助妊为乐|山大二院助产训练营

编者按：妊娠期高血糖包括妊娠期不同类型的糖代谢异常，与巨大胎儿、剖宫产术分娩、早产、子痫前期等不良妊娠结局明确相关，且远期母儿代谢综合征的发生风险增高。随着妊娠期高血糖的发生率升高，妊娠期规范化管理能明确降低上述不良妊娠结局的发生，因此妊娠期糖尿病孕妇的护理也格外重要。今天我们分享一篇在山大二院助产训练营中李海燕老师的授课内容“妊娠期糖尿病孕妇护理要点”，本文针对临床易忽略的护理要点，从饮食控制、合理运动、血糖监测、自我管理教育、药物的治疗等角度对妊娠期糖尿病孕妇护理展开了陈述。

首先要思考几个问题：

1、胰岛素开启后多久失效？如何储存？

2、胰岛素注射工具有几种？您是否能够列举出来？

3、您是否知晓如何正确混匀预混胰岛素？

4、您是否知晓注射时如何正确排气？

5、胰岛素的注射部位有哪些？如何轮换注射部位？

6、短效的胰岛素、超短效的胰岛素类似物、来得时注射后需要多久进餐？

7、请描述血糖监测消毒、采血的正确方法。

8、您是否了解不同食物对于血糖的影响，并对患者进行饮食的相关指导？

9、您是否知晓成人低血糖的定义、低血糖临床表现以及处理流程？那么新生儿呢？

10、您是否知晓分管患者血糖控制目标？

以上这十个问题，是妊娠期糖尿病孕妇的管理过程中经常遇到，同时也是非常容易混淆的一些问题，希望今天的学习能够给您一个准确的答案。

糖尿病管理的五驾马车-缺一不可

妊娠期糖尿病管理中最实际常用的，为糖尿病管理的五驾马车，包括

饮食控制：基础

合理运动：手段

血糖监测：保障

自我管理教育：核心

药物治疗：武器

最终达标——关键

一、糖尿病患者饮食治疗有八大黄金法则

1、合理饮食，吃动平衡，控制血糖;

吃动平衡即合理的控制热量，其中包括选用复合糖类，控制脂肪摄入，选用优质蛋白，增加膳食纤维摄入，以及丰富的维生素及矿物质这个矿物质。合理控制热量的同时，还要适当运动，强调要遵循由少到多、由轻到重、由疏至密进行一些有氧的运动，后文会有详细的讲解。

2、主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/3;

主食是膳食中占主要地位的食物，是大米、面粉以及各类杂粮的总称。全谷物指的是稻米、小麦、玉米、大麦、燕麦、黑米、高粱等，即含有一些天然营养成分的谷物。占1/3的杂豆类，指的是红小豆、绿豆、芸豆，除了大豆以外的豆类都称为杂豆类。

3、多吃蔬菜、水果适量，种类、颜色要多样;

对于妊娠期糖尿病的孕妇，多吃蔬菜，通常指的是餐餐要有蔬菜，而且每天蔬菜的摄入量在500克左右。所谓水果适量，是在血糖控制良好的前提下，两餐之间进食1/4个苹果、1/4个梨等，后面的部分会介绍饮食控制的小技巧。所谓颜色多样，指深颜色的蔬菜要占1/2以上。

4、常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类;

畜肉类包括猪肉、羊肉、牛肉、驴肉及其肌肉和内脏，畜肉类脂肪含量较高，饱和脂肪酸较多，平均能达到15%以上，其中猪肉是最高的，羊肉次之，最少的是牛肉。加工类肉类，如火腿、烟熏、烘烤、腌制都属于加工肉类。蛋类的适量每天不要超过一个鸡蛋。

5、奶类豆类天天有，零食加餐合理选择；

对于零食，建议可以选择一些坚果类，坚果类营养丰富，但是也是要适量。

6、清淡饮食，足量饮水，限制饮酒；

所谓清淡饮食，指的是烹调时要注意少油少盐，正常情况下，每天烹调油使用量不超过30克，食用盐是不超过6克，同时要注意限制酱油、鸡精、味精、咸肉、酱菜等含盐量较高的调味品及食物的摄入。水是膳食的主要组成部分，推荐饮用白开水，也可以选择淡茶和咖啡。不推荐饮酒。

7、定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序；

餐次安排视病情而定，营养科也可以做好配餐，调整进餐顺序是养成先进食蔬菜，后进食主食的习惯。

8、注重自我管理，定期接受个体化饮食指导；

自我管理非常重要，首先要求孕妇要保持一个健康的生活方式，再者要定期的监测血糖，预防低血糖的发生。营养科是根据患者的BMI和血糖值进行个体化的饮食指导。

总量控制、营养平衡

为保证营养平衡，应做到主食粗细搭配、荤素搭配，避免高糖、高脂、高盐饮食，多饮水。进食定时定量。

(1)主食:总量约4两-6两(干粮食重量，且根据活动情况酌情增减);

(2)蔬菜:不少于1斤;

(3)蛋白质:鸡蛋1个、牛奶1袋、瘦肉2两以内;

(4)植物油:每日25克左右；

(5)盐:4-6克;

(6)烹调方法:多用蒸、拌等方式，避免煎炸等，因摄入脂肪增多，容易升高血糖，增加体重。土豆、山药、藕、芋头、蚕豆等之类的蔬菜，碳水化合物含量均较高，不应当作一般蔬菜随意吃，“无糖食品”也是以面粉为原料做成的，不能随意吃。吃的时候要计算摄入主食的量。

饮食控制小技巧

饮食营养餐盘

一个最简单的小技巧就是按照图3中的“餐盘”把饮食营养分成四大类，其中蛋白质类体积大约1/4左右，蔬果类体积大约占1/2，谷薯类占1/4左右，油脂类是尽量地少的摄入。

“手掌法则”

饮食速记口诀

记住一二三四五六七，健康饮食好身体

一个鸡蛋，一袋牛奶；

二两瘦肉，鱼肉更好；

三两豆腐，营养丰富；

四两水果，控制少吃；

五两主食，粗细搭配；

六两蔬菜，适当多吃；

七八分饱，效果最好。

二、运动管理

糖尿病孕妇建议进行一些柔韧性运动，如：瑜伽、静力拉伸、柔软体操，或者中等运动强度以下的运动，即运动时最大心率应该达到日常最大心率的50%-70%左右就可以了。自我感觉运动时感到浑身发热、微微出汗，但并不是大汗淋漓，在运动的时候跟人交谈时呼吸急促，但是可以讲话。

1、糖尿病孕妇运动须知：

（1）糖尿病孕妇应在餐后1-2小时运动，不能空腹运动，运动后要补足水分；

（2）至少每周3天或隔天一次，每次运动以30-60分钟为宜，并应达到所需的运动强度；

（3）运动强度要遵循个体化和循序渐进的原则，要注意做好运动前的准备活动和运动后的恢复整理。

2、注意事项

（1）运动要循序渐进，量力而行，如有以下情况，需要待病情稳定后逐步开始恢复运动。

（2）注意运动三部曲:热身、运动、整理；培养规律、定时定量运动的习惯；用胰岛素治疗的患者运动前将胰岛素注射在非运动部位。

运动时随身携带糖果、点心等，以防发生低血糖；运动中有任何不适(如心慌、冒虚汗、全身乏力、下肢疼痛等)都应立即停止运动，原地休息，若休息后仍不能缓解，应及时就医。

三、血糖监测

血糖波动受情绪、运动、饮食等影响，血糖检测目的是了解血糖情况、及时发现低血糖、制定合理的健康方案及治疗效果。

2、妊娠妇女的血糖监测频率

下面是2015版中华医学会糖尿病学分会所发表的指南：

（1）抽查空腹、餐前血糖，餐后1~2小时血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4~6次。

（2）血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，HbA1c尽可能控制在6.0%以下。

3、妊娠期血糖控制目标

以下为2018年出版的妇产科学中的内容：

（1）GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2小时血糖值分别<5.3mmol/L和6.7mmo/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L;妊娠期HbA1c宜<5.5%。

（2）PGDM患者妊娠期血糖控制下列目标:妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生;妊娠期餐前，夜间血糖及FPG宜控制在3.3~5.3mmol/L，餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L，HbA1c<6.0%。

4、血糖监测细节

（1）血糖仪的不同批次的血糖试纸有批间误差，为了校正批间误差，每筒血糖试纸有不同的代码，启用一筒新的试纸后，要把这个代码输入血糖仪，才能保证测试的准确，也有的品牌不是用输入式代码，而是用密码牌；

（2）测血糖前要用温水洗手，保证手自然干后再采血;如果用酒精消毒采血的手指，也要等到其完全挥发干后采血；

（3）采血时要在手指侧面采血，因为这个部位痛感较轻;

（4）不能挤血，否则挤出的组织间液会影响血糖值的准确性；

（5）血样要足够多，以覆盖满试纸的测试窗为标准。

四、低血糖的管理

对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者血糖<3.9mmmo/L就属低血糖范畴。

1、低血糖分三类：

2、出现低血糖的危险因素和常见原因

(1).胰岛素或胰岛素促分泌剂过量，给药时间不当或剂型错误;

(2).外源性的葡萄糖摄入减少或延迟;

(3).内源性的葡萄糖生成下降、葡萄糖利用增加;

(4).胰岛素敏感性增高;

(5).胰岛素清除能力降低;

3、临床表现

需要特别提出的是新生儿低血糖的表现，可以表现为大汗淋漓，皮肤湿冷、反应迟钝、淡漠，需要我们格外注意。

4、低血糖处理的流程

5、低血糖处理流程中需要牢记的“两个15”

6、新生儿低血糖及其治疗管理

（1）新生儿低血糖临床表现：大多数低血糖新生儿缺乏典型的临床症状，并且依据低血糖程度的不同，临床表现也有所不同:甚者同一低血糖水平，其临床表现差异也很大。有症状的新生儿低血糖患儿临床上可表现为肌张力减退、反应低下、多汗、苍白、喂养困难以及低体温，常伴轻到中度的意识障碍，嗜睡、震颤、烦躁。随着低血糖程度逐渐加重，患儿出现昏迷、癫痫等神经系统症状。

在临床工作中要做好观察做好监测，避免出现低血糖。

（2）新生儿血糖注意事项：糖尿病孕妇或者新生儿出生体重大于4千克，需常规测血糖，如血糖<2.6mmol/L，需给予10%葡萄糖口服液10毫升，然后半小时复测血糖，如血糖继续下降，需根据情况进一步处理。

五、胰岛素治疗

胰岛素治疗是将胰岛素通过注射工具注入皮下，以达到匀速缓慢地吸收，模拟人的胰岛素的生理分泌，从而达到血糖的良好控制。

1、胰岛素的分类

按来源：动物胰岛素、人胰岛素、还有人胰岛素类似物。

按作用时间：短效、中效、长效、超短、超长和预混。

2、注射工具

（1）胰岛素注射笔

优点：计量准确、携带方便、针头细小，注射时可减轻疼痛；

缺点：无法进行自由配比，需要分次注射。

（2）胰岛素注射器

优点：价格便宜、可以混合不同类型的胰岛素。

缺点：抽取胰岛素的时候携带和注射不方便。

（3）胰岛素泵

优点：是模拟人体胰岛素的生理分泌，减少夜间低血糖发生，操作简便的，生活的自由度大一些。

缺点：价格比较昂贵，一个胰岛素泵约三四万元左右，租用一个月大概2000多块钱，需要24小时佩戴不方便，对于使用者要求比较高。

（4）无针注射器

优点：药液分布广、扩散快，吸收比较均匀、可消除孕妇对针头的恐惧感。

缺点：价格贵。

3、胰岛素注射部位

成年患者胰岛素注射部位以腹部为主。

4、金标准：成年患者注射技术

推荐注射部位包括：

（1）腹部:耻骨联合以上~1cm，最低位肋骨以下~1cm，脐周2.5cm以外的双侧胁腹部；

（2）大腿:双侧大腿前外侧的上1/3；

（3）臀部:双侧上臀部后外侧；

（4）上臂:上臂后侧的中1/3。

注射部位轮换可通过以下方式正确实施:

（1）同一注射部位内的注射点之间的间隔约为1指；

（2）同一注射部位的注射时间间隔至少4周。

5、注射部位的轮换

通常将注射部位分四个等份，每周使用一个等份区域，并且始终按照顺时针不能更换方向，任何部位注射的时候，连续两次注射应该间隔至少一公分以上，或者说是一个成人手指宽度，这样可以避免重复的组织损伤。

6、注射深度

皮下组织是吸收最佳也不会引起疼痛，而且也不会引起低血糖。

7、皮下注射胰岛素的金标准

8、部位轮换必要性

（1）胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复在同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生而产生硬结，在该部位注射胰岛素将导致药物吸收率下降，吸收时间延长，进而导致血糖波动。

（2）注射部位不同，其胰岛素吸收速率不同。

9、规范胰岛素注射9步骤

洗手—核对—安装—混匀—排气—消毒—手法—方法—丢弃针头

短效及超短效胰岛素使用前不需要混匀，注射手法正确，避免肌肉注射引起低血糖。

10、胰岛素保存

（1）未开封的胰岛素贮存在冰箱的非冷冻层；

（2）胰岛素避免冷冻、阳光直射及反复震荡；

（3）胰岛素初次使用后，应当在室温(15~30℃)下贮存不超过30天或按照生产厂家的建议贮存，且不超过有效期。预混胰岛素和一些新型胰岛素的贮存规定请遵循生产厂家建议；

（4）如果室温超过30℃，正在使用的胰岛素应当贮存在冰箱中。注射前，应当使其回暖。比如可在手掌之间滚动使其回暖。

11、胰岛素与进食时间

（1）超短效(诺和锐):注射后10-15分钟进食；

（2）短效(诺和灵R、优泌林R);注射后30分钟进食；

（3）预混胰岛素(诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30):注射后30分钟进食；

（4）长效胰岛素类似物(来得时):不受进食影响，可任何时间注射(每天同一时间)。

总结

糖尿病管理的“五驾马车”，基础是饮食，临床中饮食宣教是重中之重，但规范饮食之后仍不能达到有效降糖目的，就需要进入到胰岛素的治疗，其中运动、血糖监测等辅助措施都是很关键的。健康教育和孕妇的糖尿病的自我管理也是对于糖尿病孕妇血糖管理中一个非常重要的步骤。临床工作中，护理人员要掌握各种不同作用时长的胰岛素，以及不同的注射工具的区分。

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