“大有镜界”-山东大学第二医院妇科内镜巡回沙龙（第四期）

一、子宫内膜异位症对生育功能的影响

1、子宫内膜异位症

指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现并生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。发病机制比较复杂。

子宫内膜异位症在不孕症患者中的发病率高于正常人群(25%-50%vs10%-15%)。

内异症患者不孕症发生率较正常人群高(30%-50%vs7%-18%)，自然妊娠率低(2%-10%vs15%-25%)。

2、EMs对生育功能的影响

解剖因素：盆腔粘连；

输卵管粘连、扭曲、伞部活动受阻、梗阻。

非解剖因素：黄体功能不足或者黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）；

卵巢储备功能下降或者超促排卵低反应；

卵子质量下降；

腹腔液微环境改变影响精卵结合；

子宫内膜容受性下降。

3、卵巢异位囊肿导致患者卵巢储备功能减少

子官内膜异位囊肿的形成引起局灶性炎症，使周围正常皮质结构改变、皮质特异性基质丢失和纤维化，始基卵泡加强募集和闭锁，导致卵泡形成失调，抗缪勒管激素（AMH）减少，生长卵泡下降，最终产生了"burn-out”效应，原始卵泡池被消耗，内膜异位囊肿周围的卵巢组织的卵泡总数下降，卵巢储备功能减少。

巧囊损伤卵巢功能的机制：引起炎症反应和随之而来的纤维化，损伤卵巢皮质结构，以及维持卵泡的皮质特异间质。

巧囊周围的卵巢组织存在氧化应激反应，后者是引起卵泡丢失的原因，体外研究表明：氧化应激诱导卵子凋亡和早卵泡的坏死。

二、子宫内膜异位症手术原则、指征与手术时机

1、EMs不孕手术注意问题

手术治疗原则：微创、尽量切除病灶、保留生育能力、盆腔冲洗、辅助治疗。

2、术前评估与交流

系统地对卵巢功能进行评估，卵巢功能差者(AFC<5个，AMH<0.5-1ng/ml，或基础FSH>10U/L)，应首先考虑进行体外受精(IVF)治疗，积攒胚胎，保存生育力。

卵巢功能好者，也应在术前告知术后卵巢功能受损甚至丧失的风险。

评估病情的严重程度，充分地与患者或家属沟通，告知复发、卵巢功能受损等风险，并获得理解和知情同意。

评估手术的风险，手术损伤及快速病理恶性的可能。

3、EMs手术的指征与手术时机

（1）A级证据，术后自然妊娠率高：AFS/ASRMI/II；卵巢型子宫内膜异位症（内异症囊肿剥除优于穿刺引流或者囊肿壁电凝）。

（2）出现症状的复发性卵巢囊肿（疼痛症状严重或可疑卵巢子宫内膜异位囊肿恶变；囊肿逐渐增大，无法穿刺、穿刺无效、IVF-ET治疗反复失败者）：腹腔镜探查、手术，病理检查确诊，手术本身不能明显改善术后妊娠率。

（3）C级证据，手术缓解症状，可能不会增加术后妊娠率，且创伤大、并发症多：DIE，患者疼痛症状严重影响日常生活及性生活，IVF-ET失败的二线治疗方法。

三、子宫内膜异位症的腹腔镜手术注意事项：以卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)手术为例

1、EMs卵巢型子宫内膜异位症(OvarianEndometriosis，OEM)：

根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：

I型：囊肿直径多小于2cm，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。

II型：又分为ABC三种：

IIA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。

IIB：内异症种植灶已累及巧克力囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。

IIC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

2、子宫内膜异位症（OEM）手术的相关问题

（1）手术方式是穿刺抽吸、开窗还是囊肿剥除术?

囊肿穿刺术：于囊肿最突出点进行穿刺，吸出囊内液体。将囊内和盆腔内冲洗干净，硬化囊壁。

囊肿开窗术：于囊肿最突出点作一切口，吸出囊内容物，反复冲洗干净。电凝or激光破坏囊壁。

优点：手术操作简单，对不孕患者更好地保护卵巢功能。

缺点：

A.不易完全破坏囊肿壁，电凝烧灼的深度亦难以控制。

B.复发率高，手术标本少，可能遗漏早期恶性肿瘤的诊断。

(囊肿抽吸6个月复发率80%-100%；硬化法复发率63%)

C.在改善生育力和减轻疼痛方面均不如囊肿剥除术。

囊肿剥除术：

优点：可以完全剥除囊壁，减少复发机会，能进行病理检测不会遗漏恶性肿瘤的诊断。

缺点：不可避免地丢失正常卵巢组织，损伤卵巢功能。

——循证医学的证据显示，囊肿剥除术是目前治疗OEM的首选手术模式，其手术后症状缓解率和妊娠率更高，复发率更低。

（2）巧克力囊液是否要先抽吸、冲洗?

囊液中存在非常多的介质，对盆腹腔可能产生不良影响(游离Fe，ROS，蛋白裂解酶，炎性因子，其浓度高于外周血或者其他良性肿瘤的几十倍甚至上百倍，内异症细胞浸润于有害的环境引起基因表达的异常甚至是基因突变。)

囊液的子官内膜异位细胞可能种植在腹膜。囊肿穿刺抽吸冲洗可通过囊壁反复扩张与缩小，促使囊壁与周围卵巢组织的分离。

未查到囊液无外溢与囊肿破裂直接进行头对头比较的文献。

建议先抽出囊液，反复冲洗，再剥除。以减少腹膜种植，减少术后粘连的发生。

（3）剥囊肿时是否需要水分离?

准确找到囊壁与卵巢组织之间的界面是剥除术成功的关键。

水分离有利于保护卵巢组织，易于发现正常卵巢组织与巧克力囊壁的边界，尽可能减少层次不当造成的误分离，减轻对卵巢储备功能的损伤。

（4）剥除切口的选择，冷剪刀切开还是电切开?

囊肿与侧腹壁有粘连，分离时多破裂，切口选破口的边缘。

囊肿无粘连，囊壁厚薄不同的，在交界处切开，易找到层次。

囊壁较厚，应远离卵巢门切开，减少对卵巢门的损伤。多发囊肿者，尽量一个切口，远离卵巢门，切口尽可能用剪刀切口，尽量不要剪破。激光也可以，尽量不用单极电切，切忌用单极电凝。

（4）切口边缘及较薄的囊壁是否要剪去?

除恶务尽，减少复发与保留卵巢功能是矛盾的，切口边缘及较薄的皮质常残存囊壁，特别是IIC型的，壁易残留。

文献报道：对较薄的皮质仍不应剪除，再次手术时，初次手术时卵巢外形如何，已恢复正常解剖。

（5）创面止血及电器械的使用？

RCT研究：干预手段：双极电凝、超声刀VS缝合。

结论：电凝、超声刀对卵巢功能产生显著不良影响。

创面活动性出血——水冲洗下点凝；创面渗血——缝合或局部止血药。

（6）是否需要缝合及缝合技巧？

缝合的目的是为了止血，成形；是否缝合取决于巧囊的大小、数目、创面的大小、是否规则及出血。

囊肿小于IIA型的巧囊，创面无明显出血者，可以不缝合；缝合建议在囊内缝合，缝线在卵巢表面容易引起粘连；可用000的可吸收线，或000的倒刺线。

（7）粘连分离及防粘连？

第一穿刺孔非常重要——距疤痕2-5cm之外，气腹针&Tracar?必要时开放进入；大网膜、肠管与腹壁的粘连——大网膜与腹壁的粘连，可以用超声刀或电钩分离，看到透亮时切断；肠管与腹壁的粘连，建议用剪刀锐性分离，出血或破损时缝合。脏器表面充血水肿，或渗出较多时，先用温盐水冲洗。

疏松粘连分离：边分离，边用能量器械切除粘连带(而非切断，减少再粘连)。

致密粘连分离：钝性分出界限，顺间隙方向滑动分离，用吸引器或无创钳。

预防粘连：切除病灶、充分止血、大量生理盐水冲洗、防粘连膜、抗炎、活动。

四、总结

腹腔镜手术是治疗卵巢内异症囊肿的首选治疗方法。卵巢内异症囊肿本身可导致卵巢功能和生育力下降；手术时机的选择、良好的手术技术有助于保护卵巢功能。要对患者生育力进行全程保护；慢性疾病终身管理很重要，要尽量避免反复手术。

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