助妊为乐|山大二院助产训练营

编者按：新生儿锁骨骨折是产伤性骨折中最常见的一种。临床上新生儿骨折的案例并不少见，而且若沟通不好，患儿家长不理解，很容易造成医疗纠纷。如何避免新生儿骨折的发生率，在山大二院助产训练营中，李雪梅老师对新生儿锁骨骨折的相关知识、原因分析、临床表现、诊断方法、以及预防和治疗等进行了深入的讲解，我们一起来学习一下吧！

一、疾病相关知识

1.新生儿锁骨骨折的定义

新生儿锁骨骨折是产伤性骨折中最常见的一种，与分娩方式、胎方位、胎儿出生体重和接生技术等有关。常发生于巨大儿和难产儿，且以阴道难产的发生率最高。锁骨骨折好发于锁骨中部或中外1/3处，主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，可造成患儿痛苦，给患儿家长带来不同程度的心理负担，甚至导致医患纠纷，故降低新生儿锁骨骨折的发生率具有非常重要的意义。

(图1)新生儿锁骨骨折位置

2.锁骨解剖结构

新生儿锁骨骨折发生部位与其解剖特点有关。锁骨外半段向后凹，内半段向前凸，略呈“S”形，外1/3上下扁平呈扁圆形，内2/3段较粗略呈三菱形，中外1/3交界部相对较细，此处无肌肉附着，当胎肩娩出受阻时，S形锁骨凹面正好卡在母亲耻骨弓下，容易折断。另外，新生儿骨质含矿物质少，骨强度低，易发生骨折。

（图2）锁骨解剖结构

二、原因分析

1.胎儿因素

（1）性别与体重因素：男婴发生比例高于女婴，这可能与男婴相对女婴双肩径大有关。

（2）胎儿过大，肩围过大，分娩较困难时易发生肩难产而骨折。随着新生儿出生体重的增加，锁骨骨折的发生率也随之增高。

有报道胎儿体重＞3500g是锁骨骨折等损伤的重要诱发因素，>4000g更为明显。

（3）造成胎儿体重过大的原因：

遗传因素：胎儿父母身材高大；

营养过剩：孕期营养过剩；

孕期糖尿病：血糖过高；

过期妊娠：胎儿继续发育，体重偏大。

2.产妇因素

（1）骨盆因素：骨盆狭窄，耻骨弓低、耻骨弓角度小，产道狭窄。这些因素有先天性也有后天生活习惯引起的，如：穿高跟鞋、长期坐姿不良还有长期跷二郎腿等。

有资料报道48例新生儿锁骨骨折中有11例产妇耻骨弓压低，调查报道141例产伤性新生儿锁骨骨折中38例产妇骨盆异常（耻骨弓压低或耻骨弓角度小于90”、骶凹平直、中骨盆侧壁内聚或骶尾关节前翘）。但也有报道在产伤性锁骨骨折109例中产妇骨盆外测量均正常。

（2）产妇肥胖：有研究表明，孕期体重过重者发生妊娠期糖尿病及巨大儿、肩难产的几率较体重偏低者明显增高。肥胖产妇的骨盆底软组织堆积，软产道相对狭窄，骨盆出口阻力增大，影响胎头内旋转下降而易致难产。

（图3）巨大儿

产妇年龄：产妇年龄增加，新生儿锁骨骨折增多，可能与产道顺应性减退有关。巨大几多见于经产妇，胎儿体重随分娩次数增加而增加。有资料报道，在21例产伤性新生儿锁骨骨折中高龄孕妇有12例。

3.医源性因素

（1）娩肩手法不当：助产过程中胎头娩出后胎儿尚未完成外旋转，助产人员过早过度地压前肩会使肩部受到过度牵拉而骨折，或助产人员过早干涉胎头外旋转，使外旋转方向错误，此时因胎儿双肩径未转至骨盆出口最佳径线前后径上，任何外力牵拉非但徒劳，反面使其前肩受阻于耻骨弓面易致骨折。

前肩未充分娩出时，就过早过度地抬后肩，势必造成前肩压于耻骨弓下过度弯曲而造成骨折。

过度保护产妇会阴可减小骨盆出口后矢状径，使胎儿娩出受阻，与前后肩锁骨骨折发生有关。

（2）肩难产：肩难产时胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，此时助产者牵拉胎儿肩部，强使胎儿娩出骨盆出口时两肩剧烈向内侧压后造成骨折。使用压前肩法时暴力压耻骨联合上方也易导致锁骨骨折的发生。

（3）急产：急产时子宫过强收缩，胎头迅速下降娩出，脸肩未随胎头转位，仍处于骨盆的斜轻上，由于产力过强，使胎儿锁骨在耻骨弓受到快速挤压碰撞而骨折。

（4）胎方位异常：产程中胎方位异常（持续性枕后位、枕横位）行产科干预，改变体位、手转胎头后，胎肩位置并未随之转正，导致胎头娩出后双肩径未与骨盆前后径保持一致，而以较大的横径或斜径娩出，造成锁骨骨折。胎儿未娩出时，胎体在宫内转位幅度过大，胎肩在耻骨弓处受到挤压，亦可导致骨折。产程中胎方位异常往往是因为中骨盆狭窄影响胎头内旋转所致，而中骨盆狭窄常与骨盆出口平面狭窄相伴行。

（5）宫缩乏力：当产妇宫缩乏力时，第二产程延长倾向，若助产者过于心急，采取在腹部或耻骨上加压的方法迫使胎头下降，使肩部受到强烈冲击而发生骨折，这是造成新生儿锁骨骨折的主要原因。继发宮缩乏力及第二产程停滞又是骨盆出口平面狭窄的临床表现。

（6）臀围牵引术：臀位牵引助产时不熟悉分娩机制，错转牵拉，过度用力压迫胎儿肩部致锁骨骨折。

（7）剖宫产：剖宫产切口过紧，娩出胎肩困难时，也可发生锁骨骨折。

三、临床表现

（图4）新生儿锁骨骨折局部表现

1.患儿局部皮肤有轻度淤青、局部肿胀；

2.患侧上肢活动轻度障碍；

3.被动运动时有哭闹现象；

4.有明显骨擦感；

5.拥抱反射减弱。

四、诊断方法

（图5）新生儿锁骨骨折拍片示意图

1.新生儿出生后由专业儿科医师进行管理，出生24h内检查锁骨情况；

2.采用双食指同时从锁骨外端向内触摸、按压，轻度骨折触摸不明显，可拍片确诊；

3.

①锁骨形态线条不清或不连贯；

②骨擦感；

③局部有压痛或皮肤健侧饱满。

符合以上3点可确诊。

五、预防

1.做好产前常规检查

对高龄产妇、低龄产妇、身材矮小的产妇要分析可能出现的问题，并给予产妇及其家属适当的建议，选择较为安全的分娩方式。对巨大儿建议采用剖宫产进行分娩，减少发生难产，导致胎儿出现产伤、出血、血肿等症状。孕妇有基础疾病及糖尿病等要及时治疗，避免血糖过高，胎儿偏大。

2.产妇心理护理

在产妇生产期间，助产士要对产妇进行关于生产的健康宣教，使得产妇及其家属可以充分掌握产妇生产的整个过程，自然分娩的方式等情况，同时让产妇及其家属了解产妇在分娩时可能会出现的问题，这样可以充分降低产妇因对生产的不了解，而产生焦虑、不安以及烦躁等情绪，使产妇及家属充分信任助产士，从而提高产妇对自然生产的配合程度，增加产妇生产的舒适度。

3.助产技巧培训

所有助产士在为产妇实施助产之前，都要进行相关的助产技巧培训。充分了解产妇情况：身高体重、是否高龄、骨盆情况、评估胎儿体重是不是巨大儿等，明确新生儿锁骨骨折发生的机制，掌握分娩操作要点，胎儿出肩的受力情况，明确分娩时所涉及的内容，助产士接生时，严格执行操作规程。

4.改善娩肩技巧

在产妇生产的过程中，当胎头娩出后，不宜急于娩出胎肩，要立即清理胎儿的呼吸道，先确保胎儿能够呼吸顺畅，之后应等待再次宫缩使胎头自然完成外旋转复位，使胎肩旋转至骨盆出口前后径。再次宫缩时，接生者右手托住会用，左手将胎儿颈部向下牵拉胎头，使前肩从耻骨弓下顺势娩出，继之托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出，保护会阴时注意手部力量，不要太用力。双肩娩出之后，保护会阴的右手放松，双手协助胎体娩出。

5.肩难产的处理

一旦胎头娩出后，胎颈回缩，胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产。此时，缩短胎头胎体娩出间隔，是新生儿能否存活的关键。应请求支援和会阴切开，屈大腿法、耻骨上加压法、旋肩法、牵后臂娩后肩法等，保证胎儿的前后肩顺利地娩出，操作过程中，注意压前肩时不要暴力，力度适中，减少产伤的发生。

六、治疗

1.主张以保守治疗为主

由于新生儿生长发育机能旺盛，锁骨骨折愈合能力强，速度快，具有一定过度生长能力是新生儿骨折愈合的特点。一般7～10d形成骨痂，2周可以临床愈合，塑形能力极强，故主张以保守治疗为主，在治疗中无需刻意追求解剖复位，重点在于加强护理，注意喂养，采用抱球式或健侧侧卧式姿势哺乳。

2.较轻的青枝骨折患儿的处理

对骨折程度较轻的青枝骨折患儿无需特殊处理，加强对骨折部位的护理，避免挤压、碰撞等外力因素影响骨折愈合。

3.尽量保持患儿平卧

保持患儿平卧，骨折侧上肢置于外展功能位，避免患侧受压，尽可能使患侧肢体少活动，避免从腋下抱起患儿，避免压迫伤处和牵拉患肢。随时注意观察患肢的血液循环，皮肤颜色、温度等。3周内限制新生儿患肢过度外展、前屈、后伸及上举。

4.重度锁骨骨折患儿的处理

对锁骨骨折较重的完全性骨折患儿采用绷带固定、补充维生素、加强临床护理、功能训练、补钙等治疗方法加快受损锁骨的愈合速度。绷带主要使用“8”字绷带、三角巾，减少因上肢过度活动而延长骨折愈合时间，减轻疼痛感。在患儿腋下放置棉垫可以提高患儿的舒适度，避免因悬吊引起婴儿出现抗拒行为。

对重度锁骨骨折患儿可以采用约束带进行控制，引导患儿家属安抚患儿，使患儿保持平静。补充维生素和钙剂有利于提高体内的营养，帮助骨头愈合。无论轻度和重度新生儿锁骨骨折都无需手术治疗。

（图6）患儿锁骨固定带

5.功能训练

（1）对患儿进行功能训练可以帮助患儿尽早恢复健康，提高患儿的上肢活动能力。有利于局部血液循环，帮助患儿恢复上肢正常功能。缓慢的引导患儿进行被动运动，如伸展、上举、旋转上肢，减少因锁骨骨折产生的疼痛影响患儿的正常活动，提高患儿的舒适度。

（2）对骨折部位进行轻柔的按摩，可以缓解患儿的痛苦，疏通局部经络，调畅气血。有利于加快骨痂形成，缩短康复时间。

（3）引导患儿家属理解和配合治疗，注意观察患儿的情况，保护损伤部位的前提下进行适当的活动。

（4）康复后，一般不会有后遗症，定时进行相关检查，确保彻底痊愈。和家属进行沟通时，要有耐心，注意沟通技巧，逐条详细讲解，避免一些不必要误解。

总结

随着社会的发展，生活水平及质量的提高，降低新生儿产伤的发病率及优生质量备受人们的关注。助产士要不断学习新的知识，接受新的技术培训，为产妇提供更优质的服务。新生儿锁骨骨折是产科产伤性骨折中常见的一种，虽治疗简单，愈后良好，但常常会给新生儿父母及助产人员带来很大的心理压力，患儿父母往往会担心患儿愈合情况、预后肢体功能、以及对以后生活是否受影响，对于助产人员来说，要了解新生儿病情，组织学习并讨论总结发生新生儿锁骨骨折的原因及避免方法。

选择合适的分娩方式，降低其发生率，加强产程有效沟通和早期诊断治疗至关重要。一旦发生新生儿锁骨骨折，应加强与患儿家长的心理护理及健康教育，保持良好的沟通态度告知患儿家长治疗方案及日常护理方法，及注意事项，以建立良好的护患关系，及时进行有效沟通，减少或防止并发症的发生。

特别提示：孕妇在日常生活中不要穿高跟鞋，养成良好的饮食习惯，按时产检，早期预防。

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