产科医声| 系列学术沙龙（山东）第二期

晚期产后出血的病因及临床表现包括哪些？

王勇医生：晚期产后出血的病因类别较多，因此临床表现和发病时间也是不一样的，在晚期产后出血中，各种病因可能是共同存在或相互作用。比较常见的病因包括以下几类：

1、妊娠产物的残留

妊娠产物的残留可能是胎盘、胎膜或是蜕膜等。一般如果是妊娠物的残留，发病时间大约是在产后一到两周左右，主要表现为血性恶露持续时间比较长，反复不规则的阴道流血，或者产妇阴道流血突然增多。

2、子宫复旧不良

主要是指胎盘附着部位子宫复旧不良。表现为产后两到三周，产妇阴道流血突然增多，这个时候去摸患者肚子，会发现子宫偏大质地比较柔软。

3、感染

感染是晚期产后出血比较常见的原因，因感染部位不同临床表现也不同。如子宫内膜炎或子宫肌炎，可能会有恶露的异味，同时子宫伴压痛，且出现腹痛。如果是盆腹腔的感染，或是盆腔血栓栓塞性静脉炎，主要表现多为腹痛，或是腹部反跳痛，感染的全身表现为发热。

4、剖宫产的切口愈合不良

目前剖宫产率比较高，剖宫产切口愈合不良也是导致的晚期产后出血的原因之一。一般是在剖宫产术后三到四周发生，临床表现为阴道突然出现较大量的新鲜的流血，产妇可能痛感不明显。

5、血肿

血肿可以表现为外阴血肿、阴道血肿或盆腹腔血肿。外阴阴道的血肿通常表现为外阴肿胀，有触痛的包块。如果是盆腹腔或者腹膜后的血肿，会有内出血或者失血性休克的表现，查体时触及血肿会发现包块的轮廓。

6、子宫血管畸形

目前，子宫血管畸形导致晚期产后出血也开始增多。剖宫产和阴道手术助产，或严重的感染导致组织结构的破坏，可能会形成子宫动静脉瘘，或者子宫动脉的假性动脉瘤。这类子宫血管畸形异常导致的晚期产后出血，临床特点主要表现为无痛性的、间歇的、不规则的阴道流血，也可能表现为突然发生的比较大量的阴道流血。子宫血管畸形还有一个特点，可能是因为流血，一定压力后血管内的压力下降，血会突然止住。

7、其他病因

导致晚期产后出血还有其他病因，如妊娠合并症或者并发症，像子宫肿瘤、肌瘤，或者并发妊娠期滋养细胞的疾病，以及一些原来存在的合并症，如肝脏的疾病，或者凝血机制异常。这些也可以导致晚期产后出血。

接诊晚期产后出血患者后初步评估包括哪些？

王勇医生：一般来讲，如果接诊了一个晚期产后出血的病人，应立即对患者进行初步的评估，可从以下几个方面进行评估：

1、评估出血量和生命体征

晚期产后出血一定要认真、严格地评估患者出血量和生命体征。一般来讲，晚期产后出血多发生在院外即患者家中，所以一定要仔细的询问患者。后通过对患者的生命体征，如血压、心率、呼吸，神志情况、特殊的面貌情况来对出血量进行比较准确的评估。

2、体格检查

在对患者进行出血量及生命体征评估后，还应进行相应的体格检查，因为是晚期产后出血，要查清楚出血的来源。

患者经历了分娩后，不管是剖宫产还是阴道分娩，子宫通常是首要的出血源头。首先要去触摸子宫的轮廓，查看子宫的轮廓大小，是否有压痛。

对于阴道分娩的患者，还要着重去看患者产道的裂伤的情况，是否有血肿的存在。如果患者有血肿，要检查血肿的范围、大小、触痛情况。

如果是剖宫产的患者，还有可能会发生剖宫产切口愈合不良。这时候主要触摸子宫，查看子宫下段是否有压痛，是否有反跳痛。如果患者是感染引起的产后出血，需着重进行腹部检查，因为盆腔腹腔的感染占大多数，因此要查看患者是否有腹部的压痛及反跳痛，是否触及到异常包块，存在血肿的问题。在对患者做腹部叩诊时，需观察是否有移动性浊音，是否存在内出血，血肿破后可能会存在内出血的问题。

3、实验室检查和影像学检查

在评估了患者的血量、生命体征，进行了体格检查后，此时对患者的情况有了初步的印象。接下来需要进行一些实验室检查和影像学检查，如血常规、凝血常规、肝肾功能，检查感染指标，如C反应蛋白或者是降钙素原的测定。影像学最初步应用最多的是B超检查，即进行子宫或者做盆腹腔的超声。有必要的情况下，如怀疑子宫切口的愈合不良，这个时候可以进一步行CT或者MRI检查。MRI较B超提供的信息更多，能够实时的发现子宫切口愈合不良，是有脓肿还是已经存在液化。

晚期产后出血可采取哪些治疗措施？

王勇医生：晚期产后出血的处理取决于发生的病因和严重程度，还要考虑到处理的方案、处理的方式，及患者未来是否有生育需求。常见的治疗措施大致有以下几类：

1、晚期产后出血一般治疗措施

妊娠产物的存留及感染往往和其他的病因共同存在。故基本上共性的治疗就是促宫缩后来止血，因为有出血一定要积极的止血，不论感染作为一个始发因素，还是因为有大量流血，存在伤口有可能诱发感染，因此要进行抗感染的治疗。患者有出血情况，可能会有贫血或其他表现，要进行对症支持的治疗。

对于晚期产后出血的患者，首先要给予促宫缩止血，后进行抗感染和对症支持治疗，这是针对晚期产后出血患者的一般治疗措施。之后需根据不同的病因，采取不同的治疗方法。

如患者有妊娠物的残留，可能要根据超声的情况来制定治疗方案，残留病灶比较小，血流信号也不丰富，这种情况可采取保守治疗，促宫缩，使用缩宫素、益母草注射液，或是应用前列腺素制剂或采取其他的一些抗感染措施，如果能够控制出血，则无需刮宫。

如果超声显示残留灶较大，或血流较丰富，这种情况可能需要在超声引导下进行刮宫。但清宫或者刮宫时一定要注意，如果患者出血比较多，但存在感染或感染比较严重的情况，此时做全面刮宫可能会导致感染扩散。这时可能需要及时用卵圆钳将大块残留的组织取出后，积极地给予促宫缩止血及抗感染治疗，感染控制后，如果残留物还存在，可考虑进行全面刮宫。

2、子宫切口愈合不良导致晚期产后出血的治疗

如果是子宫切口愈合不良，一般来讲，如果出血较少，病人没有比较明显的感染，通常以保守治疗或期待治疗为主。当出血止住后可观察切口愈合情况，如果出血比较多，或存在感染比较严重的情况，可能需要开腹。开腹后根据切口的情况，如果切口还算新鲜，可以将感染或愈合不良的部分切除后再重新缝合。如果感染比较重，子宫比较糟碎，没有再缝合的可能，可能要做子宫的切除。

3、血肿的治疗

如果患者出现了血肿，需先进行观察，通常外阴或阴道血肿有比较明显的症状，血肿比较大，并在观察过程中呈不断扩大的趋势。这时需及时把血肿切开，清出血肿里的血块并找到出血点给予结扎止血。如果在血肿清理后找不到明显的出血点，可能存在渗血的情况，可以给予大8字的缝合，缝合后做纱布的填塞压迫。

如果是盆腔或腹腔的血肿，血肿比较大，患者有一些失血性休克的表现，可能需要开腹。这个时候也能需要进行血管内的介入治疗，找到出血的血管并进行栓塞，然后继续观察血肿的消退情况，并对可能出现的感染进行预防。

4、子宫血管畸形导致晚期产后出血的治疗

如果是子宫血管的畸形导致的晚期产后出血，临床进行超声检查时会可发现子宫里边有包块且血流丰富，血流呈五彩湖泊样，这种情况是要高度怀疑可能有子宫动静脉瘘的形成。给患者行超声如果出现子宫动脉的假性动脉瘤的情况，此时是严禁刮宫的，因为刮宫会导致出血加剧，要根据不同情况来制定治疗方案。如出血量不多，子宫动脉的假性动脉瘤较小，或子宫动静脉瘘的部位稍深位于子宫肌层中，离子宫内膜较远，这种情况可以期待治疗，对患者进行促宫缩、止血以及预防感染或者抗感染治疗后，可观察患者的出血情况。如果动静脉瘘靠近子宫内膜，出血比较多，或者动脉瘤比较大，患者子宫壁比较薄的情况下，也需要选择血管内介入来进行治疗。

其他原因导致的晚期产后出血，如子宫肌瘤或妊娠期滋养细胞疾病，或患者原有合并症，如肝脏疾病、凝血机制障碍导致的晚期产后出血，这些情况都要针对相应的病因进行治疗。

产后出血可导致的严重并发症有哪些？

王勇医生：产后出血在全球孕产妇死亡的比例还是比较高的，产后出血引发的死亡占全球孕产妇死亡比例大约是百分之二十三点几，2020年我国的孕产妇死亡大约是十万分之16.9，其中产后出血是主要的原因。

产后出血除了导致孕产妇死亡，还可能产生以下严重的不良后果：

1、贫血；

2、急性肝、肾功能衰竭：出血会导致肝脏或肾血流量减少出现缺血损伤，从而引发急性肝功能或肾功能的衰竭；

3、席汉氏综合征：产后出血还可能导致垂体因缺血坏死，从而引发席汉氏综合征；

4、输血相关的并发症：产后出血需要进行输血治疗，可能会导致输血相关的感染，如急性肺损伤，循环的超负荷等。

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