产科医声| 系列学术沙龙（山东）第二期

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。由妇产医典举办的“产科医声”系列学术沙龙活动第二期主题为“产后出血的防治策略”，妇产医典就产后出血的预防及处理措施采访了潍坊医学院附属医院张建军医生，张医生针对这些问题展开了回答，希望能对大家在临床诊治过程中有所帮助。

紧急剖宫产时产后出血的预防及救治该遵循哪些原则？

张建军医生：我们在产科临床工作中经常会遇到急症剖宫产，按照时限不同，分为即刻、紧急、急诊剖宫产。主要包括院内分娩过程中中转剖，比如VBAC(vaginalbirthaftercesarean，剖宫产后再次妊娠阴道分娩)中间的子宫破裂，子痫前期胎盘早剥、胎心异常等情况，也包括院外急诊由绿色通道入院的产前前置胎盘大出血情况。因为急危重，更要注意手术开刀前的母胎监测，做到快速反应、动态评估，三级预警，人员到位，有效沟通、安全转运，避免不良事件发生。

1、产前全面评估患者

针对产后出血的情况，在急症剖宫产术前，尤其已经有产前出血的情况，更要快速全面评估，包括患者一般情况，包括心率血压血氧，血红蛋白含量、出血量、宫缩、凝血功能情况等等，充分做到关口前移。

2、手术中积极对症处理

在手术过程中，要根据不同的状况采取各种有效措施给予积极对症处理，比如宫缩剂的使用，宫腔填纱、宫腔球囊，B-Lynch等各种缝合、血管结扎等操作，复杂情况下做到MDT协作，危重情况下还需要行政干预进行保驾护航。

手术中要不断动态评估，做到处理及时决断，争取在单位时间内进行有效止血。急症手术因胎头位置低胎盘因素等各种原因，更容易发生子宫裂伤及周围脏器的损伤，精细的手术操作可减少术中出血，手术要有有经验的高年资医师为主，做到抢救紧张有序，及时修补止血。在术中要密切监测生命体征，血气分析、评估出血量，及时进行输血救治。

3、产后密切观察患者状况

产后密切监护患者生命体征、阴道出血量及尿量变化，观察子宫收缩情况，注意宫底高度，腹腔引流下注意引流情况。预防宫缩乏力性产后出血及继发性凝血功能障碍DIC、感染等情况。避免产后出血造成的孕产妇医疗安全不良事件发生。

产道损伤引发的产后出血的处理措施有哪些？

张建军医生：产道损伤主要是分娩所导致的软产道的损伤，它是产科常见的并发症之一，也是产后出血的重要原因之一。在2021年医疗安全质量控制的十大目标之一里面，就有降低阴道分娩的并发症的发生率。

1、导致裂伤的高危因素包括：

（1）高危人群：多发生在初产妇，尤其是高龄初产妇，外阴的条件不是很好，弹性差。

（2）妊娠合并症：如妊娠高血压、妊娠糖尿病，会造成这种血管的脆性增加。

（3）分娩异常：也有一些医源性的因素造成了这种产道的这种损伤。比如说侧切指征和时机掌握的不好。

（4）助产手术操作不当，外阴缝合的时候，伤口的缝合止血不够彻底等。

2、软产道损伤的表现

（1）会阴裂伤（2）阴道裂伤（3）宫颈裂伤（4）子宫破裂。

3、软产道损伤的处理措施

（1）尽快查明损伤部位

在产时产后要及时检查软产道情况，尽快查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽快恢复原来的解剖关系，避免断裂血管回缩，缝合时并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。

（2）外阴血肿处理措施

对已局限或出血已停止的小血肿，可保守治疗，待血肿自行吸收。若外阴阴道血肿较大，保守治疗困难，局部胀痛明显，可拆除伤口缝线，清除血块，暴露出血部位，找到出血点，缝扎止血，闭合血肿腔。如果血肿腔暴露后找不到出血部位，则应用可吸收线间断缝合血肿腔后填塞止血纱布压迫止血，24-48小时后取出纱布。术后密切观察会阴情况。如血肿仍然增大、不能控制，或者深部血肿，也可考虑介入性血管栓塞。

（3）子宫破裂处理措施

子宫破裂可缝合修补裂伤，如果发生不可控制的必要时行子宫切除术。

延迟钳夹脐带对产后出血的作用有哪些？

张建军医生：目前我们在临床提倡晚断脐。

晚断脐就是宝宝出生后不是马上钳夹脐带，而是至少等待30-60秒，如果情况允许可以等脐带停止搏动时剪断脐带。有人担心如果晚断脐会不会对新生儿有危害，会不会引起血液倒流？会不会增加产后出血？实际上，新生儿出生后，脐带会继续搏动，胎盘与新生儿之间的血液循环仍旧存在。胎儿从脐静脉获得的血氧分压约32-35mmHg，当血液经过脐静脉进入胎儿体内，为宝宝提供氧气后，再通过脐动脉流出血液的血氧分压是进一步降低的。出生后，随着第一声啼哭，新生儿便建立了自己的肺循环，即学会了汲取空气中的氧气，学会了呼吸。这样血液中的氧气会越来越多，脐动脉的血氧分压就会逐渐增高，当上升到一定程度时，脐动脉就收缩自动关闭了，此时动脉搏动消失，实现了生理性的“脐带结扎”。所以即使不剪断不结扎脐带，脐血也不会一直流出。

晚断脐对新生儿来说意味着：更高的红蛋白、铁蛋白、造血干细胞水平、血氧；更充足的血容量，提供更多的氧气；更低的脐部感染率、更高的早产儿存活率。

对产妇来说意味着更低的产后出血：晚断脐时，随着脐血的流失，胎盘残余血量减少，胎盘皱缩、体积减少，胎盘与子宫壁接触面积缩小，同时胎盘变软变薄阻力降低，收缩的子宫对胎盘的压力相对性增加，这样胎盘剥离的速度也就增加了，促进了子宫收缩，降低产后出血的风险。我国的《产后出血预防与处理指南》中也建议延迟钳夹脐带。

凝血功能障碍引发产后出血要采取哪些处理措施？

张建军医生：凝血功能障碍可以是产后出血的原因，也可能是由严重产后出血导致继发障碍，无论属于哪种情况，都需要积极使用止血药物和血制品，纠正凝血功能障碍。

一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子：

（1）血小板：血小板低于(20—50)*109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。

⑵新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量为10—15ml/kg。

（3）冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为1—1.5U/10kg。⑷纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L,1次可输入纤维蛋白原2—4g。

大量输血方案：

产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统—的产科大量输血方案（massivetransfusionprotocol.MTP)，按照国内外常用的推荐方案，红细胞的悬液、血浆、血小板三者的这个比例，按照1：1：1的输血的方案进行大量的输血。

在临床上碰到这种大量的产后出血，甚至是严重产后出血的时候，大量输血的方案对病人的生命来说还是非常积极的这样的支持。但同时我们也要尽量地关注她的凝血功能，按监测她的电解质的问题，监测她的血常规，按照她这些血液的指标，血气分析的这样一些指标，进行临床输血支持这样的治疗。

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