“大有镜界”-山东大学第二医院妇科内镜巡回沙龙（第三期）

一、定义与发病机制

1、定义

宫腔粘连是由于各种因素导致的子宫内膜基底层损伤，子宫肌壁间的相互粘附，导致宫颈、宫腔部分或者全部粘连闭锁。宫腔粘连又称为Asherman综合征，最早由德国医生于1894年首次进行描述。

近年来，随着宫腔内操作越来越应用广泛以及流产人数的增加，该疾病有逐年增加的趋势；这严重影响了育龄期女性的生育功能，成为不孕不育宫腔内主要因素之一，所以不孕不育成为宫腔粘连诊治的主要目的；另外，对于中、重度宫腔粘连，术后大约50%的患者会再度发生粘连。

2、发病原因

妊娠类因素（占90%）：人工流产、不全流产、产后出血、稽留流产、剖宫产、胎盘残留、妊娠滋养细胞疾病。

非妊娠类因素：创伤类手术（TCRE、TCRM、TCRP、TCRA、TCRS等）、子宫动脉栓塞或子宫血管阻断、炎症性疾病（子宫内膜结核、子宫内膜炎）、基因倾向。

3、危害

术后一旦形成粘连或瘢痕，将严重影响女性的生理健康、生育功能；

不孕（43%）：内膜损伤和感染会破坏子宫内膜组织结构和功能完整，宫壁组织瘢痕粘连会导致输卵管口的阻塞、宫腔闭锁；

习惯性流产（40%）；

月经异常（68%）：月经减少、闭经、痛经；

早产（23%）；

胎盘异常（13%）：前置胎盘等。

4、发病机制

确切机制尚不清楚，目前主要有纤维细胞增生活跃学说及神经发射学说。宫腔粘连、瘢痕形成的根本原因：过度的炎症反应。

子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间相互粘附，其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期三个短暂重叠的时期；由于子宫内膜的修复多为不完全再生，其功能受损，最终形成瘢痕。单侧的损伤常导致瘢痕形成，而前后壁均损伤时会出现宫腔粘连，修复的关键期在术后5-7天。

二、诊断与治疗

1、诊断

宫腔镜检查为首选（A级推荐）：可以观察宫腔形态，子宫内膜的分布与输卵管的状态进行全面评估。

超声（B级推荐）：与操作者技能有关。

子宫输卵管造影（B级推荐）：假阳性率较高，约39%，无法检测子宫内膜纤维化以及观察宫腔粘连的程度。

宫腔声学造影（B级推荐）：3D宫腔声学造影特异性87%，敏感度70%，可用于临床评估宫腔粘连，子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查在不具备宫腔镜检查条件时可选择。

磁共振（C级）：准确度低，性价比低，缺乏临床研究支持，不推荐。

2、分类：

目前尚无统一的分类标准，目前应用较多的是1988年FAS评分标准和2015年的中国评分法。

FAS评分标准较为简单，从粘连范围、粘连程度、月经模式三个方面进行评分，分为轻、中、重三度，具体如下：

2015年的中国评分法较为详细，应用也更多，项目包括：粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史，分为轻、中、重三度，具体如下：

3、TCRA手术前注意事项

重视手术前US评估与IUA诊断分级评分应用，明确粘连范围，性质与残留内膜分布。

与患者充分沟通：包括手术效果、手术风险、术后综合管理等。

4、治疗

治疗原则：分离粘连、切除瘢痕、恢复解剖、预防再粘连。

治疗目的：恢复正常宫颈和宫腔形态，预防粘连再次形成，有效保护残留子宫内膜，促进子宫内膜的生成，恢复正常的生殖能力和生理功能。

5、手术指征

无症状，无生育要求，不需要手术；

月经过少，但无生育要求，不需要手术；

不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔镜粘连分离手术为首选治疗；

有的患者宫腔粘连主要位于子宫下段，痛经严重时也应行手术治疗。

6、治疗方法

宫腔镜下粘连分解：机械分离法与能量器械分离法，宫腔镜下运用冷刀粘连带剪开在周边肌性型粘连、瘢痕严重的情况下可能受到制约，宫腔镜下单极、双极、等离子、激光等应用更为广泛。宫腔镜下也可以选择冷刀与热刀联合应用，比如中央型粘连用冷刀，周围型粘连用电极切开，尤其是瘢痕组织的完整切除用电极更为方便。

7、术中监护及注意事项

手术过程中应重视并发症的发生，特别是TURP综合征及子宫穿孔，TCRA及时进行监护处理，仍有5%的子宫穿孔率。

术中监护的方式，有以下几种：超声简单、无创、方便、花费少，但要注意看前后左右的子宫厚度；腹腔镜有创、花费高，但直观，盆腔内异常及术中出现子宫穿孔可以及时处理；降低灌流液过量吸收，灌流液负数欠量大于等于2000毫升时应终止手术，同时监测电解质和尿量，而且手术超过半小时应静推速尿20mg，术中可做血气分析，及时发现电解质紊乱并及时处理，出现TURP综合征时要按急救流程及处理原则展开救治。

8、术后管理

预防宫腔再次粘连：

宫腔内放置防粘连材料如宫内节育器，但宫内节育器在预防宫腔再粘连形成中的价值观点尚不一致。

生物防粘连材料，如透明质酸钠及羟甲基壳聚糖等，一方面，通过抑制炎性细胞的激活和聚集，减少创面渗出，达到局部止血作用，另一方面，能够抑制成纤维细胞生成，减少胶原纤维的增生，减少瘢痕形成。2017版《AAGL/ESGE宫腔粘连实践指南》也指出：半固体物理屏障交联透明质酸钠凝胶是适用于预防宫腔粘连的，能够在子宫内膜创面上停留更长的时间。宫安康作为一种交联透明质酸钠凝胶，具有生物相容性好、保湿效果佳，促进内膜生长、调控炎性反应、可完全降解，无需取出、患者舒适度高、可塑，全方位隔离宫腔创面、术者操作便捷、持续停留覆盖5-7天关键期等优点。

宫内放置防粘连材料是羊膜，羊膜基底膜能够调控细胞的分化、形态、运动及功能，分泌多种生物活性因子，促进细胞的生长并改善微环境，抑制炎症反应，抗基质纤维化，减少瘢痕形成，且具有含有干细胞样细胞并且免疫原性低等生物学特征。

宫腔支撑球囊，即尿管或宫型球囊，据患者宫腔大小调节球囊大小及压力。

促进子宫内膜修复：

激素的应用：雌激素应用的目的是最大可能地促进子宫内膜修复，尽量使受损部位子宫内膜新生爬行，防止再次粘连，《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》推荐雌激素用量2-4mg/d戊酸雌二醇或等效雌激素。用药方案包括两种，对于粘连比较轻，有正常月经周期的患者可行雌孕激素序贯治疗，对于粘连严重的患者可单用雌激素治疗，治疗时限一般2-3个月。

此外干细胞移植、细胞因子、富血小板血浆、其他扩张血管药物及中药等也可促进子宫内膜再生修复。

临床上的运用多是几种方式的联合，如防粘连药物+球囊+人工周期激素治疗、防粘连药物+IUD+人工周期激素治疗、防粘连药物+生物膜+人工周期激素治疗、人工周期激素治疗+反复宫腔检查等。需根据患者的情况选择合适的方案。

指导受孕：

宫腔粘连预后的评估：TCRA术后对子宫内膜修复情况与宫腔形态的二次评估是指导受孕与进行辅助治疗的重要依据，各国专家推荐术后应进行宫腔镜2到3个月行二次探查术。核磁、超声、子宫声学造影也可以起到辅助作用，但不作为首选。

术后的随访报道较多的是每月一次随访至三个月，其后每半年一次至一年，重点关注患者怀孕情况。

三、TCRA注意事项——关注质量控制

1、专家推荐中重度宫腔粘连，应在三级以上医院手术，并且由经验丰富的医师手术，强调初次手术的重要性，从尽量减少重复手术，重视手术操作的重要性。

2、重视手术前宫腔镜检查与IUA诊断分级评分的应用，明确粘连的范围、性质与残留内膜分布。

3、制定合理的手术方案，和患者充分沟通。

4、制定术后管理措施。

四、TCRA术后与生育的衔接

需要关注怀孕的时机、子宫内膜的厚度、是自然还是辅助生育三个问题。

宫腔粘连术后与生育衔接专家共识指出：子宫内膜的厚度是子宫内膜容受性的主要因素。IVF过程中，子宫内膜厚度>9mm，临床妊娠率明显增加，轻度IUAs推荐试孕或人工受精（推荐等级C）；中重度IUAs内膜厚度≥7mm时，IVFET（推荐等级C）；内膜厚度6mm，IVF妊娠率可达67.7%；增殖晚期达到7mm是实施辅助生殖技术的基本条件(证据等级1)；中重度粘连术后，尽管手术可使宫腔形态正常，但是子宫内膜很难达到7mm。

五、总结

宫腔粘连的病理基础是子宫内膜基底层的缺损。不孕、反复流产、粘连导致的痛经是手术指征，TCRA是治疗宫腔粘连的首选方法，术中应最大限度地保护残留内膜及切除粘连瘢痕组织。术后的管理包括激素促进子宫内膜再生、宫腔内隔离装置的使用均在一定程度上降低复发风险，各国均推荐术后2个月宫腔镜二探。针对这类患者生育困难的问题，可以和生殖科共同协作，积极促进生育。

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