医学会堂-阴道镜实用技术专题培训班

编者按：宫颈锥切术是治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变（CIN2-3）的主要方法。阴道镜检查可以对宫颈病变的程度和范围进行评估，进而在可疑病变处定位活检，并且对转化区类型进行描述，观察阴道壁是否存在病变。因此，术前阴道镜检查对于宫颈锥切术的手术效果起到关键指导作用。今天我们来分享一篇《阴道镜检查在宫颈锥切术中的应用》的文章，本文结合病例，从阴道镜检查的目的、转化区识别和碘试验、手术类型和锥切方法的选择等方面展开阐述，希望能对大家在临床诊治过程中有所帮助。

阴道镜检查的目的

我们非常熟悉阴道镜检查，其起到了放大镜的作用，借助醋酸和碘试验进行一系列检查。

阴道镜检查目的有：评估病变程度、观察病变范围、可疑病变准确定位活检。阴道镜检查是宫颈病变三阶梯筛查中的第二步，起到了承上启下的作用。阴道镜检查用来区分需要治疗的高风险女性和根据管理指导进行监测的低风险女性，阴道镜检查不能用于宫颈病变的筛查。2017欧洲阴道镜联盟制定的阴道镜质控指标中指出，异常的宫颈癌筛查结果在治疗之前的阴道镜检查比例应达到100%，这包括药物治疗，物理治疗和手术治疗。

阴道镜质控指标（2017欧洲阴道镜联盟）

阴道镜下记录宫颈转化区类型(TZ1、2或3)应达到100%；

异常的宫颈癌筛查结果在治疗前进行阴道镜检查的比例应达到100%；

切除性治疗或锥切术的病例组织学确诊为CIN2+的比例应达到85%，组织学确诊是诊断性或治疗性活检中最严重的结果切除性治疗或锥切术切缘阴性的比例应达到80%；

因为宫颈筛查低度病变转诊阴道镜的检查数量每个阴道镜医生每年不低于50例；

因为宫颈筛查高度病变转诊阴道镜的检查数量每个阴道镜医生每年不低于50例。

对阴道镜检查的正确认知

阴道镜检查虽然操作简单，但对预后的指导意义重大。结合我的亲身经历，有几下几点体会：

1、阴道镜检查绝不是一项简单的操作。阴道镜检查不像妇科查体，如果妇科查体查不清，还可以紧接着借助妇科超声检查。而阴道镜检查时活检是否取得到位，是否有遗漏的病变，直接决定了治疗的成败。

2、阴道镜检查后需要提供完整的信息。完整的信息包含了许多的信息：除了患者的基本信息，还有相关病史、症状、代表性的阴道镜图像、是否取了活检、活检位置、病变的评判、甚至下一步的处理意见。

3、阴道镜检查不要依赖于活检病理。提高阴道镜检查的质量控制，阴道镜检查对于组织学确诊的CIN2+的阳性预测值不能低于65%。过分依赖活检病理，就会降低阴道镜检查和活检的质量。

4、阴道镜检查决定了治疗的成败，不结合阴道镜检查去做治疗都是不负责任的。

一、转化区识别和碘试验

（一）转化区的意义

转化区是阴道镜检查的重点观察区域、决定了手术类型和锥切方法的选择。

（二）确定转化区范围

知道了转化区是怎么形成的也就找到了转化区，无论鳞状上皮如何变化，关键一点找到柱状上皮。

1、先找出生理性鳞柱交界

找到了典型的柱状上皮，柱状上皮往外就是转化区。

2、转化区内的特征性改变

有腺体开口、柱状上皮小岛、不成熟的化生上皮、腺体囊肿（纳氏囊肿），多数情况下不是同时出现。

3、确定原始鳞柱交界

这是一条虚拟的界限，在以上特征性改变的外界。实线与虚线之间为转化区，我们主要观察此区域。

（三）转化区的类型

典型的1型TZ；2型转化区需要辅助以下才能完全暴露鳞柱交界，往往需要棉棒或长平镊辅助暴露；3型转化区是这种比较光滑的宫颈，有先天性的、多见于绝经后或宫颈手术治疗后所致，3型转化区的宫颈管内病变比较容易漏诊。

识别转化区时，需要强调一点：1型转化区与间质裸露的区分。

对于初学者，以为红色的地方就是转化区，以上这些都不是1型转化区，有的是有的是宫颈糜烂，有的是高级别鳞状上皮内病变，还有宫颈癌，要注意这样的间质往往合并严重的病变。

（四）碘试验

碘试验不是阴道镜中必须要做的，是非特异性的，但通常会做。什么时候做呢？做手术之前一般需要做，用来标记手术范围。

该患者为外院CKC术后1+月，病理提示切缘阳性，来我院阴道镜下检查可见冷刀锥切缝线，大片的碘试验阴性区及厚白上皮。如果术前做碘试验的标记，就避免了残留病变的发生。

二、手术类型的选择

（一）根据转化区不同选择手术类型

进行阴道镜下转化区的识别后，手术之前就有手术类型的选择，手术类型分为1型切除、2型切除和3型切除，是根据转化区的不同来选择手术类型的。

1型切除：切除的宫颈组织相对较表浅，颈管损伤小；7-10mm。

2型切除：切除了小部分宫颈管组织；10-15mm。

3型切除：切除组织较多，包括相当一部分宫颈管组织。这种方法可以用于腺上皮疾病、微小浸润癌或再次治疗的患者；15-25mm。

如果是3型转化区，那要做3型切除，对于考虑宫颈管内病变较深者，采取“牛仔帽式（TopHat）“深部补切，通常情况下我们先切除一刀后再补切一刀，可保留更多的宫颈间质组织，非常大的刀一刀切除的话不容易把握，而且出血也多。

这3例病变范围不同，甚至没有看到病变，但都是需要选择3型切除。所以做3型切除不是看病变大小，而是看转化区。所以锥切实施之前，一定要有一个很好的阴道镜评估。

做手术之前重新做的阴道镜，大致看起来宫颈比较光滑，有些纳囊，再向里看可以看到宫颈管后唇的病变，所以我们通过阴道镜下看到病变位置才能进行精准的手术。而不是在一个模糊的阴道镜报告下手术。

（二）锥切体积过大

目前国内普遍存在锥切体积过大问题，总觉得Leep手术范围不够或累及腺体切不干净，这也是对阴道镜检查的认识不够的表现。

（三）累腺是否意味着病变加重?

30年前Anderson研究中，对343例锥切的宫颈标本，测量CIN累腺的深度，发现:

1、正常宫颈腺体平均深度为3.38mm；

2、累及腺体的平均深度为1.24mm；

3、数据显示切除宫颈组织深度2.92mm，即可切除95%的累及腺体病灶，而切除深度3.8mm，则可切除99.7%的累及腺体病灶。

一个规范的LEEP切除子宫颈组织的平均深度往往超过5mm，所以对于累及腺体的患者，一个规范的LEEP足矣。相反，CKC切除的组织深度治疗2~3cm，显然并无必要。累及腺体切除的深度不是锥高，而是病变垂直于宫颈或者宫颈管表面的垂直深度，如果病灶在宫颈管内，要说宫颈管两侧的切除厚度要达到5mm。

（四）锥切类型选择的依据

由转化区而定，不是CIN1、CIN2、CIN3而定，看病变延伸范围而定。

三、锥切方法的选择

以下情况推荐选择CKC：

大面积HSIL，leep很难切到边界，而且容易出血；

面积较大，不除外浸润，尤其是有生育要求，建议大一点的CKC；

病变向宫颈管延伸的HSIL；

阴道壁松弛，宫颈暴露不全。

病例2

这是今年3月份的一位患者，有生育要求，大面积HSIL，穹隆符合LSIL，宫颈表面HSIL，大面积HSIL推荐CKC。

病例3

23岁女性，外院病理为HSIL累及腺体来做手术。手术之前的阴道镜检查，看起来比较严重，宫颈前唇见厚白上皮，但病变较小，可以看到界线，同样是HSIL，该患者做了Leep，病理是HISL累及腺体，查见出芽式微小浸润，切缘阴性。术后2月复查的阴道镜见下图，术后10月复查HPV、TCT均正常。

病例4

而这一位26岁女性，也没有生育，阴道镜下病变非常重，病变范围较大，给她的阴道镜诊断HSIL是不除外浸润，因为担心对生育的影响，做了LEEP。考虑到病变较深，切除了3层，术后病理外层为微小浸润，中层为CIN2,深层没有病变。嘱密切随访，1.5-2月复查阴道镜。

四、注意同时存在的阴道壁病变

（一）术前全面评估，警惕阴道壁病变。

病例5：

如上图，CIN2LEEP术前重新评估阴道镜，发现后穹隆同时存在病变，如果不处理，那么术后可能会出现HPV持续阳性。

这位患者也是CIN3累腺转诊来做LEEP，术前重新做阴道镜，除了宫颈病变，右后穹隆及右穹隆看也有薄白上皮。于是，阴道壁做了活检，同时做了激光和Leep，术后活检病理为：阴道壁为VAIN1，CIN2，切缘阴性.术后3月复查阴道镜，阴道壁愈合得非常好，阴道壁和宫颈未见醋白上皮，建议术后6个月复查HPV、TCT。所以阴道壁的病变不要漏掉。

病例6

30岁宫颈癌患者，有生育要求，想做一个保留生育功能的手术，手术之前阴道镜检查，宫颈见厚白上皮，阴道后壁病变几乎是宫颈病变延续而来的，我们给她做了阴道后壁活检，病理结果是：阴道后壁鳞状细胞癌。再做宫颈根治术时同时阴道后壁的部分切除，保证了手术效果。

（二）阴道镜检查对手术决定性作用

1.多看、多记、多想，对指南了然于胸，对每一种病变的图像胸有成竹。

2.扎实的阴道镜功底，是阴道镜医生必备的，有问题时才能发现问题，才能提出疑惑。

3.有疑惑时及时和病理科医生沟通。

4.综合考虑、最优化、个体化治疗。

病例7

这位病人是外院诊断CIN1，半年后复查阴道镜，病理是CIN2，做了Leep手术，术后病理是炎症，术后半年复查阴道镜：宫颈表面出现了很多湿疣样的改变。这种病变一般为抵抗力差，为一过性的新发的病灶，而不是残留病灶，。我们建议她提高免疫力，口服2个月的胸腺肽之后来复查阴道镜，病变明显消失。所以，阴道镜图像要动态观察，前后对比，手术前宫颈表面没有这些病变，那肯定不是复发，要对自己的阴道镜检查有信心，不要着急激光处理。

病例8

这个病人HPV16阳性2.5年。2年半年前外院病理ECC是腺上皮的异型增生，做了3次光动力，之后又开了抗病毒的药物。期间持续阳性，现在细胞学为HSIL，ECC仍为腺上皮的异型增生。就诊当天做了一个诊断性的锥切，虽然诊断性，但是3型转化区，又是腺上皮病变，也要切除的要深一些，术后病理提示浅中深三层均为宫颈腺癌。后行子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术。

这位患者32岁，未生育，外院病理CIN2-3累及腺体，可疑浸润，我院会诊CIN2-3累及腺体。术前阴道镜评估没有发现病变，结合细胞学和病理，考虑也有可能活检取掉了病变，但随访也不放心，建议做锥切。选择1型切除，术后病理为低级别病变。若不行阴道镜检查，而按照之前的病理手术，可能切除的范围会非常大。术后48天复查如上图所示，阴道镜下薄白上皮，消退快，不成熟化生，之后继续随访即可。

病例10

笔者在做阴道镜的时候，会抽空浏览一下近几天的所有阴道镜检查结果，也是为了找到典型的或者有疑问的和进修医生一起学习。

该患者22岁，G0P0，阴道镜检查结果示：是典型的大转化区，大部分是很正常的，宫颈前唇醋白上皮偏厚一点，病理报的是HSIL广泛累及腺体，不除外早期浸润。第一时刻我和病理科联系后，复核病理，病理报告为HSIL累及腺体。之后做了LEEP，术后病理浅层CIN2-3累及腺体，紧邻一侧内扣=口，深层慢性宫颈炎。结合阴道镜检查，内口病变可能性不大，并且深层没有病变，随访即可。若根据第一份病理，鳞状交界靠外，很可能会选择一个大的冷刀锥切，对其生育的影响非常大。

五、总结

依据病理、结合阴道镜，最优化、个体化治疗。

阴道镜检查是基础，提供一张规范、高质量的报告（简单明了、信息完整、图像清晰、诊断明确），是物理治疗、手术治疗、药物治疗的。

宫颈锥切术以病理为依据，以阴道镜检查为指导，在保证治疗效果的前提下，做到规范化和个体化。

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