“大有镜界”-山东大学第二医院妇科内镜巡回沙龙（第五期）

编者按：盆底功能障碍性疾病是中老年妇女的常见疾病，严重影响女性的生理和心理，对于重度的盆底疾病需要手术治疗，轻、中度的盆底疾病可以更多地通过非手术治疗来改善症状，提高生活质量，获得满意的效果。今天分享临沂市妇幼保健院杨洁教授关于盆底功能障碍性疾病非手术治疗的体会，希望对大家在盆底功能障碍性疾病的非手术治疗中提供帮助。

一、盆底功能障碍性疾病概述

盆底功能障碍性疾病（PFD）定义

1、定义

指盆底支持组织由于退化、损伤等因素，导致盆底支持薄弱或肌肉功能减退，使患者盆腔脏器发生移位或功能失调而出现的一系列病症。

虽然不会威胁生命，但对女性生理、心理及社会功能影响大，所以被列为五大慢病之一。

2、盆底疾病有哪些？

盆底疾病引起的主要问题有排尿问题、盆腔脏器脱垂、排便问题、慢性盆腔痛、性功能障碍。

盆底整体理论的核心论点

整体理论认为:引起盆腔器官脱垂、不明原因的慢性盆腔痛，以及失禁的主要原因，是胶原蛋白/弹性蛋白改变导致的韧带薄弱。

在悬吊桥的模拟图中，非常直观地显示盆底结构是怎样相互依赖的，肌肉、神经、结缔组织形成一个互相关联的张力平衡关系。任何一个部位的削弱都会扰乱整体的平衡、强度以及功能。如“蝴蝶效应”，牵一发而动全身。

肌肉和韧带（形态）

盆底肌和韧带的张力平衡是由三个不同方向定向肌力牵拉所维持的。同时，韧带作为肌肉的铆钉点，肌肉向前、向后、向下牵拉器官形成稳定的平衡，其中耻尾肌向前收缩对抗耻骨尿道韧带，提肌板向后收缩对抗耻骨尿道韧带，肛门纵肌向下收缩对抗子宫骶骨韧带，耻骨直肠肌向前收缩对抗耻骨联合，对盆底正常的功能的维持起着非常关键的作用。韧带发生松弛会打破阴道的张力平衡，阴道张力不足会影响它对器官的承托功能，导致功能下降，从而引发一系列的盆底疾病。

二、盆底功能障碍性疾病非手术治疗方案的个体化选择

1、非手术治疗方案种类

盆底肌训练；生活方式干预、行为治疗；生物反馈；电刺激；磁刺激；射频治疗；CO2点阵激光；药物治疗；筋膜手法按摩；中医治疗；子宫脱等

2、方案设计原则

治疗方案的设定上，要在整体理论的指导下进行个体化、综合化和持续化的治疗。

国际尿控协会根据盆底肌功能障碍分类

过度活跃型

在排尿、排便或性生活时都不能放松，而导致尿潴留、疼痛、性功能障碍如性交痛。

肌肉松弛型

肌肉不能充分收缩，以控制排尿、排便，从而引发失禁、脱垂，性功能障碍如性快感缺失。

混合型

完全失活状态，可引起任何类型的盆腔器官功能障碍，可出现过度活跃型和肌肉松弛型的任何一种症状。

康复原则

过度活跃型肌肉的下调训练，进行降张放松的治疗（放松）；

疲弱肌肉的上调、强化训练（强化）；

过度活跃和疲弱肌肉同时存在，首先要降张放松局部肌肉，然后整体进行强化训练（先放松，再强化）；

改善不同肌群及纤维类型收缩时的协调训练。

最终我们希望通过康复达到的最终目标是：提高盆底肌纤维的敏感性，提升盆底肌力，增加稳定性和协调性。

三、非手术治疗的体会

1、盆底肌差异化训练

在训练的过程中，先I类纤维，强化训练需兼顾强度和收缩持续时间。(差异化、年龄、松弛度、反应度等)。然后II类纤维，强化训练需兼顾强度和速率。I类纤维和Ⅱ类纤维强化训练后，进行练协调收缩。

在训练的过程中，一类肌和二类肌的训练次数要根据患者的年龄、产次、评估指标、阴道松弛度、治疗过程的反应度来决定治疗次数、频次，治疗过程中所采用的频率、脉宽、电刺激强度要根据患者治疗过程中的具体感受来进行调整。在治疗过程中，我们不应该限定固定的肌纤维所康复的次数和固定治疗模式。

重点要加强薄弱环节的训练，电刺激的强度选择以患者感受不到疼痛为主，在治疗的过程中，有些患者对电刺激不太敏感，但也不能盲目地增加电刺激的强度，而应该增加脉宽。

在治疗的过程中，要加强和患者的沟通，有很多患者在治疗过程中，由于治疗效果呈现缓慢，而丧失一些信心，产生沮丧心理甚至放弃治疗。所以治疗过程中的沟通和指导也是非常重要。

2、生物反馈-Kegel训练个体化

不同盆底类型，对Kegel训练的强度要有所不同。

松弛型-高强度Kegel训练

松弛的盆底肌功能减弱，肌力下降，控制力下降，Kegel训练做最大强度，设定接近达到或略超过"极限"的标准来提高盆底肌肉收缩强度，放松时间应在10秒左右。重复进行，以收到较好的效果。

过度活动型---低强度Kegel训练

做5-10秒的收缩，放松10-30秒。初期用低强度收缩30-50%的最大收缩波幅，循序渐进，到中等强度至高强度。时间从3-5分钟开始，逐渐增加到10-20分钟。如果不会，可以先让其收缩再放松。可以增强肌肉收缩力量，提高肌肉耐力。

3、盆底痛患者可以先选择该训练(失活性训练)

阴道哑铃

对于不会放松的患者，不建议使用阴道哑铃做训练。而需要腹式呼吸和音乐放松训练。

综合原则治疗慢性盆腔痛

慢性盆腔痛是涉及多学科、多系统的疾病，非常复杂，在临床上见得最多的就是肌筋膜疼痛综合征，此类患者除了表现为慢性盆腔痛还往往伴随着一些社会心理问题，这些因素会导致疼痛地形成和进展，并且影响疼痛的程度和治疗的预后。

治疗方案第一是物理治疗，治疗要本着综合原则、个体化方案，要根据疼痛部位、疼痛强度、病程长短及患者经济状况、依从性进行个体化的治疗，第二，是心理和认知行为的治疗。慢性盆腔痛患者由于长期的疼痛，会存在认知的障碍，对于治疗往往信心不足、依从性不高，这时我们要及时进行心理疏导，多鼓励患者，使患者能够更好的完成整个治疗过程。

我院的治疗方案是相对标准的治疗组套，具体见上图。整个过程共需要8天，大部分患者治疗效果较好。对于病情较重、病史较长的患者，我们会调整方案的次数，或者增加中医疗法。

4、肌筋膜手法松解术

肌筋膜手法松解术是欧洲泌尿学会慢性盆腔痛指南A级推荐，临床上应用较多，对操作过程进行了以下梳理：

定位好紧张痉挛的肌肉，找到压痛点，不要遗漏。

一定单指治疗。拉伸、按压、弹拨、震颤，使痉挛短缩的肌肉舒展，初始压力较小，随着患者的适应逐渐增大(脱敏)配合腹式呼吸，在呼与吸之间按压与放松，松解高张的盆底肌，减轻疼痛，提高疗效。

绝经女性低雌激素状态下，可以预先外用保妇康栓改善阴道内环境，或治疗中使用润滑剂，保护阴道粘膜。

治疗时间:每个扳机点的治疗要＜1分钟/点再学习过程:学习控制盆底肌(高张时肌纤维难募集)。

5、整体微循环改善

（1）循环治疗

在临床中，我们发现，有些患者在治疗的过程中或疗程结束后，对肌肉、肌张力的提升效果并不明显，在中期评估时如发现肌力提升不好，可通过增加整体循环的治疗，通过脉管平滑肌刺激作用于动、静脉及淋巴系统所有分支。

PHENIX-8PLUS通过腹部循环、大循环的血动力激活和加速，淋巴动力激活和加速，4种作用叠加，加快血液及淋巴液的流动，增加细胞新陈代谢，改善细胞的能量和活性，增加组织营养，加速组织修复和生理功能恢复。(脉管平滑肌刺激技术注重对病因的解决)。在慢性盆腔痛的治疗中，整体循环治疗也发挥着积极作用。

（2）具体治疗方式如下：

电极:阴道电极+皮肤电极；

电极位置:置于腹主动脉与背部反射区对置，耻骨联合上、腰骶部对置，海绵体肌，阴道探头。或将电极片放在两侧脚背、腹股沟下缘、腹主动脉背部反射区，频率:3HZ，脉宽:3MS

重视骨盆矫正及姿势训练。

我们知道，骨盆是核心，也是中枢，骨盆的整体性和躯体与我们这个机体的生理活动有着密切的相关，如果骨盆受到了损伤，骨盆旋转及骨盆错位，前后倾，会影响人体力线的平衡，盆腹动力不协调，势必引起姿势的改变。还有日常生活中不良坐立行姿势，也会导致肌肉受力不均匀，如果姿势不在中立位，会导致部分肌肉力量上的减弱，而另外的肌肉代偿，出现肌筋膜紧张缺血，引发扳机点产生，导致疼痛。所以说在疼痛的患者中，骨盆矫正、姿势训练及骨盆和核心肌群的强化训练，是治疗疼痛很重要的内容。

6、多元化联合治疗

随着现在盆底康复技术的日益完善，越来越多的康复技术也进入到了盆底康复领域。去年三月份，我院开始使用了二氧化碳点阵激光联合盆底肌的康复治疗在压力性尿失禁、阴道松弛，包括这个绝经期泌尿生殖综合征及性功能障碍的治疗中取得了非常好的效果。

AI温控射频治疗模块也非常多，从内生殖道、腹部、盆底、外阴这些模块对一些阴道闭合不良治疗、盆腔疼痛、阴道松弛脱垂等等都发挥了非常重要的作用，有非常良好的治疗效果。

此外，还有磁电联合的一些治疗，这些多元化的与治疗技术的联合可以起到一个相互补充、缩短疗程、获得更佳的治疗效果。

四、健康教育

1、详细解释疾病发病机理、治疗方案及治疗过程，取得充分理解和配合

康复治疗时间较长，见效较慢，需要患者有良好的依从性和持之以恒的坚持，有很多患者在治疗的过程中半途而废。

任何事情认知是行为改变的前提和基础，只有当患者充分的了解了和疾病相关的一些知识，建立起积极健康的一种信念和态度，才能够主动的配合我们的治疗，达到良好的治疗效果。所以在健康教育的过程中，我们要详细的跟患者解释相关疾病发病机理，治疗方案的选择以及治疗过程中的一些问题，取得患者充分理解和配合。

2、设定治疗频率及复查时间，严格遵守

一般情况下是一周两次，如果间隔或中断的话则会影响治疗效果。

3、指导并强化实施正确的家庭训练，并确认其正确理解和执行

我们让患者去进行家庭训练，但是很多患者的治疗效果并不理想，究其原因，因为患者没有进行正确的训练，这种不正确的训练方式，第一是达不到治疗的效果，第二时间长了会损伤健康的一些辅助肌群，所以要保证家庭训练正确性以及能够按时执行家庭训练。

4、生活方式干预和行为指导

是非常重要的一点，比如控制饮食、便秘的改善、慢性疾病如过敏性鼻炎和哮喘的干预，还有一些不良行为的指导。

5、持之以恒的家庭训练和场景训练

很多患者在治疗过程中可以坚持但疗程结束以后就放弃了，这样很难达到远期的治疗效果。

家庭训练相关内容

运动康复的兴起与应用

“Exerciseisthebestmedicine”(运动是最好的治疗)欧洲倡导的主动康复的理念。运动康复也是近几年逐渐兴起并且应用于康复领域的，这是欧洲倡导的一个主动康复的理念，他更强调人作为一个整体进行康复，既要重视局部康复更要重视整体康复。

WAFF运动及盆底活化盆底强化等运动康复，是以盆腹力学为核心，对骨盆、肌肉、筋膜、脊柱与骨骼及腹部的整体评估及康复治疗，强化核心肌群力量、提升平衡和协调能力，动态激活盆底肌与腹肌的本体感知与神经肌肉反射，增强姿势意识和控制力，实现整体的机能恢复。对于所有盆底功能障碍性疾病，有非常好的辅助治疗效果。

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