一周异课|山东省立医院内异症特色门诊大讲堂

子宫内膜异位症是妇科非常常见的疾病,病变非常复杂，也非常多样化，是非常难治疗的疾病。我们结合新的指南来讲解内异症疼痛相关的管理。

一、内异症流行病学

关于子宫内膜异位症的发病率没有确切的数据，但综合文献的报道，育龄期妇女发病率约10%；不孕妇女：20%-50%；慢性盆腔痛妇女：71%-87%。此为新指南公布的数据。

内异症主要的表现为：疼痛、不孕、包块或囊肿这三个方面，治疗也是根据这三个问题为导向来进行治疗的。

二、子宫内膜异位症的治疗

1、内异症长期管理

内异症是慢性病，从女性的青春期到绝经期都可能会对女性的生活产生影响，有的可能持续40余年，所以内异症是需要慢性管理的疾病。

病因不明或病因难以去除，经血逆流的现象也很常见，保守性手术后容易复发、难以根治。具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，病变广泛，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底。可以发生癌变，可以危及患者的生命，应被视为“慢性病”需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。内异症成为一种慢性可管可控的疾病。

2、内异症治疗目的

为朗大夫的28字方针：

减灭和消除病灶

减轻和消除疼痛

改善和促进生育

减少和避免复发

3、内异症治疗原则

2021年第三版我国内异症治疗指南指出：

（1）应长期管理，坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗。

（2）新的指南指出，基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗，这是非常重要的，是治疗理念的改变。

（3）手术在内异症的治疗中也起了很重要的作用，内异症的病人一生只做一次手术，规范手术时机，注意保护卵巢功能和生育力，使患者的手术获益最大化。

（4）保守性手术后进行药物长期管理，综合治疗，预防复发，是非常重要的。

（5）内异症患者应定期复查，对有恶变高危因素的患者应警惕恶变。

三、子宫内膜异位症的临床诊断

1、内异症临床诊断的必要性

从发病之初到最终确诊，诊断延迟了4-11年。诊断延迟则可导致病情加重，失去最早的治疗时机，也可能降低病人的生活质量，影响患者心理及医患关系。对内异症缩短症状到诊断的间隔时间、确保及时采取干预治疗措施显得尤为重要。以前我们认为腹腔镜是内异症诊断的金标准，但腹腔镜也有一些问题，并不是所有的内异症都能在腹腔镜系得到诊断。腹腔镜手术有其优点，但是其对于内异症诊断的准确性、风险及成本效益仍重新进行评估。

2、内异症的治疗从何时开始启动？

子宫内膜异位症诊治指南(第三版)：基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗。

2017年NICE指南：在不考虑生育问题的前提下，腹腔镜手术进行诊疗前首先实施经验性治疗。

如何获得内异症的临床诊断？

临床表现、其他症状、体征、影像学、生物标志物、其他特殊检查。

3、内异症的临床诊断

内异症的临床表现

以下临床中，有的患者可能表现为一种，有的表现为多种。

痛经，影响日常活动和生活；

慢性盆腔痛；性交痛或性交后疼痛；

与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；

与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛；

合并以上至少1种症状的不孕。

具有以上1种或多种症状可以临床诊断内异症。

• 子宫内膜异位症的其他症状

侵犯特殊器官，会有特殊的临床表现。

肠道:常有消化道症状，如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。

膀胱:尿频、尿急、尿痛甚至血尿。

输尿管:常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水到泌尿外科就诊，术中发现子宫内膜异位症，甚至会出现肾萎缩、肾功能丧失。

肺及胸膜:经期咯血、气胸，胸外科也请过妇科会诊。

剖宫产术后腹壁切口、会阴切口:较多见，瘢痕部位结节伴有与经期密切相关的疼痛。

• 分享一个病例：

患者因肾积水就诊于泌尿外科，请妇科会诊，妇科查体发现右侧骶韧带输尿管旁深部结节型子宫内膜异位症，已经出现了肾功能的丧失，后来该病人做了手术。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。

体征：妇科检查

典型体征:子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节，阴道后穹隆紫蓝色结节。

重视三合诊检查:阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节，可考虑DIE。早期、比较表浅的病灶也无法作出诊断，有时很难有阳性体征。

影像学检查

主要有超声检查和MRI检查，敏感性因病灶部位不同而有差异。

超声检查:首选经阴道超声检查

巧囊和DIE的诊断，超声检查敏感，多数巧囊是通过超声诊断的。骶韧带、直肠-乙状结肠病灶，经阴道和经直肠超声检查同等。

MRI检查:

疑似内异症，不推荐首选盆腔MRI检查进行确诊。

为评估累及肠、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围，可考虑使用盆腔MRI检查。MRI检查的综合敏感度可达到82%，特异度为87%。

生物标志物

内异症没有很特异的生物标志物。

CA125：早期诊断意义不大，更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、巧囊囊肿破裂或子宫腺肌病者。

其他特殊检查

是指针对特殊部位的检查。

可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜、经肠道超声检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤，对后续治疗有意义的。

四、子宫内膜异位症相关疼痛

1、内异症患者常见的症状为疼痛，包括：

（1）多样化，周期性盆腔痛、痛经、排卵期疼痛，慢性非周期性盆腔痛，性交痛，排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表现，一般直至内异症的病灶部位被发现时才最终明确。

（2）疼痛初始可以是周期性的，也可能发展为非月经周期性的。

（3）单纯盆腔痛不足以作为内异症诊断的标志。慢性、周期性、持续性或进行性加重的盆腔痛才考虑可能与内异症有关。

（4）治疗后疼痛有所缓解可能是诊断内异症的另一提示。

2、内异症疼痛发生机制

引起疼痛的原因很多：目前不清楚，以下为经查文献后总结。

（1）血清及腹腔液中前列腺素增高，诱发局部炎性反应，导致局部痛觉敏感；

（2）盆腔血管充血，血管壁神经受压；

（3）经血逆流刺激腹膜，子宫受周围病变刺激收缩；

（4）子宫周围的粘连及病变受子宫收缩肌纤维的牵引；

（5）深层的病变浸润到肌纤维组织，刺激感觉神经末梢以及痛阈降低等。

五、子宫内膜异位症疼痛治疗

1、内异症相关疼痛治疗原则

（1）未合并不孕及附件包块直径＜4cm者，首选药物治疗；

（2）合并不孕或附件包块直径≥4cm者，考虑手术治疗，术中要注意保护患者的卵巢功能；

（3）药物治疗无效可考虑手术治疗。

2、内异症相关疼痛诊治流程，为很明确、简单的处理流程

3、内异症相关疼痛药物治疗

药物治疗以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物。

（1）NSAID

镇痛，不能延缓内异症的进展

用法：推荐与孕激素或COC联用：根据需要应用，间隔不少于6h

副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。注意胃粘膜的保护。

（2）孕激素

地诺孕素，甲羟孕酮，注射用长效甲羟孕酮，左炔诺孕酮宫内缓释系统，地屈孕酮，孕三烯酮等。

副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常。

（3）COC

作用机制：抑制排卵；负反馈抑制HPO轴，形成体内低雌激素环境。用法：连续或周期用药。

副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者，要警惕血栓的风险，尽量不口服避孕药。

（4）GnRH-a

用法:依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射，4周1次，共3-6个月或更长时间。

副作用：

主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能长期应用可导致骨密度下降，应用6个月以上，可致骨量丢失达4%~6%。

（5）反向添加方案：

①雌孕激素方案:雌孕激素连续联合用药。

雌激素:戊酸雌二醇、雌二醇贴片、雌二醇凝胶；

孕激素:地屈孕酮、醋酸甲羟孕酮；

也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，1片/d。

②连续应用替勃龙，推荐125-25mg/d。

反向添加注意事项

何时开始反向添加尚无定论，我们可以从病人出现症状开始使用。应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间，文献报道，可以使用12个月。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。

4、内异症相关疼痛手术治疗

手术治疗：疼痛治疗无效或合并不孕、囊肿比较大的情况需要手术治疗。

手术治疗的目的:切除病灶;恢复解剖;促进生育是十分重要的方面。

手术以腹腔镜手术为首选，应有仔细的术前评估和准备，良好的手术设备，合理的手术方式，熟练的手术技术，以及合适的术后处理。保守性手术后复发率较高，故手术后应辅助药物治疗并长期管理。

另外手术目的是让病人最大的获益，手术中要注意保护卵巢功能，手术的话，也要权衡手术利弊、风险及范围。如果深部结节性内异症累及肠道、膀胱或输尿管，要注意手术的彻底性、合理性，也要考虑患者的生活质量问题。

六、内异症的长期管理—分年龄阶段管理：青春期、生育期、围绝经期

1、青春期内异症

（1）临床特点：

痛经或周期性腹痛；

可伴有胃肠道或膀胱症状；

可出现卵巢子宫内膜异位囊肿，常见；

深部浸润型内异症(DIE)少见；

警惕合并梗阻性生殖道畸形如阴道闭锁或斜隔综合征。

（2）青春期内异症疼痛管理

青少年内异症诊断延迟率高，青少年患者的痛经等症状容易被忽略，需要加强内异症的科普宣传教育。

对于有痛经和(或)不规则腹痛、内异症家族史等高危因素者应尽早行B超等相关检查，可以避免诊断延迟。

（3）青春期内异症疼痛管理原则：疼痛的控制以药物治疗为主

非甾体类抗炎药(NSAID)

口服避孕药：一线治疗药物，年龄<16岁也是安全、有效的。

孕激素：治疗有效，但长期使用需要警惕骨质丢失，应慎用。地诺孕素对骨量影响小，可供选择。

GnRH-a：年龄≤16岁不建议使用;>16岁的可考虑使用。

青春期内异症疼痛管理注意原则：控制疼痛保护生育；延缓进展，预防复发。

2、疼痛合并囊肿管理

（1）单侧卵巢囊肿，直径<4cm

单侧囊肿，直径<4cm，可经验性使用COC或地诺孕素缓解疼痛，减缓疾病进展；

用药后，如症状缓解或改善，可长期药物治；

需每6个月随访影像学、妇科检查、肝功能、肿瘤标志物等；

如疼痛未缓解，建议行影像学检查除外其他疾病，必要时行腹腔镜检查评估。

（2）双侧卵巢囊肿

手术可能影响卵巢储备功能，且有囊肿复发的风险，建议由有经验的医师进行诊治。需充分告知患者手术的利弊，术后需要辅助药物治疗，以减少复发，保护生育功能，并根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育。

随访:6个月1次，并在每次患者就诊时进行健康教育。

注意：合并有梗阻性生殖器官畸形，应及时解除梗阻。

3、生育期内异症疼痛管理

（1）生育期内异症相关疼痛的治疗原则

未合并不孕及包块直径<4cm，首选药物治疗；

合并不孕或附件包块直径≥4cm者，有手术指征，首选腹腔镜手术治疗；

药物治疗无效可考虑手术治疗。

（2）关于经验性药物治疗

内异症的非手术诊断已被证实高度可信，尽管腹腔镜检查是内异症的最后决定性诊断，经验性药物治疗已经不仅被用于治疗症状，同时有助于内异症的推定诊断。

（3）经验性治疗药物选择:

一线药物:包括NSAID、口服避孕药及高效孕激素；

二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)；

一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，可以考虑手术治疗。

（4）手术治疗：

合并盆腔包块直径>4cm或不孕或药物治疗无效者，应手术治疗；

腹腔镜为首选，手术切除内异症病灶特别是DIE可有效缓解疼痛症状；

对于DIE，应尽可能切净病灶，但应权衡风险利弊。病灶切除不彻底者疼痛复发率高，但完全切净病灶可能增加手术的风险如肠管或输尿管的损伤。

（5）术后长期管理：

有生育要求:指导和帮助妊娠；

有痛经者，试孕期间可口服地屈孕酮；

疑有黄体功能不足者可在月经后半期使用黄体酮或地屈孕酮补充治疗；

无生育要求:综合治疗，包括药物治疗、定期随访、健康教育、心理问题的咨询，长期管理中也应该注意药物副作用的管理。

（6）药物治疗的建议:

一线药物:NSAID、口服避孕药及高效孕激素；

内异症术后长期口服避孕药(>12个月)不仅可以控制痛经，还可以减少复发；

二线药物包括GnRH-a、LNG-IUS，以及中医中药。

（7）术后随访

育龄期内异症患者术后随访建议:建议术后半年内每3个月随访1次，半年后每6个月随访1次；

随访内容的重点在于药物治疗、药物副作用的管理、病情的监测、生育问题的指导；

随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢储备功能监测、CA125等。

4、围绝经期内异症的长期管理

围绝经期内异症的长期管理需关注与内异症相关的肿瘤，特别是警惕内异症恶变的风险。临床有以下情况应警惕内异症恶变：

围绝经期内异症患者的疼痛节律改变；

卵巢囊肿过大、增长过快、直径>10cm；

影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，病灶血流丰富，阻力指数低；

血清CA125水平过高>200kU/L(除外感染或子宫腺肌病)。

围绝经期卵巢子宫内膜异位囊肿患者出现以上情况时应积极手术治疗，手术方式根据病情确定，可行患侧附件切除或子宫加双侧附件切除术，对DIE病灶最好一并切除、或至少活检行病理检查。

5、围绝经期内异症患者长期管理的随访建议：

（1）建议围绝经期内异症患者每3~6个月随访1次；

（2）随访的重点应包括:内异症症状的控制情况、卵巢囊肿变化情况；

（3）随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物(如CA125、CA199)、卵巢功能等。

总结

青春期子宫内膜异位症:疼痛的控制以药物治疗为主，OC是一线治疗。

生育期子宫内膜异位症:药物治疗和手术治疗。未合并不孕及包块直径<4cm，首选药物治疗；合并不孕或附件包块直径>4cm者，有手术指征，首选腹腔镜手术治疗。

一线药物:包括NSAID、OC及高效孕激素；

二线药物包括GnRH-a、LNG-IUS。

围绝经期:关注与内异症相关的肿瘤，特别是警惕内异症恶变的风险。

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