每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第二轮）

编者按：宫颈癌作为最常见的妇科恶性肿瘤，其治疗主要采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。腹腔镜手术有着创口小、出血少等优点，但早期宫颈癌腹腔镜手术无瘤操作确实是一大难点。朱琳教授在《早期宫颈癌腹腔镜手术无瘤操作的改进探索》文章中介绍了LHR的改进方法与无瘤技术，今天分享朱琳教授的新文章《再谈早期宫颈癌腹腔镜手术的宫旁处理》，本文从LRH手术策略、技术难点方面进行了阐述，让我们来一起学习吧~

一、问题焦点

首先提到的还是新英格兰杂志上的两篇文章，这两篇文章质疑了早期宫颈癌腹腔镜手术的安全性和风险：

图1新英格兰杂志发表文章

1、对来源于美国国家数据库的宫颈癌IA2和IB1的患者的回顾性研究：

结果：所有患者均为IA2或IB1期。中位随访时间45个月，1225/2461行微创手术（腹腔镜+机器人），4年病死率9.1%；1236/2461行开腹手术，4年病死率5.3%。

结论：IA2或IB1期宫颈癌患者行根治性手术时，微创手术会导致生存期下降。

2、Ramirez教授牵头的一项全球性多中心的前瞻性研究：

结果：319微创组，312开腹组。两组患者一般资料、病理、肿瘤分期等均无统计学差异。4.5年无瘤生存率：微创组86%，开腹组96.5%。3年无瘤生存率，微创组91.2%，开腹组97.1%。3年总生存率，微创组93.8%，开腹组99.0%。

结论：早期宫颈癌患者，微创手术组无瘤生存期和总生存期均低于开腹手术组。

二、手术范围

究竟是什么原因导致的上述结果？

大家更多关注的是无瘤技术的改进：包括免举宫（如子宫悬吊）、阴道离断方式的改进（阴道套袖缝合、缝扎套扎阴道等）。其中手术范围，特别是宫旁的处理，是RH/LRH的关键!

手术范围，特别是宫旁切除范围，是宫颈癌患者结局最重要的环节。手术范围的大与小是相对的。对肿瘤组织最大范围的切除与对正常组织最大程度的保护，是矛盾的；也是手术的理想状态。

达到理想手术的依据主要有：

1、宫颈癌的临床分期：

表1宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期（2018）

2、手术分型（切除范围）：

子宫切除术的分型：

Piver分型：Piver-Rutledge-Smith分型是1974年将根治性子宫切除术分成5类。

Q-M分型：Querleu及Morrow在2007年日本东京的国际会议上讨论并于2008年发表的根治性子宫切除术的分类方法。分为ABCD四型。

Q-M分型更新版：2017年修订，纳入Cibula等的三维化内容（腹侧、侧方、背侧）。

表2Q-M根治性子宫切除术的分类（2008年）：用宫旁组织代替了主韧带，其余标识包括宫骶韧带、输尿管、阴道、膀胱宫颈韧带等。

表3Q-M分型更新版（更改点）

三、LRH手术策略

LRH宫旁的间隙解剖是LRH的手术策略。包括：

膀胱侧间隙；

直肠侧间隙；

闭孔间隙；

直肠阴道间隙；

膀胱宫颈阴道间隙；

膀胱阴道侧间隙（腋窝间隙）。

1、膀胱旁间隙：

位于膀胱侧窝的腹膜下方，顶为膀胱侧窝的腹膜及侧脐韧带，底为盆膈上筋膜，内侧为膀胱宫颈阴道韧带，外界为侧脐韧带及其筋膜。

2、闭孔间隙：

上界：与阔韧带后间隙相连；下界：耻骨疏、坐骨降支、闭孔及闭孔内肌；外界：髂外血管及部分腰大肌、骨盆侧壁；内界：髂内动脉及其终末支；底：盆底肌肉。

3、直肠侧间隙：

位于直肠侧壁与盆侧壁之间。顶：直肠侧窝的腹膜；底：盆膈；前：子宫主韧带；内侧：直肠（冈林氏间隙/欧氏间隙）。

4、膀胱宫颈阴道间隙（右侧）：

膀胱宫颈阴道间隙：1.膀胱；2.阴道前壁筋膜；3.输尿管；4.膀胱子宫韧带内叶；5.膀胱子宫韧带外叶；6.腹下神经丛的传出纤维7.阴道深静脉。

5、直肠阴道间隙：

起自会阴体顶端，向上延伸至道格拉斯窝，后侧为直肠。间隙内为疏松结缔组织，较易分离。

在阴道套袖缝合时，直肠阴道间隙与膀胱阴道间隙分离更容易；

在提拉子宫（免举宫）时，背侧及侧方淋巴结的处理，视野非常清晰，操作很顺畅。

例如：将子宫吊向腹壁，可以充分暴露子宫背侧及侧方，能更清楚地暴露组织间隙，沿着侧脐韧带打开闭孔间隙，在打开膀胱旁间隙、冈林氏间隙、直肠阴道间隙等时视野也十分清晰。可以先切除闭孔内侧的淋巴结，再切除外侧淋巴结。该操作符合B1型与B2型的Q-M分型。

打开膀胱旁间隙（膀胱侧方，子宫动脉与侧脐韧带之间）。

背侧（直肠阴道间隙）淋巴结的切除。

分离输尿管和侧腹膜间的阴道侧间隙，以切除骶韧带。

四、技术难点

LRH/RH的技术难点：手术范围，出血和输尿管损伤的部位。

1、膀胱宫颈韧带的处理

膀胱宫颈韧带位于宫颈侧前方与膀胱壁之间，由纤维结蹄组织组成，内有输尿管隧道和膀胱宫颈的血管。

真正的膀胱宫颈韧带是将子宫动脉及子宫浅静脉完全游离并拉至输尿管内侧断离子宫动脉输尿管支，输尿管进膀胱的一段筋膜组织。——Fujii教授

膀胱宫颈韧带分为膀胱宫颈韧带前叶和膀胱宫颈韧带后叶：

①膀胱宫颈韧带前叶：膀胱宫颈韧带前叶中有1-3条膀胱宫颈静脉，汇入子宫深静脉的宫颈支，再与膀胱支汇合组成子宫深静脉。子宫动脉到膀胱也有一些小分支。

采用改进后的无瘤技术进行手术时，我们可以看到在免举宫的情况下，分离膀胱宫颈韧带前叶时子宫动脉分支的小血管暴露清楚，可以较容易地逐个切断。注意处理膀胱宫颈韧带的时候要紧贴膀胱往后翻，这样才能保证切除足够的范围。

图6暴露和切断子宫动脉的小分支血管

②膀胱宫颈韧带后叶：主要有膀胱静脉和纤维结蹄组织组成。包括：上中下3-5支相互连通，汇入子宫深静脉。

膀胱上静脉：是子宫深静脉的第一个分支，膀胱角部分出，与支配膀胱的神经伴行进入膀胱；

膀胱中静脉：起源于膀胱，向宫颈走行，汇入子宫深静脉；

膀胱下静脉：起源于膀胱后方，在中静脉内侧，宫颈侧方，与支平行行走，汇入子宫深静脉。

在操作中，处理完膀胱宫颈韧带前叶将膀胱翻过来后，可以看到子宫深静脉的膀胱属支，但是具体的上中下静脉一般较难区分，在免举宫的情况下，周围组织较为疏松，间隙暴露清楚，可以大大减少出血及输尿管损伤等。

2、宫旁（主韧带）的处理

宫旁（主韧带）连接宫颈阴道上部与骨盆侧壁之间血管、神经和纤维结蹄组织，包括：血管部、神经部。

A.子宫旁血管（右侧）：1.阔韧带；2.输尿管；3.肛提肌（膀胱旁间隙）；4.腹下静脉；5.髂内动脉；6.子宫动脉（起始部）；7.子宫浅静脉；8.输尿管动脉分支；9.子宫深静脉；10.髂内动脉后干。

B.子宫旁神经（右侧）：1.直肠旁间隙（肛提肌）；2.盆腔内脏神经；3.坐骨棘骨；4.盆壁：5.膀胱旁间隙；6.直肠中静脉；7.直肠。

宫旁处理分型：C1型和C2型。

C1型（右）：侧方：髂血管内侧水平，保留尾部；

腹侧：膀胱水平下切除膀胱宫颈韧带（保留膀胱神经）；

背侧：直肠水平（保留腹下神经）。

在免举宫的情况下，尤其是在阴道套袖缝扎后，C1型手术会简单很多。此处使用智能器械比双极要好，因为该器械温度会低很多，对周围组织的热损伤会小很多，尤其对神经的损伤会弱很多。

C2型（左）：侧方：髂血管水平，不保留尾部；

腹侧：膀胱水平切除膀胱宫颈韧带（不保留膀胱神经）；

背侧：骶骨水平（不保留腹下神经）。

术中应紧贴盆壁，将血管和神经一起切掉，同样是智能双极效果比普通双极要好，能减少热损伤，但费用相对更高，且术中要注意不要损伤直肠。

图9C1型与C2型手术范围

我们最常使用的是C型手术，那么B型手术的手术范围到底该如何确定呢？B1与B2的区别主要是闭孔神经外侧淋巴结是否切除。

图10Q-M分型中关于B型手术的描述

在行B型手术时，先游离子宫动脉和输尿管，将其交叉的位置分离开，然后进入隧道入口，在平行输尿管的上方将子宫动脉切断，然后继续游离隧道，暴露输尿管，过程中需注意离输尿管不要太近，减少对输尿管的热损伤。暴露膀胱宫颈韧带后再处理宫旁组织。B型手术只切除了血管部，对神经部的干扰较小。

五、检查标本

检查切除标本，切除范围完全达到要求：

六、总结

无瘤操作在早期宫颈癌腹腔镜手术中是重要的手术操作，直接影响到患者的预后，而宫旁组织的处理又极大影响了无瘤操作的效果。但是相信在明确和熟悉各个间隙的解剖结构、充分运用无瘤技术改进策略，认真揣摩手术操作要点的情况下，早期宫颈癌的腹腔镜手术一定能为患者带来最大程度的获益！

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