助妊为乐|山大二院助产训练营

编者按：今年5月12日是第111个国际护士节，首先在这里祝各位老师们节日快乐！感谢各位把爱洒向人间的白衣天使们！

肩难产是产科危急的分娩并发症之一，如果处理不及时或处理措施不当，会给新生儿及产妇带来严重损伤，给整个家庭带来很大的伤害。所以，助产士和产科医生应掌握肩难产的相关知识，熟练运用解除肩嵌顿的各种方法，减少肩难产及母婴并发症的风险。今天我们分享一篇在山大二院助产训练营中姜静老师的授课内容“肩难产”，本文将围绕肩难产的发病率，定义、高危因素、并发症、诊断、处理原则，风险管理及安全管理等进行详细的阐述。

一、肩难产发病率

（图1）为二零二一年中华护理学会助产专科培训班王雁老师提供的一组数据，从以上数据可以看出，肩难产的发病率随着胎儿体重的增长而增长。妊娠期糖尿病产妇发病率明显高于非妊娠期糖尿病，使用产钳和胎吸发病率最高。

（图2）为我院2017到2021年阴道自然分娩肩难产例数。从以上数据可以看出，分娩人数是呈逐年下降趋势，但肩难产的发病率并没有下降，可见它的不可预测性。

（图3）对2017-2021年29例肩难产进行分析：

二胎肩难产的发病例数明显高于一胎，这可能是二胎巨大儿的人数比较多，且急产人数较多，胎头娩出后，胎肩来不及入盆被嵌顿在耻骨联合上造成肩难产。

巨大儿肩难产23例，其中二胎19例；急产13例，其中二胎11例。

（图4）为什么体重越大的新生儿肩难产发生率数反而越小？因为体重较大的大部分选择了剖宫产。

二、肩难产的定义、高危因素

1.定义

肩难产即为肩部受到梗阻而造成的难产。

（图5）为肩膀嵌顿

胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法（向下牵引和会阴侧切）不能娩出胎儿双肩，称为肩难产（shoulderdystocia)。肩难产是不可预测和预防的产科急症，孕妇和胎儿有受伤的危险，对于产妇及其家庭是一个可怕而惨痛的经历。此外，孕前、产前或产时危险因素对预测肩难产具有极低的预测价值，有报道糖尿病巨大儿只能预测50％的肩难产。

2.高危因素

（1）产前高危因素：

①巨大胎儿：肩难产的发病率随胎儿体重的增长而增加。为避免肩难产的并发症，尤其是不可逆的臂丛神经损伤，美国妇产科医师学会指出：如果糖尿病孕妇，胎儿估重大于等于4500克，或者非糖尿病孕妇，估重大于等于5000克，建议剖宫产终止妊娠。但实际临床操作中，一旦发现胎儿体重大于等于4000克，为规避风险，还是会向孕妇及家属谈到剖宫产。根据骨盆大小，孕期体重而有倾向性的对其谈话，以便孕妇做出正确选择。

前面也讲过50%的肩难产发生于正常体重，无法预测，大家根据临床经验，综合考虑多方因素，最终选择恰当的终止妊娠方式。

②既往有肩难产病史：既往有肩难产史的产妇，再次妊娠发生肩难产的几率为11.9%-16.7%，也有资料表明不到10%。如没有计划地控制胎儿体重增长则发生肩难产的几率会大于前次妊娠，肥胖合并糖代谢异常的产妇，肩难产的风险也会增加。但既往有肩难产史，并不是剖宫产的指征，应综合考虑此次是否存在产前、产时高危因素，与孕妇及家属充分沟通后，再选择以何种方式终止妊娠。现实中，往往产妇及家属害怕同样问题再次发生而选择剖宫产，所以其真实发病率很难获得。

③妊娠期糖尿病：孕妇血糖水平高，胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿自身分泌大量的胰岛素，糖代谢紊乱，胎儿过度生长。且胎肩部的组织对胰岛素更为敏感，造成胎肩异常发育，使其成为胎儿全身最宽的部分，加之胎儿体重过重，胎体体型改变，使妊娠糖代谢异常，有发生肩难产的双重危险。因此，孕期应重视对产前人群血糖筛查，及时发现糖代谢异常，尽早对其实施饮食和运动管理，合理治疗，控制孕期体重异常增长，对减少巨大儿的发生，预防肩难产意义重大。

笔者科有位医生第一胎妊娠期糖尿病，胎儿估重4250克，当时害怕肩难产而选择了剖宫产终止妊娠。第二胎时，特别渴望经阴试产，给自己制定了严格的饮食和运动管理，结果非常理想，第二胎胎儿体重不到三千克，最后很顺利的经阴分娩。

笔者所在医院目前建立的糖尿病门诊，有专门的医生和营养师，根据孕妇不同血糖水平制定个性化的诊疗服务，三餐都有专人负责管理，收到满意效果。

④过期妊娠：胎儿发育比较成熟，骨骼不易变形，以及羊水少、胎儿体重比较大，这些都会成为增加肩难产的风险。

⑤孕妇骨盆结构异常：骨盆狭窄，尤其是扁平骨盆，孕妇耻骨弓的位子比较低，骨盆倾斜度大。一般母亲身高与骨盆是成正比的，身材矮小，骨盆径线也会小，如身高小于1.5米，肩难产的发病率也会明显增高。

（2）产时需要警惕的因素

①第一产程活跃期延长。

②第二产程延长伴“乌龟征”（胎头娩出后未发生外旋转而又回缩至阴道），特别是巨大儿伴有第二产程延长，肩难产发病率会明显上升，可作为肩难产的预警信号。

③使用胎吸或产钳助产也会导致肩难产发病率增高。正常胎儿娩出时，胎头俯屈，胎肩内收，当使用胎头吸引器或产钳助产，胎肩外展，胎颈被拉长造成双肩径增大从而造成肩难产。另外，急产胎头娩出过快，胎头娩出后过早复位牵拉也会增加肩难产发生率。

三、肩难产并发症及诊断

1.肩难产会为产妇及新生儿带来哪些损伤及并发症？

产妇并发症

(1)产后出血和会阴裂伤最常见，会阴裂伤主要指切开延裂或会阴三度及四度裂伤,有报道称肩难产会阴四度裂伤的比例可达到3.8%。

(2)其他并发症包括阴道裂伤、宫颈裂伤、膀胱麻痹、子宫破裂、生殖道痿和产褥感染等严重并发症。

新生儿并发症

(1)臂丛神经损伤最常见，发病率在7%-20%，早期干预80%可以恢复，约1%--2%会造成永久残疾，及早检查及早干预非常重要。其中2/3为Duchenne-Erb麻痹，由第5、6颈神经根受损引起，多数为一过性损伤，主要表现为：受累侧的肩运动障碍，上臂外展内旋，下臂伸展内旋，使部分屈曲的手指面向后方，患者股二头肌和拥抱反射消失，手的感觉正常，握持反射存在。

肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。

(2)颈8和胸1神经根受损比较少见，主要表现：腕部和手部功能障碍，如果胸1神经根交感纤维同时受损，可出现霍纳氏综合征，即上眼睑下垂、胎儿瞳孔缩小。

（3）锁骨骨折：一般不需要手术治疗，预后比较良好；还有股骨骨折、严重者可引起胎儿窘迫、新生儿窒息、神经系统异常甚至死亡。有资料表明正常胎儿缺氧七分钟其血气PH值将由7.25下降至6.97，比较危险，一旦发生胎儿窘迫，要分秒必争。

笔者刚参加工作不久，遇见第一例肩难产，当时胎头娩出后发现旋肩困难，胎儿脸部充血，于是立即呼叫上级医师，他来后帮助产妇屈曲大腿，并通过耻骨上加压，胎儿很快顺利娩出。

2.肩难产的诊断

（1）产程延长是肩难产最早的预警信号，但不是确诊信号音，因现在生活水平提高，孕妇营养过剩，以及缺乏运动，胎儿体重过大，孕妇肥胖，都可能引起产程延长。

（2）胎儿面部下颏娩出困难。

（3）胎头娩出后胎颈回缩，使胎儿的颏部紧贴会阴，出现肩难产的特发性体征，即乌龟征。

（4）胎头通过会阴后发现外旋转胎头困难或者旋转失败。

（5）常规的牵拉胎头时，前肩娩出困难。

（6）排除胎儿畸形，即可诊断为肩难产。

四．肩难产的处理措施

1.缩小双肩径，增加骨盆径线，改变胎肩与骨盆的关系，缩短胎头胎肩娩出的时间间隔，这是确定新生儿能否存活的关键；

2.一旦诊断为肩难产，应立刻请求援助；

3.指导孕妇暂时停止屏气用力；

4.必要时进行会阴侧切或加大会阴侧切的切口；

5.做好新生儿复苏抢救的准备，同时避免粗暴操作而引起的母胎损伤；

6.医疗机构应制定相应的肩难产急症处理流程；

7.肩难产目前多采用“HELPERR”处理方法作为处理指导。

(1)“HELPERR”七步骤

紧急处理：“HELPERR”口诀

H=Help(通知救援)

E=Evaluate(判断是否需要会阴切开)

L=Legs(曲大腿)

P=Pressure(耻骨上加压)

E=Enter(旋肩法)

R=Remove(牵出后臂)

R=Roll(转为四肢着床)

“HELPERR”是肩难产主要的处理措施，大部分肩难产通过以上措施胎儿都能顺利娩出。如上述方法无效，还可以采用断锁骨、耻骨联合切开术、胎头复位剖宫产，开腹解除胎肩嵌顿，最后行阴道助产。但后边几种方法对胎儿和产妇造成的伤害比较大，所以尽量不要使用。

(2)肩难产处理流程HELPERR

①孕妇迅速曲大腿＋耻联合上加压（30-60秒）

②旋胎肩＋牵胎后臂（30-60秒）

③孕妇四肢着床＋助娩（30-60秒）

④膀胱截石位＋助娩（30-60秒）

注意：肩难产一旦发生，要分秒必争，尽量缩短胎儿娩出的时间，不要在一项操作上浪费太多的时间。如果发现一种方法不能解除肩嵌顿，应立即更换另一种方法，也不要多人轮换进行同一项操作：如孕妇曲大腿＋耻联合上加压（30-60秒）超过60秒仍不能娩出胎儿，不要更换人员进行同项操作，做无用功，要立刻改为旋胎肩＋牵胎后臂（30-60秒），如还不能娩出胎儿，依次更换其他方法。

肩难产是骨性难产、会阴侧切并非必须。

严格术后新生儿急救、查体，并做好新生儿窒息复苏准备，仔细检查臂丛神经有无损伤，及早给予处理。胎儿娩出后，及时检查产妇，做好产后出血的救治、仔细检查软产道有无严重的裂伤，并做好处理;规范详实的做好记录。

（3）“HELPERR”具体步骤及方法

H寻求帮助

①人员快速到场，准确记录呼叫人员的时间及到场的时间。主要包括高年级的助产士：工作年限长，见识多，经验丰富，操作会更为熟练。其次产科医生，宫口开全后必须有医生在场，以便及时处理突发事件，为孕产妇保驾护航。再次是麻醉师，医院产房与手术时尽量安排的近一些，缩短路程为抢救赢得时间。

②呼叫的同时，助产士指导产妇停止屏气用力，禁忌宫底加压，避免过早的复位和外旋转。避免在胎头或胎颈上施力过多，禁忌胎肩娩出前先断脐导致新生儿脑缺氧及低血压。

③成立新生儿窒息复苏小组，做好物品药品准备，以备不时之需。

E会阴侧切

①肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开，为阴道操作增加必要空间。

②会因侧切前行双侧阴部神经阻滞麻醉、必要时导尿。

③胎头娩出后快速清除新生儿口鼻腔分泌物。

④不能强行外牵胎头，最好等待一次宫缩，有资料表明胎头娩出后至胎儿娩出4分钟内是安全的。但也有资料表明小于8分钟是安全的。

L屈大腿

（图6）肩难产处理流程L屈大腿

效果:是肩难产的基础处理，可解决40%的肩难产。

原理:拉直腰椎与骶椎突起，骶岬变平，增加骨盆前后径。胎儿脊柱侧屈，使后肩越过骶岬进入骶凹，母亲用力方向与骨盆入口垂直。

要点及注意事项：

①产妇双手抱膝或者是抱腿，使双大腿紧贴腹壁同时放低床头，以产妇骶尾部抬起离开床面为最佳。

②如果产妇自己不能完成这个动作，可由助手协助其屈大腿，减少骨盆倾斜度，使腰骶部的前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍变宽，使嵌顿于耻骨联合上的前肩自然的松解，同时适时用力向下牵引抬头，而娩出前肩。

③在严重的肩难产时，反复尝试此法会增加臂丛神经损伤的风险，也有导致产妇耻骨联合分离，和暂时股神经病变的个案报道。因此，操作时应警惕屈曲过度和过度的外展。

P：耻骨联合上加压

（图7）肩难产处理流程P耻骨联合加压

①助手在耻骨联合上触到胎儿前肩部分，并向后加压，使双肩径缩小，同时助产者牵引胎头，两者相互配合持续加压与牵引，注意不能使用暴力。

②实施该方法前首先要排空膀胱，压前肩和屈大腿，可解决超过50%的肩难产。

方法：向耻骨下方、胎儿面部和胸部将胎儿的前肩后部推向胎儿的胸部。一般会采用胸外心脏按压的方法持续30秒，如果无效可以改为冲击按压，进行该项操作时，应禁止宫底加压，宫底加压会进一步冲击耻骨联合的胎肩，加剧胎肩的嵌顿，增加产妇子宫破裂、新生儿臂丛神经的损伤和胸椎损伤的风险。

E旋肩法

（图8）肩难产处理流程E旋肩法

①如果胎肩已莰入耻骨联合上方，需适当上推胎肩先解除肩莰顿，它分为Rubin和Woods两种方法，Rubin，也就是前肩内收，手沿骶凹进入阴道内。进手的姿势就像平常我们戴手镯一样，至胎儿前肩的后方推动肩胛骨，使肩内收，缩小双肩径，并旋转至斜颈上。

②Woods法，由另一只手到后肩的前方，令后肩外展或者伸直，配合前肩的内收，就像转动螺丝钉一样来转动胎儿。

③反Woods手法，将手伸到后肩的后部，将后肩向侧上旋转，助手协助胎头同方向旋转，当胎肩旋至前肩位置时娩出。如果是右枕前，一般用左手，左枕前用右手。旋肩时勿旋转胎颈及下拉胎头，以免损伤臂丛神经。但这种方法有时很难转动胎肩。

R牵后臂法

（图9）肩难产处理流程R牵后臂法

①助产者手顺骰骨伸人阴道，将食指、中指尖放入胎儿后肘窝；

②以手压后肘窝，使胎儿肘关节屈曲于胸前;

③握住胎儿后上肢，沿胸的方向以洗脸的方式娩出后臂，从而协助后肩娩出;

④切忌抓胎儿的上臂，以免肱骨骨折;

⑤注意保护会阴，防止严重会阴裂伤。

R四肢着床法

（图10）肩难产处理流程R四肢着床法

机理：

资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可増加1厘米，出口径增加2厘米。

方法：

①此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法，2014年助产年会指出手膝位为首要，有资料成功率83%。

②产妇由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱肩嵌顿，先娩后肩再娩前肩，最后娩出胎儿。

③最常用的为四肢着床法联合牵后臂法，当产妇反转后，后肩变成前肩，操作时不再行会阴保护，操作者从胎儿的面部和胸部一侧将同侧的手掌进入阴道，如胎儿的面部朝向术者的右侧则进右手，反之则进左手，找到胎儿母体骶尾关节下方的手臂，使胎儿手臂肘关节屈曲，紧接着将胎儿后臂掠过胎儿胸部，呈洗脸式通过会阴娩出。

④操作时应注意将产妇反转后，应迅速放低产床，便于操作。选择从阴道一侧进入，根据胎儿的面、胸朝向选择左右手，术者进入阴道的手与母体骶尾关节下方胎儿的手呈左右配对，就是我们握手的姿势。

⑤进入阴道后，胎肘关节如果呈伸直状，难以屈曲，术者应将手指放入胎儿的腋下，顺产道先将一侧胎肩娩出。

个人经验分享：

笔者所在医院有个39周死胎的孕妇，当时胎头娩出后发生了肩难产，因为是死胎，尽量选择对产妇损伤最小的操作方法，没有行会阴侧切，可使用屈大腿、压前肩，旋肩牵后臂都不能使胎儿娩出，最后科主任来后立刻让产妇翻转，采用四肢着床法，先牵出后臂，最后娩出胎儿，用时十分钟。胎儿娩出后检查会阴，发现会阴只有一度裂伤。

现在提倡自由体位分娩，大量的资料表明手膝位（四肢着床法）是对会阴损伤最小的分娩体位。

（4）“HELPERR”处理方法“七字口诀

（图11）

“叫”：及时寻求帮助

“切”：会因侧切

“屈”：屈大腿

“压”：压前肩

“旋”：旋肩法

“后”：牵后臂法

“趴”：四肢着床法

①实际使用中，口诀不分先后顺序，可同时使用多项。临床上发生肩难产，以自己最熟悉、最简单的方法使用。

②对于阴道内操作不熟练的助产士而言，屈大腿压前肩未能娩出胎儿时，可直接翻转产妇，采用四肢着床呈跪势，为抢救成功争取时间。

五、风险管理--书面记录

医务人员在抢救过程中及时与产妇及家属沟通，告知发生了肩难产，并已积极处理，让其及时知晓。抢救后及时准确地完成病历书写和记录。

1.如何诊断肩难产、胎头娩出时间、肩难产确诊时间。

2.参与的工作人员及到达时间：立即寻求帮助，呼叫产科医生、麻醉师、新生儿科医师。

3.医患沟通的谈话记录：处理肩难产所采用的措施、时间、效果以及胎儿娩出时间。

如：08:00分发现胎头娩出后外旋转出肩困难，并出现“乌龟征”，立即呼叫上级医师、麻醉师及新生儿科医师，同时告知孕妇禁止屏气用力，双手抱膝，屈曲大腿，耻骨上加压30秒无效，改为冲击，仍不能让使胎儿娩出。08:01分，上级医师到达，上台用Rubin及Woods法旋转胎肩失败，改为牵后臂法仍未成功，立刻让产妇翻转，改用四肢着床法，牵拉骶尾部的后肩，胎儿于8.04分娩出。

4.尝试解决肩难产的方法及时间、结果。

5.胎儿娩出时间。

6.新生儿出生时状况（Apgar评分、描述新生儿身上可能的出现的瘀斑或损伤情况、脐带血的pH值＜7.0，碱剩余≥12mmol/L预测脑瘫）等。

建议使用清单或是标准化的信息表以便在分娩过程中记录重要的信息。

六．安全管理

1．常规助产胎头娩出后，切忌急于协助进行复位和外旋转，并继续指导产妇屏气，使胎肩同时自然下降。

2.禁止宫底加压，禁止产妇屏气增加腹压，以免进一步压迫胎肩、增加嵌顿、增加胎儿永久性神经损伤和骨损伤的风险。

3．一旦确诊肩难产，勿切断或钳夹脐带。即使伴有脐带绕颈的肩难产，仍有一些脐带血液循环会继续，一旦剪断脐带，因仅有胎头娩出，无法建立正常有效的呼吸，将加重胎儿缺氧和低血压。

4．肩难产难以预测，加强医护人员的培训，使助产士养成良好的胎头娩出习惯，具备早期识别肩难产、懂得及时呼叫和团队分工合作的能力。

5．准确及时地完成医疗记录的书写，包括：肩难产的发生时间、产妇及家属的沟通事宜、肩难产的干预措施、胎儿娩出时间、胎儿娩出后评分及血气分析情况等。

（图12）肩难产演练记录

肩难产的演练记录以“HELPERR”处理方法为基础制定，记录包括：呼救，如呼救人员、到达时间、医患沟通时间、内容，评估膀胱和会阴情况是否需要导尿和会阴侧切，分娩体位的选择等。

七．肩难产小结

1.必须警惕肩难产可以发生在任何一例阴道分娩中；

2.所有临床产科一线临床工作人员必须精通肩难产急救方法；

3.及时发现、快速诊断，寻求帮助；

4.禁用宫底加压、孕妇停止屏气用力；

5.禁止胎肩娩出后及早断脐；

6.肩难产是常见的产科急症，难以预测，每次分娩都可能发生，须提高警惕；

7.预防关键：产前准确估计高危因素，特别是胎儿体重的估计，根据宫高、腹围、产妇身高、腹壁厚薄、羊水量等，选择正确的终止妊娠方式；

8.急救成功的关键：减小双肩径，改变肩与骨盆关系，改变骨盆径线；

9.制定本机构处理常规：人员培训，接产者需冷静，HELPERR是有效的处理途径，要熟练掌握；

10.妥善处理并发症，避免遗留后遗症；

11.规范详细书写病历。

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