“大有镜界”-山东大学第二医院妇科内镜巡回沙龙（第三期）

摘要：本文介绍了一例反复流产失败的患者的诊治经过。

关键词：人工流产，宫腔粘连，胚物残留

患者基本情况

现病史：

患者刘女士，39岁，此次因“人工流产术后11天，发现宫腔占位2天”入院。11天前因“停经51天阴道流血1天”就诊当地医院，彩超提示早孕，行人工流产术，自诉可见绒毛组织，术后反复少量阴道流血，伴恶心、呕吐，9天后复查彩超提示宫腔占位考虑残留，行二次清宫术，失败。2天后就诊我院。

患者既往史、个人史、月经史及家族史无特殊。

婚育史：

25岁结婚，G5P1L1A4，顺产，有4次不良胚胎发育史，配偶及孩子体健。

体格检查：

生命体征平稳，一般情况良好，心肺腹查体无特殊。

妇科检查：

外阴已婚经产式，阴道通畅，少量血迹，宫颈肥大，血染，宫体后位，增大如孕60天大小，质软，无压痛，双附件区无异常。

辅助检查：

阴道超声提示宫腔内探及2.8*2.4cm的不均质回声，与左侧壁分界不清，相应周围肌层血流丰富。（图1）

血HCG18387mIU/ml。

MRI提示宫腔偏左侧宫角可见一大小约2.8*2.0cm的类圆形信号影。（图2）

入院初步诊断：

胚物残留，人工流产术后。

治疗：

患者反复人工流产失败，宫腔残留，且HCG水平较高，手术指征明确，与患者及家属沟通签字同意后行宫腔镜探查术。

排除手术禁忌后在全麻下行宫腔镜手术。

术中见：

宫腔形态狭长，双侧输卵管开口可见，左侧壁内聚，可见肌性粘连带附着于左侧壁，未见明显残留组织，将左侧粘连带打开后见直径约3cm绒毛组织及灰黄色组织膨出。行宫腔镜下宫腔粘连松解加胚物残留清除术。术后患者恢复良好。

术后病理：

蜕膜及胎盘绒毛组织，结合临床符合宫腔残留。

专家点评

1、宫腔粘连(intrauterineadhesions，IUA)是妇科常见，对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。目前，IUA在我国的发病率居高不下，并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。文献报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25％~30％，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。目前，针对重度IUA尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法。

胚物残留（retainedproductsofconception，RPOC）是指流产或分娩后部分妊娠组织仍残留于宫腔内，RPOC可继发于药物流产、手术流产、自然流产、经阴道或剖宫产分娩后。本例患者既往多次流产史，是发生宫腔粘连的主要原因，本次流产失败，则是宫腔粘连合并胚物残留引起的，病例较为典型。

2、IUA的诊断方法：主要有宫腔镜检查、子宫输卵管造影、经阴道超声和宫腔声学造影及MRI等检查方法，其中首选宫腔镜检查，它能在直视下观察宫腔形态特征，了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分，为预后评估提供参考依据。而胚物残留患者的治疗主要有清宫术、彩超检测下清宫及宫腔镜手术三种，其中清宫术及彩超监测下清宫发生再次残留的几率均较高，且如果合并宫腔粘连的病人，基本均无法清除干净，故宫腔镜手术是对于胚物残留病人首选治疗方法。本病人行宫腔镜手术，既明确了宫腔粘连的存在，行粘连松解，然后可以顺利的找到残留胚胎的位置，给予完整清除，治疗方案的选择是非常正确的。遗憾的是，本次手术未对病人的宫腔粘连诊断进行分级。有效的评分，可以量化宫腔粘连的程度，指导治疗和预后。

3、IUA分离术后预防再次粘连的措施：主要有宫内节育器（目前观点尚不一致），宫腔支撑球囊及生物胶类。术后促进子宫内膜再生修复的方法，主要雌孕激素序贯疗法及单用雌激素连续用药。本例病人术后给予Folys尿管球囊宫腔放置支撑宫腔，并给予雌孕激素序贯促进内膜修复，术后对于预防再次粘连及促进内膜修复的治疗方法得当，可以根据患者再生育的要求，评估进行二次宫腔镜探查的时间，了解病人病情，指导后续诊疗。

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