理的问题，警惕癌变的发生。

长期使用副作用：局部刺激、外阴萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎等。用药期间需要保持外阴清洁卫生，预防外阴炎症的发生。

（4）二线药物

钙磷酸酶抑制剂（0.1%他克莫司软膏）二线治疗药物。

优势：可改善色素减退，不抑制胶原合成，不引起皮肤萎缩和刺激性皮炎。缺点：缓解瘙痒作用比较弱、起效慢。所以皮肤科一般都是联合用药，增加患者的满意度。症状缓解率在34%左右，病灶清除率在24%。但是他克莫司的安全性有待进一步研究，它有诱发癌变的风险，不能长期使用。FDA建议连续使用不超过2年。建议持续时间限制在16~24周。女童可用0.03%他克莫司软膏。

4、物理治疗

（建议治疗前活检以除外上皮内瘤变及癌变的可能。）

（1）聚焦超声治疗

利用超声的良好穿透性和定位性，在不破坏表面组织的前提下，将一定强度的超声波穿过表层组织后在局部靶组织内聚焦，通过热效应破坏病变的真皮和皮下组织，促进局部的微循环和组织修复，从而缓解症状和改善皮肤质地。国内学者分析总体有效率达88.4%~96.1%，短期复发率较传统激素治疗低。

治疗优点：

①没有皮肤创面，一般不会形成瘢痕，“由里向外”的微无创治疗。

②多重的治疗效应，副作用比较低，比较安全。

③一般做一次治疗，不需要患者去医院反复就诊，一次治疗治愈率高，治疗费用低。

常见并发症：主要是皮肤损伤，如水泡、迟发性溃疡等。

治疗难点：停止标准的掌握。

所以在治疗的时候一定注意对扫描速度及扫描时间的掌控，在尽量减少并发症的情况下提高疗效，避免能量过多出现皮肤损伤，或能量不足治疗效果不理想。也可以适当的控制能量，用一个相对来说小的能量，增加治疗次数，在治疗3个月后再给予巩固治疗，也能到达一个满意的治疗效果。也能提高患者的依从性，也能加强医生治疗的信心。

（2）点阵式激光治疗

点阵式激光作用于外阴皮肤，使表皮细胞快速汽化和脱落，刺激组织胶原蛋白重塑，从而改善患者的瘙痒症状，帮助恢复皮肤弹性。但目前但缺乏大样本的随机对照试验和远期随访数据。

（3）光动力治疗

应用5%5-ALA作为光敏剂，先敷药，光敏剂聚集于病变组织细胞中，选用特定波长的光源（635nm的红光）照射外阴皮肤，诱发浓集于病变组织细胞中的光敏剂产生一系列光化学反应，从而破坏病变组织，促进细胞再生。目前处于观察性研究阶段。另外它的治疗费用相对来说比较高昂。

4、手术治疗

手术治疗目前是不推荐的，仅用于可疑癌变的患者，而且手术切除后仍有复发的情况。或者因粘连影响生活治疗，行粘连松解术。

四、随访和健康指导

强调随访的重要性。随访时间一般为治疗后第3、6、12个月，之后每6~12个月随访1次。建议患者如果出现新的病情变化，需及时做复查。

外阴硬化性苔藓是一种缓慢进展性疾病，治疗仅是缓解症状、延缓进展。因此需要重视医患沟通和患者教育，定期进行复查随访。

建议结合患者的需求和当地的医疗资源进行个体化治疗。

本文由妇产医典根据山东大学第二医院李跃医生在山东大学第二医院妇科系列公开课上授课视频整理而成，经李跃医生授权发布，如需转载请联系妇产医典。

参考：女性外阴硬化性苔藓临床诊治专家共识（2021年版）

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